Jessica De Bord, DDS, MSD, MA (bioetyka)

Na oddziałach istnieje mnóstwo możliwości „wyrażenia zgody” na pacjenta. Celem tej sekcji jest przedstawienie narzędzi wymaganych do osiągnięcia „podstawowego minimum”, a także przedstawienie bardziej kompleksowego obrazu procesu świadomej zgody. Przekonasz się, że szczególne okoliczności (np. Potrzeby pacjenta lub procedura) zadecydują o tym, czy niezbędny jest podstawowy lub kompleksowy proces świadomej zgody (patrz również Świadoma zgoda na sali operacyjnej).

Co to jest świadoma zgoda?

Świadoma zgoda to proces, w ramach którego prowadzący terapię pracownik służby zdrowia ujawnia odpowiednie informacje właściwemu pacjentowi, tak aby pacjent mógł dobrowolnie zdecydować się na leczenie lub odmowę (Appelbaum, 2007) 1 Wywodzi się z prawnego i etycznego prawa pacjentki do kierowania tym, co dzieje się z jej ciałem oraz z etycznego obowiązku lekarza, aby zaangażować pacjenta w jej opiekę zdrowotną.

Jakie są elementy pełnej świadomej zgody ?

Najważniejszym celem świadomej zgody jest to, aby pacjentka miała możliwość bycia świadomym uczestnikiem swoich decyzji dotyczących opieki zdrowotnej. Ogólnie przyjmuje się, że świadoma zgoda obejmuje omówienie następujących elementów:

• Charakter decyzja / procedura
• Rozsądne alternatywy dla proponowanej interwencji
• Odpowiednie ryzyko, korzyści i niepewności związane z każdą alternatywą
• Ocena zrozumienia pacjenta
• Akceptacja interwencji przez pacjenta

Aby zgoda pacjenta była ważna, należy uznać ją za osobę uprawnioną do podjęcia decyzji, a jej zgoda musi być dobrowolne. W medycynie łatwo o sytuacje przymusu. Pacjenci często czują się bezsilni i bezbronni. Aby zachęcić do dobrowolności, lekarz może wyjaśnić pacjentce, że uczestniczy w procesie podejmowania decyzji, a nie tylko podpisuje formularz. Mając to na uwadze, proces świadomej zgody należy postrzegać jako zaproszenie pacjenta do udziału w podejmowaniu decyzji dotyczących opieki zdrowotnej. Lekarz jest również ogólnie zobowiązany do udzielenia pacjentowi zaleceń i przedstawienia swojego procesu rozumowania. Zrozumienie ze strony pacjenta jest równie ważne, jak przekazane informacje. W związku z tym dyskusja powinna być prowadzona w terminach laika, a zrozumienie pacjenta powinno być oceniane po drodze.

Podstawowa lub prosta zgoda oznacza poinformowanie pacjenta, co chciałbyś zrobić; podanie podstawowych informacji o zabiegu; oraz upewnienie się, że pacjent zgadza się lub zgadza się na interwencję. Zgoda odnosi się do chęci zaakceptowania przez pacjenta leczenia, interwencji lub opieki klinicznej. Podstawowa zgoda jest odpowiednia np. Przy pobieraniu krwi od pacjenta, który wcześniej ją oddawał. Czasami domniemana jest zgoda na zabieg (np. Pacjent zgłosił się w celu pobrania krwi), ale wyjaśnienie elementów zabiegu pozostaje konieczne. Decyzje zasługujące na tego rodzaju proces podstawowej świadomej zgody wymagają niskiego poziomu zaangażowania pacjenta, ponieważ istnieje wysoki poziom konsensusu społecznego, że oferowane leczenie jest jedyną lub najlepszą opcją i / lub istnieje niskie ryzyko związane z leczeniem Jeśli pacjent nie wyraża zgody zgodnie z paradygmatem podstawowej zgody, uzasadniona jest dyskusja na temat pełniejszej świadomej zgody.

Ile informacji uważa się za „odpowiednie”?

Skąd wiesz, kiedy dostarczyłeś wystarczających informacji na temat proponowanej interwencji? Większość literatury i przepisów w tej dziedzinie sugeruje jedno z trzech podejść:

• Rozsądny standard lekarza: co powiedziałby typowy lekarz o tej interwencji? Standard ten pozwala lekarzowi określić, jakie informacje należy ujawnić. Jednak ten standard jest często niewystarczający, ponieważ większość badań pokazuje, że typowy lekarz mówi pacjentowi bardzo mało. Ten standard jest również ogólnie uważany za niezgodny z celami świadomej zgody, ponieważ koncentruje się na lekarzu, a nie na tym, co pacjent powinien wiedzieć.
• Rozsądny standard dla pacjenta: co przeciętny pacjent powinien wiedzieć by być świadomym uczestnikiem decyzji? Ten standard koncentruje się na rozważeniu, co typowy pacjent musiałby wiedzieć, aby zrozumieć podejmowaną decyzję.
• Standard subiektywny: co ten konkretny pacjent powinien wiedzieć i rozumieć, aby podjąć świadomą decyzję? Ten standard jest najtrudniejszy do zastosowania w praktyce, ponieważ wymaga dostosowania informacji do każdego pacjenta.

