Trevor Langford szczegółowo przygląda się uszkodzeniu więzadła pobocznego łokciowego (UCL). Oprócz omawiania typowych mechanizmów urazu, omawia również badania, ocenę i opcje leczenia dla klinicystów poszukujących głębszego zrozumienia tego urazu.

Urazy łokcia przyśrodkowego są częste w sportach rzucania znad głowy, takich jak miotacze baseballu i rzuty oszczepem (1). Więzadło poboczne łokciowe (UCL) jest głównym stabilizatorem stawu łokciowego przyśrodkowego i jeśli wystąpi uraz, może stać się urazem zagrażającym karierze zawodowej w sporcie rzucanym. Leczenie może być zachowawcze, ale w niektórych sytuacjach wskazana jest operacja rekonstrukcyjna.

Informacje podstawowe

Pacjenci, u których występuje uraz UCL to zazwyczaj nastolatki lub młodzi dorośli – najprawdopodobniej z powodu czynności, w których uczestniczą w tym przedziale wiekowym i napotykane siły predysponujące do tej struktury. Naukowcy z University of Florida w USA zbadali wiek i ciężkość urazów u 136 młodych sportowców w wieku od 11 do 22 lat (1). Spośród tych pacjentów 101 to miotacze baseballu, 12 grało w softball, ośmiu w futbol amerykański, pięciu rzucających oszczepem, a pozostali grali we frisbee, siatkówkę, gimnastykę i mieszane sztuki walki. Średni wiek w momencie urazu wynosił 16,7 lat. Autorzy stwierdzili, że im młodszy pacjent, tym większe prawdopodobieństwo, że będzie leczony zachowawczo z powodu niższego stopnia urazu (na podstawie danych przedstawionych w tabeli 1).

Tabela 1: Uszkodzenie UCL i wiek

Wiek w latach, wskazujący urazów niższego poziomu u młodszych sportowców, z cięższymi urazami w starszych grupach wiekowych. Dane zaczerpnięte od Zaremskiego i współpracowników (1).

Częstotliwość urazów UCL staje się coraz bardziej widoczna w praktyce klinicznej. W ciągu 16 lat od 2000 do 1616 przedstawiono 136 pacjentów. Spośród nich pięć urazów stwierdzono w latach 2000-2003, dziewięć w latach 2004-2007, 50 w latach 2008-2012 i 72 w latach 2013-2016 (1). Autorzy zasugerowali, że zwiększona częstotliwość urazów może być związana z tym, że klinicyści mają zwiększoną świadomość urazów związanych z UCL, a mniejsze skręcenia są dokładniej diagnozowane jako nadwyrężenie UCL. Jednak możliwe jest również, że ze względu na techniki siłowe i kondycyjne sportowcy rzucają teraz dalej, co skutkuje zwiększonymi siłami koślawymi.

Ponieważ szczepy niższego stopnia są zwykle doświadczane w znacznie młodszym wieku, można sobie wyobrazić aby zasugerować, że gdy sportowcy dorastają, mogą doświadczać poważniejszych obciążeń UCL. Zaremski i współpracownicy stwierdzili, że starsi, bardziej dojrzali sportowcy mogą generować większą siłę podczas fazy przyspieszania, do 50 Nm.

Stworzyli debatę, czy to zwiększona siła jest przykładana przez starszych sportowców, czy może to zwiększona głośność rzucania w tym wieku skutkująca zwiększeniem całkowitego obciążenia. Można stwierdzić, że oba czynniki mogą być odpowiedzialne za zwiększoną ciężkość uszkodzenia UCL. Ponadto, jeśli pacjent przez długi czas był graczem baseballu, który wcześniej w życiu doznał niezdiagnozowanego urazu niższego stopnia, może to skutkować poważniejszymi obrażeniami w późniejszym dorosłym życiu.

Anatomia i biomechanika

UCL jest statycznym stabilizatorem stawu łokciowego przyśrodkowego obok torebki stawowej, podczas gdy łokieć ma stabilizatory dynamiczne, takie jak grupa mięśni zginaczy pronujących (patrz ryc. 1) (2). Wszystkie te struktury pomagają zapobiegać niestabilności koślawej łokcia. Badania zwłok wykazały, że UCL może zwiększyć swój rozmiar pod wpływem obciążenia, przy średniej grubości 6,2 mm w ramieniu rzucającym w porównaniu z 4,8 mm w ramieniu nie rzucającym (2).

