Wazopresory do wstrząsu septycznego (from the Surviving Wytyczne dotyczące sepsy)

Zobacz więcej w Wytycznych dotyczących przetrwania sepsy *

* PulmCCM nie jest powiązany z Surviving Sepsis Guidelines Kampania na rzecz sepsy.

Wazopresory są stosowane w przypadku wstrząsu septycznego, który nie reaguje na resuscytację płynową. Norepinefryna (lewophed), epinefryna, wazopresyna, fenylefryna (neo-synefryna) i dopamina to najczęściej stosowane środki wazopresyjne we wstrząsie septycznym.

Aby uzyskać odpowiednią resuscytację płynów, wytyczne dotyczące przetrwania sepsy zalecają co najmniej 30 ml U większości pacjentów (stopień 1C) we wstrząsie septycznym należy podać / kg krystaloidów (1,5-3 litry). Niektórzy pacjenci będą potrzebować więcej płynów IV; płyn należy podawać w agresywnej infuzji tak długo, jak długo poprawia się parametry hemodynamiczne pacjenta (zalecenie bez stopni). Porcję płynu do resuscytacji we wlewie można podać jako „ekwiwalent albumin” (stopień 1C).

U pacjentów w uporczywym wstrząsie septycznym, pomimo płynnej resuscytacji, należy niezwłocznie rozpocząć podawanie wazopresorów; Leczenie wazopresyjne można rozpocząć i kontynuować jednocześnie z resuscytacją płynową, zwłaszcza u pacjentów z ciężkim niedociśnieniem. Wytyczne dotyczące przeżycia sepsy zalecają, co następuje:

• Początkowo należy rozpocząć leczenie wazopresyjne, aby uzyskać średnie ciśnienie tętnicze 65 mm Hg (stopień 1C).
• Norepinefryna (lewophed) powinna być podawany jako lek pierwszego rzutu wazopresyjnego (stopień 1B).
• Epinefryna jest uważana za środek następnego rzutu we wstrząsie septycznym po norepinefrynie w wytycznych dotyczących przeżycia sepsy. Gdy noradrenalina jest niewystarczająca do utrzymania MAP 65 mm Hg, należy dodać lub zastąpić norepinefrynę (stopień 2B) adrenalinę.
• Wazopresyna w dawce 0,03 jednostki / minutę jest odpowiednia do stosowania z norefinefryną, albo w celu poprawy perfuzji ( zwiększyć MAP) lub zmniejszyć wymaganą dawkę noradrenaliny (zalecenie bez stopniowania).
• Wazopresyna nie jest zalecana do stosowania jako pojedynczy środek wazopresyjny we wstrząsie septycznym (zalecenie bez stopni).
• Dawki wazopresyny wyższe niż 0,03 – 0,04 jednostek / min zaleca się, aby były zarezerwowane tylko dla tragicznych sytuacji wstrząsu septycznego opornych na standardowe dawki wielu leków wazopresyjnych (zalecenie bez oceny).
• Nie zaleca się stosowania dopaminy jako alternatywy dla norepinefryna we wstrząsie septycznym, z wyjątkiem wysoce wyselekcjonowanych pacjentów, takich jak pacjenci z niewłaściwie niską częstością akcji serca (bezwzględna lub względna bradykardia), u których ryzyko wystąpienia tachyarytmii jest niskie (stopień 2C). Nie zaleca się stosowania dopaminy w małych dawkach w tak zwanej strategii ochrony nerek (stopień 1A).
• Nie zaleca się stosowania fenylefryny we wstrząsie septycznym, z wyjątkiem przypadków, gdy 1) wstrząs septyczny utrzymuje się pomimo stosowanie 2 lub więcej środków inotropowych / wazopresyjnych wraz z małą dawką wazopresyny; 2) wiadomo, że rzut serca jest wysoki lub 3) uważa się, że noradrenalina już spowodowała poważne zaburzenia rytmu serca (stopień 1C).
• Cewnik tętniczy do monitorowania hemodynamicznego należy założyć tak szybko, jak to możliwe, jeśli istnieją środki są dostępne dla wszystkich pacjentów wymagających leków wazopresyjnych (zalecenie bez stopni).
• Dobutaminę należy wypróbować u pacjentów we wstrząsie septycznym, którzy mają małą pojemność minutową serca i wysokie ciśnienie napełniania podczas stosowania wazopresorów lub którzy mają trwałe objawy hipoperfuzji po osiągnięcie odpowiedniego średniego ciśnienia tętniczego i objętości wewnątrznaczyniowej (ze środkami wazopresyjnymi lub bez) (stopień 1C).
• Do każdego używanego środka (ów) wazopresora można dodać wlew dobutaminy do 20 μg / kg / min. Dobutamina jest również odpowiednim lekiem pierwszego rzutu u pacjentów z ciężką sepsą i niskim rzutem serca, z zachowanym średnim ciśnieniem tętniczym (tj. Którzy nie są we wstrząsie septycznym) (stopień 1C).
• Zalecana jest dobutamina nie powinien być używany do celowego zwiększania rzutu serca do poziomu wyższego niż normalne w celu poprawy perfuzji (stopień 1B).