W większości stanów istnieją przepisy lub sprawy prawne określające wymagany standard świadomej zgody. W stanie Waszyngton stosujemy „standard rozsądnego pacjenta”.„Najlepszym podejściem do pytania, ile informacji wystarczy, jest takie, które spełnia zarówno obowiązek zawodowy zapewnienia najlepszej opieki, jak i szanuje pacjenta jako osobę, z prawem do zabierania głosu w decyzjach dotyczących opieki zdrowotnej (zob. Także Prawda- Telling and Law and Medicine.)

Jakie rodzaje interwencji wymagają świadomej zgody?

Wszystkie zabiegi medyczne wymagają pewnego rodzaju zgody pacjenta, po omówieniu procedury z lekarzem świadczeniodawca opieki zdrowotnej.Pacjenci wypełniają ogólny formularz zgody, kiedy są przyjmowani lub leczeni w placówce opieki zdrowotnej.Większość placówek opieki zdrowotnej, w tym UWMC, Harborview i VAMC, również ma politykę, która określa, które interwencje zdrowotne wymagają podpisanego formularza zgody. Na przykład operacja chirurgiczna, znieczulenie i inne procedury inwazyjne są zwykle zaliczane do tej kategorii. Te podpisane formularze są zwieńczeniem dialogu wymaganego do wspierania świadomego udziału pacjenta w podejmowaniu decyzji klinicznych.

W przypadku szerokiego zakresu decyzji wyraźna pisemna zgoda nie jest wymagana ani potrzebna, ale zawsze potrzebna jest merytoryczna dyskusja. Na przykład mężczyzna rozważający wykonanie badań przesiewowych na obecność antygenu specyficznego dla prostaty w kierunku raka prostaty powinien znać istotne argumenty przemawiające za i przeciw temu testowi przesiewowemu, omówione w zwykłych terminach. (Zobacz także Etyka badań.)

Czy kiedykolwiek akceptowalne jest brak pełnej świadomej zgody?

Wyjątki od w pełni świadomej zgody to:

• Jeśli pacjent nie ma zdolności decyzyjnych, na przykład osoba z demencją, w takim przypadku należy znaleźć pełnomocnika lub zastępczego decydenta. (Zobacz zastępcze podejmowanie decyzji / brak legalnej rodziny).
• Brak zdolności do podejmowania decyzji i brak czasu na znalezienie odpowiedniego pełnomocnika bez szkody dla pacjenta, na przykład nagły wypadek zagrażający życiu, gdy pacjent nie jest przytomny.
• gdy pacjent zrezygnował ze zgody.
• gdy kompetentny pacjent wyznacza zaufaną ukochaną osobę do podejmowania decyzji dotyczących leczenia za niego. W niektórych kulturach członkowie rodziny podejmują decyzje dotyczące leczenia w imieniu swoich bliskich. Pod warunkiem, że pacjent wyrazi zgodę na takie rozwiązanie i ma pewność, że odpowie na wszelkie pytania dotyczące jego opieki medycznej, lekarz może poprosić o zgodę członka rodziny zamiast pacjenta.

Kiedy czy właściwe jest kwestionowanie zdolności pacjenta do uczestniczenia w podejmowaniu decyzji?

W większości przypadków jest jasne, czy pacjenci mają zdolność do podejmowania własnych decyzji. Czasami nie jest to takie jasne. Podczas choroby pacjenci odczuwają niezwykły stres i mogą odczuwać niepokój, strach i depresję. Stres związany z chorobą niekoniecznie powinien wykluczać możliwość samodzielnego leczenia. Należy jednak przedsięwziąć środki ostrożności, aby upewnić się, że pacjent jest zdolny do podejmowania właściwych decyzji. Istnieje kilka różnych standardów zdolności podejmowania decyzji. Ogólnie rzecz biorąc, należy ocenić zdolność pacjenta do:

• zrozumienia jego sytuacji,
• zrozumienia zagrożeń związanych z podjętą decyzją oraz
• Przekaż decyzję na podstawie tego zrozumienia.