Przednia wiązka jest najczęściej uszkodzona struktura, przy czym przednie włókna są głównym czynnikiem ograniczającym działanie sił koślawych w zakresie 30-90 stopni zgięcia łokcia (2). Natomiast tylna opaska pęczka przedniego stabilizuje wachlarzowatą strukturę przeciw siłom koślawym w zakresie 90-120 stopni zgięcia łokcia. Długość przedniego pęczka UCL wynosi od 4,7 cm do 5,4 cm (2). Więzadło poprzeczne nie zapewnia odporności na siły koślawe, ponieważ nie przechodzi przez staw łokciowy.Włókna przednie i tylne powstają przy nadkłykciu przyśrodkowym kości ramiennej i przyczepiają się do półksiężycowego nacięcia kości łokciowej (2).

Rycina 1: Więzadło poboczne łokciowe prawego łokcia

Podczas wykonywania rzutu znad głowy, UCL jest najbardziej obciążony – otrzymując 50% siły koślawej (2). Ekscentryczny skurcz zespołu pronatora zginaczy pomaga wchłonąć pozostałe siły. Podczas boiska baseballowego, integralność UCL jest najbardziej zagrożona pod koniec fazy napinania, kiedy przyłożone jest przyspieszenie, aby popchnąć rękę do przodu w celu uwolnienia przedmiotu (patrz rysunek 2). Pod koniec fazy napinania łokieć często znajduje się w zgięciu łokcia o 90–100 stopni, dlatego największe obciążenie znajduje się w tylnej części pęczka przedniego. Erikson (2) i współpracownicy stwierdzili, że obciążenie niszczące UCL jest prawie replikowane w każdym rzucie, co wskazuje, że może dojść do obrażeń, jeśli techniki są nieprawidłowe. Ważne jest, aby lekarz zdawał sobie sprawę z siły, z jaką działa łokieć w różnych dyscyplinach sportowych. Warto również monitorować obciążenia treningowe, ponieważ może to być również czynnik powodujący wystąpienie kontuzji.

Rysunek 2: Ilustracja sił działających na przyśrodkowy staw łokciowy u miotacza baseballowego

Badanie i ocena

Ważne jest, aby dowiedzieć się, kiedy zaczął się ból i czy wystąpił podczas przyspieszania faza (która występuje w 85% przypadków) lub w fazie następczej (jak w 25% przypadków) (2). Pacjent może uskarżać się na objawy ze strony nerwu łokciowego, ponieważ nerw łokciowy przechodzi w bliskim sąsiedztwie UCL. Pacjent z urazem UCL może mieć przykurcz zgięciowy i ból przy końcowym wyproście. Istnieją specjalne testy, które sprawdzają integralność UCL i są przedstawione na rysunku 3 (2).

Rysunek 3: Test obciążeniowy Valgusa w pozycji stojącej i leżącej

Test obciążenia koślawego można wykonać w pozycji stojącej lub leżącej – patrz rysunek 3 a) ib) – z łokciem zgiętym do 20-30 stopni zgięcia łokcia. To testuje przedni pas pęczka przedniego. Zgięcie łokcia (podobnie jak w stawie kolanowym) zmniejsza napięcie kostne samego stawu. W miejscu przyłożonego nacisku terapeuta bada palpacją wzdłuż UCL. Ból lub wiotkość wskazuje na uszkodzenie więzadła.

Test „manewru doju” obciąża tylną opaskę pęczka przedniego (patrz rysunek 4). Ramię jest ustawione w wyproście barku, z rotacją zewnętrzną, supinacją przedramienia i łokciem zgiętym do 90 stopni zgięcia łokcia. Terapeuta staje za pacjentem i pociąga za kciuk, drugą ręką stabilizując ramię. Powoduje to koślawe napięcie łokcia i obciążenie UCL, z bólem i lękiem wskazującymi na uraz.

Rysunek 4: „Manewr udoju”

Wykonaj test obciążeniowy z ruchomym koślawym ramieniem odwróconym pod kątem 75 stopni (patrz rysunek 5). Łokieć badanego jest maksymalnie zgięty, a ramię obrócone na zewnątrz podczas przyłożenia siły koślawej. Utrzymuj wartości stresu, szybko rozciągając łokieć do 30 stopni zgięcia.

Pozytywny wynik testu wywołuje ból odczuwany podczas wykonywania rzutu w zakresie 70-120 stopni zgięcia łokcia. Ten test odtwarza późną fazę napinania i przyspieszania, jak to miało miejsce podczas rzutu, i ma czułość 100% i swoistość 75%. Czułość testu można wyjaśnić jako odsetek osób, które uzyskały wynik pozytywny, wśród tych, którzy faktycznie mają ten stan. Natomiast specyficzność można zdefiniować jako wartość, do której test diagnostyczny jest specyficzny dla określonego stanu.