Średnie ciśnienie tętnicze (MAP) ≥ 65 mm Hg nie jest bezwzględne

Cel, jakim jest osiągnięcie średniego ciśnienia tętniczego (MAP) ≥ 65 mm Hg u pacjentów otrzymujących leki wazopresyjne z powodu wstrząsu septycznego, opiera się na bardzo ograniczonych dowodach. Do pojedynczego badania cytowanego w Wytycznych dotyczących przeżycia sepsy w celu wsparcia celu MAP ≥ 65 mm Hg włączono tylko 10 pacjentów. W związku z tym wytyczne dotyczące przeżycia sepsy zalecają, aby „optymalną MAP należy zindywidualizować” podczas leczenia wstrząsu septycznego – być może wyższego niż 65 mm Hg u pacjenta z nadciśnieniem i rozpoznaną miażdżycą; być może niższe niż 65 mm Hg u młodego, zdrowego pacjenta z wyjściowym prawidłowym ciśnieniem krwi – i że inne wskaźniki perfuzji, takie jak mleczan w surowicy, wygląd skóry i temperatura, ilość oddawanego moczu i stan psychiczny, powinny uzupełniać stosowanie średniego ciśnienia tętniczego w wszyscy pacjenci.

Dlaczego noradrenalina (lewofryna) w wstrząsie septycznym zamiast innych wazopresorów?

Norepinefryna (Levophed) jest preferowana jako środek wazopresyjny pierwszego rzutu we wstrząsie septycznym w wytycznych dotyczących przeżycia sepsy (stopień 1B). Noradrenalina zwiększa średnie ciśnienie tętnicze głównie poprzez zwężenie naczyń, z niewielkim wpływem na częstość akcji serca, objętość wyrzutową i rzut serca; dopamina zwiększa MAP głównie poprzez zwiększenie rzutu serca (poprzez zwiększenie zarówno tętna, jak i objętości wyrzutowej). Te cechy sprawiają, że prawdopodobieństwo wywołania potencjalnie szkodliwych tachyarytmii przez dopaminę niż norepinefryna jest większe.

Noradrenalina i dopamina zostały porównane bezpośrednio w co najmniej 6 badaniach z randomizacją, a mniej bezpośrednio w metaanalizach. Własna (niepublikowana) zbiorcza analiza tych badań przeprowadzona przez Surviving Sepsis Campaign wykazała względne ryzyko zgonu wynoszące 0,91 (0,83-0,99) w przypadku stosowania norepinefryny w porównaniu z dopaminą jako wazopresyjną terapią wstrząsu septycznego. Metaanaliza z 2012 r. Obejmująca randomizację a badania obserwacyjne wykazały również, że dopamina zwiększa ryzyko zgonu w porównaniu z Levophedem jako lekiem pierwszego rzutu we wstrząsie septycznym.

Epinefryna jest sugerowana jako środek wazopresyjny następnej linii po norepinefrynie we wstrząsie septycznym. lub zastąpiony, jeśli noradrenalina jest niewystarczająca (stopień 2B). Epinefryna została porównana z norepinefryną w co najmniej 4 badaniach z randomizacją, bez zwiększania ryzyka zgonu. stosowanie mleczanu jako markera perfuzji podczas leczenia wstrząsu septycznego.

Fenylefryna może zmniejszać objętość wyrzutową i nie zaleca się jej stosowania z wyjątkiem terapii ratunkowej, w znanych stanach wysokiego rzutu serca lub jeśli noradrenalina spowodowała tachyarytmię (stopień 1C).

Wazopresyna (lub jej analogiczna terlipresyna) została porównana z norepinefryną jako środkiem wazopresyjnym we wstrząsie septycznym w 9 badania z randomizacją (n = 963); wazopresyna / terlipresyna niosły ze sobą (nieistotne) zwiększone ryzyko zgonu (aczkolwiek mniejsze ryzyko tachyarytmii) w porównaniu z norepinefryną.

Przewodnik po mocnych stronach zaleceń i dowody wspierające w wytycznych dotyczących przeżycia sepsy:

• 1 = silna rekomendacja;
• 2 = słaba rekomendacja lub sugestia;
• A = dobre dowody z randomizowanych badań;
• B = umiarkowane dowody siły z małych randomizowanych badań lub ulepszonych badań obserwacyjnych;
• C = słabe dowody, dobrze przeprowadzone badania obserwacyjne z kontrolnymi randomizowanymi kontrolowanymi próbami
• D = bardzo niska siła dowody, zdegradowane kontrolowane badania lub opinie ekspertów.

Zobacz wszystkie wytyczne dotyczące przeżycia sepsy