Gdy jest to niejasne, pomocna może być konsultacja psychiatryczna. Oczywiście tylko dlatego, że pacjent odmawia leczenia, nie oznacza samo w sobie, że pacjent jest niekompetentny. Kompetentni pacjenci mają prawo odmówić leczenia, nawet tych, które mogą uratować życie. Odmowa leczenia może jednak być wskazówką, że należy przerwać, aby dalej omówić przekonania pacjenta i jego zrozumienie decyzji , a także własne.

A co z pacjentem, którego zdolność podejmowania decyzji zmienia się z dnia na dzień?

Zdolność pacjenta do podejmowania decyzji jest zmienna, ponieważ stosowane przez niego leki lub podstawowe procesy chorobowe odpływ i przypływ. Powinieneś zrobić wszystko, co w Twojej mocy, aby przyłapać pacjentkę w stanie przytomności – nawet jeśli to konieczne i bezpieczne przyjmowanie leków, aby włączyć ją w proces podejmowania decyzji. Pacjenci majaczący mają coraz większe i zanikające zdolności rozumienia informacji. Jeśli jednak dokładna ocena zostanie przeprowadzona i udokumentowana przy każdym kontakcie, a pacjent w okresach przytomności konsekwentnie i wytrwale podejmie tę samą decyzję w czasie, może to stanowić wystarczającą zdolność decyzyjną dla danego pytania.

Co powinno nastąpić, jeśli pacjent nie może wyrazić świadomej zgody?

Jeśli pacjent jest niezdolny / niekompetentny do podejmowania decyzji dotyczących opieki zdrowotnej, zastępczy decydent musi mówić za nią. Istnieje określona hierarchia odpowiednich decydentów określona przez prawo stanowe (zobacz także stronę tematyczną DNR). Jeżeli nie ma odpowiedniego zastępczego decydenta, od lekarzy oczekuje się działania w najlepszym interesie pacjenta do czasu znalezienia lub wyznaczenia zastępcy.W rzadkich przypadkach, gdy nie można zidentyfikować zastępcy, może być konieczne wyznaczenie kuratora procesowego przez sąd. Porozmawiaj z pomocą społeczną i zarządzaniem ryzykiem, jeśli masz problem ze znalezieniem prawnego zastępcy pacjenta.

W jaki sposób świadoma zgoda ma zastosowanie do dzieci?

Dzieci nie mają zdolności decyzyjnej wyrażenia świadomej zgody. Ponieważ zgoda z definicji jest udzielana na interwencję dla siebie, rodzice nie mogą wyrazić świadomej zgody w imieniu swoich dzieci. Zamiast tego mogą udzielić świadomej zgody na leczenie. W przypadku starszych dzieci i nastolatków zawsze należy zwrócić się o zgodę, oprócz zezwolenia na zastępstwo prawne. Młodzież i dojrzali nieletni są prawnie i etycznie upoważnieni do wyrażania świadomej zgody, jeśli są emancypowani, aw wielu stanach, w tym w Waszyngtonie, mogą wyrażać zgodę w sprawach dotyczących zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego, zdrowia psychicznego i nadużywania substancji. Zapoznaj się z ustawodawstwem stanowym dotyczącym dojrzałych nieletnich i przepisami dotyczącymi zgody.

Podstawowym obowiązkiem lekarza jest dobro dziecka. Dlatego też, jeżeli decyzja rodziców naraża dziecko na krzywdę, wówczas może być wskazane podjęcie dalszych działań. Gdy istnieją różnice zdań między rodzicami a lekarzami, których nie można rozwiązać, można skorzystać z konsultacji etycznej, a drogi prawne można zastosować, gdy zawiodły wszystkie inne środki. Dzieci powinny być włączane w proces podejmowania decyzji na odpowiednim dla rozwoju poziomie i należy zabiegać o zgodę, gdy jest to możliwe. (Zobacz Podejmowanie decyzji przez rodziców).

Czy istnieje coś takiego jak domniemana / dorozumiana zgoda?

Zgoda pacjenta powinna być tylko „domniemana”, a nie uzyskana w nagłych przypadkach sytuacje, gdy pacjent jest nieprzytomny lub niekompetentny i nie jest dostępny zastępczy decydent, a interwencje w nagłych wypadkach zapobiegną śmierci lub kalectwu. Ogólnie obecność pacjenta na oddziale szpitalnym, OIT lub w przychodni nie oznacza dorozumianej zgody na całe leczenie i procedur. Życzenia i wartości pacjenta mogą znacznie różnić się od wartości lekarza. O ile zasada szacunku dla osoby zobowiązuje do dołożenia wszelkich starań, aby włączyć pacjenta w decyzje dotyczące opieki zdrowotnej, które mają wpływ na jej życie i organizm, zasada dobroczynność może wymagać, abyś działał w imieniu pacjenta, gdy zagrożone jest jej życie.