Rysunek 5: Test obciążeniowy z ruchomą koślawością

Klasyfikacja obrażeń

Joyner i współpracownicy opisali czteropunktowy system oceniania do klasyfikowania stanu obrażeń (3 ). Ważne jest, aby zgłaszać ból w zależności od miejsca uszkodzenia w celu potwierdzenia diagnozy UCL.

Leczenie i rehabilitacja

Zaremski ocenił całkowitą liczbę szczepów, częściowe łzy, pęknięcia i ponowne pęknięcie u 136 pacjentów z urazem UCL (patrz ryc.6).Spośród 136 pacjentów 53 było leczonych operacyjnie, a 83 leczono zachowawczo. Im większy stopień urazu, tym większe prawdopodobieństwo, że zostaną poddani operacji.

Protokół zastosowany w przypadku pacjentów nie poddawanych operacji w tym badaniu obejmował okres bez rzucania, aż do ustąpienia objawów. W tym czasie łokieć nie był obciążony koślawością. Po sześciu tygodniach wznowiono rzucanie i kontynuowano przez kolejne sześć tygodni. Po trzymiesięcznym okresie, jeśli objawy nie ustąpiły, uznano skierowanie na operację za uzasadnione. W tym badaniu nie podano jednak informacji o powodzeniu leczenia zachowawczego ani o tym, czy pacjenci musieli przejść operację w późniejszym terminie, ani czy pacjenci, którzy przeszli operację, byli w stanie powrócić do poziomu aktywności sportowej sprzed urazu.

Rysunek 6: Chirurgia a niechirurgiczne leczenie urazu UCL (1)

Inne badanie stwierdzili, że 100% pacjentów (w sumie 18) z urazem UCL było w stanie powrócić do poziomów sprzed urazu po zakończeniu nieoperacyjnego protokołu rehabilitacji (4). W tym badaniu średnia zgłoszona strata czasu gry wynosiła zaledwie 0,64 gry; badanie to jest zatem bardzo słabe, ponieważ sugeruje, że 18 pacjentów doznało bardzo niskiego stopnia skręcenia UCL.

Naukowcy z Indiana University School of Medicine zbadali liczbę pacjentów z urazem UCL, którzy byli w stanie powrócić do ich sportu (5). Trzydziestu jeden pacjentów z urazem UCL wzięło udział w badaniu i przestrzegało protokołu leczenia, który składał się z dwóch faz przez co najmniej trzy miesiące (patrz ramka). Wyniki wskazały, że 13 pacjentów było w stanie wrócić do uprawiania sportu po minimum trzech miesiącach, średnio 24,5 tygodnia od wstępnej diagnozy (od 13 do 52 tygodni). Spośród 31 pacjentów 16 doznało ostrych urazów, a siedmiu z nich było w stanie bez bólu wrócić do sportu. Ilość nieoperacyjnych badań nad uszkodzeniem UCL jest ograniczona i jest to obszar, który wymaga dalszych badań.

Ramka: Protokół dwufazowy po urazie UCL (5)

Istnieje szereg parametrów związanych z określeniem, czy pacjent jest odpowiedni do chirurgii rekonstrukcyjnej UCL. Obejmują one lokalizację odkształcenia UCL, stopień urazu i czas urazu (w sezonie lub poza nim) (1). Ponadto należy również ocenić wiek pacjenta i zdolność pacjenta do dalszego uprawiania sportów rzucania.

Podsumowanie

UCL jest często kontuzjowany u nastolatków i młodych osoby dorosłe uprawiające sporty rzucania znad głowy. Leczenie jest początkowo często zachowawcze, ale w niektórych przypadkach może wymagać interwencji chirurgicznej. Większość badań pochodzi ze środowiska baseballowego, ale znaczną część literatury można przenieść do innych sportów, takich jak oszczep, ostateczne frisbee i inne rodzaje rzucania. Jednak potrzeba więcej badań, aby ocenić niedziałające protokoły.

Kluczowe punkty

• Upewnij się, że rzuty są wykonywane z poprawną techniką, a ruch jest powtarzany z uwzględnieniem rozwój więzadła pobocznego łokciowego.
• Na podstawie aktualnych badań przeprowadzonych na pacjentach nieoperacyjnych, powinien upłynąć okres trzech miesięcy przed ponownym rozpoczęciem wykonywania rzutu.