41-letni żołnierz rekrutujący przybył do kliniki, skarżąc się na utratę wzroku. Budząc się tego ranka, zauważył lekki ból głowy i niewyraźne widzenie w lewym oku. Kilka minut później nie miał widzenia peryferyjnego. W ciągu godziny od zażycia ibuprofenu 400 mg ból głowy ustąpił, a wzrok poprawił się. Pacjent czuł się na tyle dobrze, aby iść do pracy, ale kilka godzin później zauważył trudności z widzeniem bocznym po prawej stronie. Nie zgłosił nudności ani wymiotów. W przeszłości nie było bólu głowy ani problemów ze wzrokiem. Historia chirurgiczna mężczyzny obejmowała wycięcie tarczycy i wycięcie migdałków. Pacjent przyjmował obecnie lewotyroksynę (Synthroid); był uczulony na penicylinę.

Badanie

Pacjent miał 5 stóp 10 wzrostu i ważył 214 funtów. Objawy życiowe obejmowały temperaturę 97,7 ° F, tętno 82 uderzenia na minutę i ciśnienie krwi 118/83 mm Hg. Jego ostrość wzroku na mapie oka Snellena wynosiła 20/40 po prawej stronie i 20/25 po lewej stronie. Uczniowie byli jednakowo okrągłe i jednakowo reagowali na światło. Spojówki były czyste. Fundoskopia wykazała wyraźne brzegi krążka i brak nieprawidłowości w naczyniach krwionośnych. Widzenie centralne w obu oczach i widzenie peryferyjne po lewej stronie były nienaruszone. Jednak widzenie peryferyjne po prawej stronie było zmniejszone w polu bocznym, górnym i dolnym. Błony bębenkowe pacjenta wyglądały normalnie. Nerwy czaszkowe były całkowicie nienaruszone. Głębokie odruchy ścięgien były jednakowe obustronnie w kończynach górnych i dolnych. Wynik testu Romberga był negatywny.

Diagnoza

Moje pierwsze wrażenie było takie, że guz przysadki powoduje hemianopie skroniowe. Omówiłem ten przypadek z moim współpracującym lekarzem, który zalecił konsultację z okulistą na wezwanie. Mimo, że zdecydowałem, że pacjent musi udać się na pogotowie ratunkowe w celu dalszej diagnostyki, zadzwoniłem do okulisty. Zgodził się z moim wrażeniem i zalecił wyjazd na SOR w celu wykonania MRI, angiografii rezonansu magnetycznego (MRA), pełnej morfologii krwi, szybkości sedymentacji erytrocytów i białka C-reaktywnego. Omówiłem plan z pacjentką i zgłosiłem SOR.

Nieoczekiwane wyniki

Lekarz SOR nie stwierdził żadnych innych ubytków neurologicznych. Jednak MRI ujawniło: (1) ostre zawały przyśrodkowego i tylnego lewego płata potylicznego, z niewielkimi zawałami w głębokim lewym płacie ciemieniowym i przyśrodkowym lewym płacie skroniowym; (2) bardziej podostry do przewlekłego zawał w przednim przyśrodkowym prawym płacie potylicznym; i (3) przewlekły, niewielki zawał w prawym móżdżku. MRA wykazał nieprawidłowy ogniskowy ubytek w dystalnej tylnej tętnicy mózgowej.

Chory został przyjęty i rozpoczął terapię przeciwzakrzepową. Podczas hospitalizacji przeszedł szeroko zakrojoną diagnostykę. USG tętnic szyjnych było prawidłowe. Echokardiogram wykazał niską frakcję wyrzutową 45% -50% z dodatnim przeciekiem z prawej do lewej strony podczas wydechu. Ostatecznie doprowadziło to do echokardiogramu przezprzełykowego, który wykazał dysfunkcję skurczową lewej komory z prawidłową lub łagodną czynnością skurczową lewej komory z prawidłowymi zastawkami i drożnym otworem owalnym (obserwowanym u 25% populacji).

Przed wypisaniem pacjent nie miały deficytów czuciowo-ruchowych. Jego egzamin poznawczy nie był niczym niezwykłym. W momencie wypisu jedyną nieprawidłową obserwacją było ubytki w polu widzenia zlokalizowane głównie w prawym górnym kwadrancie. Pacjent został wypisany ze szpitala na warfarynę (Coumadin), którą zalecono kontynuować do końca życia. Nie zalecono żadnej operacji w przypadku jego drożnego otworu owalnego.

Obserwacja

Kilka miesięcy później sprawdziłem powrót pacjenta do zdrowia. Jego wzrok wrócił do normy. Miał jednak operację otworu owalnego, który był źródłem zakrzepów krwi. Odstawiono warfarynę, a pacjent przyjmuje teraz aspirynę tylko raz dziennie.

Wrażenia kliniczne mogą czasami mylić. Zawsze uważałem, że u pacjentów z udarem zatorowym, szczególnie w obu półkulach, pojawią się inne objawy kliniczne. Ale ten pacjent nie miał żadnych problemów z mową, osłabienia obwodowego ani nieprawidłowych wyników poznawczych.

Pani. Myers jest pielęgniarką rodzinną zajmującą się pilną opieką w Blanchard Valley Health System w Findlay w stanie Ohio.

Od wydania doradcy klinicznego 1 marca 2009 roku.