Streszczenie

Wprowadzenie

Pomostowanie tętnic wieńcowych (CABG) jest dobrze przyjętym sposobem leczenia u pacjentów z ciężką dławicą Lata 70. XX wieku.1 Złagodzenie objawów dławicowych jest nadal głównym celem CABG w celu uzyskania lepszej jakości życia, a także zwiększenia oczekiwanej długości życia (LE). Obecnie stosuje się kilka różnych technik przeszczepów, ale na początku używano tylko przewodów żylnych. Chociaż obecnie preferowane są przeszczepy tętnic, 2 przeszczepy żylne są nadal szeroko stosowane.3 Ponieważ wykazano, że miażdżyca tętnic żylnych jest bardziej agresywna niż choroba naczyń natywnych (VD), 4,5 pozostaje bardzo ważne, aby oceniać to na dłuższą metę. termin.6 Ponadto wykazano, że niektóre podgrupy pacjentów mogą mieć lepsze LE.7,8 Z tego powodu zaktualizowaliśmy wyniki 30-letnie pierwszych 1041 kolejnych pacjentów, którzy przeszli żylną CABG w latach 1971-1980. obejmuje prawie cały cykl życia po zabiegu, byliśmy w stanie obliczyć dokładną LE podgrup pacjentów i zbadać występowanie miażdżycy w przeszczepach żył.

Metody

Populacja pacjentów

Charakterystyka wyjściowa i wcześniejsze doniesienia z obserwacji do 20 lat zostały szczegółowo opisane wcześniej.9-11 Podsumowując, wszystkich 1041 kolejnych pacjentów w latach 1971-1980 z ciężkim niedokrwieniem, którzy przeszli pierwsze izolowany żylny CABG proc edure w Erasmus Medical Center Rotterdam zostały uwzględnione w badaniu. Nie zastosowano przeszczepów tętnic piersiowych wewnętrznych. Wszyscy chorzy zostali poddani katerizacji przedoperacyjnej. Podstawowe zmienne kliniczne, dane dotyczące cewnikowania przedoperacyjnego i dane okołozabiegowe zostały zebrane, jeśli były dostępne i przechowywane, najpierw na mikrokomputerze HP-85, a później na komputerze PDP z główną ramą. Pierwszy program bazodanowy został napisany w języku BASIC.

Wskazaniem do operacji było dławica piersiowa, stabilna lub niestabilna, oporna na maksymalne dostępne wówczas leczenie farmakologiczne (głównie połączenie azotanów i beta-blokerów; wapń antagoniści nie byli jeszcze dostępni) oraz wyniki cewnikowania. Uwzględniono zarówno planowe, jak i pilne zabiegi chirurgiczne. Wykluczono pacjentów, którzy wymagali dodatkowej operacji, takiej jak wymiana zastawki lub tętniakmektomia. Badanie jest zgodne z Deklaracją Helsińską.

Kontynuacja

Stan obserwacji uzyskano poprzez przegląd dokumentacji szpitalnej oraz od lekarzy ogólnych i rejestrów stanu cywilnego we wrześniu 2007 roku wszystkich pacjentów którzy żyli podczas poprzedniej obserwacji w 1997 r. Zebrano dane dotyczące zgonu i powtórnych zabiegów rewaskularyzacji wieńcowej.W razie potrzeby kontaktowano się z pacjentami telefonicznie. Obserwacja zakończyła się w 98%. Status przeżycia 18 pacjentów, którzy wyjechali za granicę, nie mógł być odzyskany i wykorzystano ostatnie dostępne dane z obserwacji.

Analiza statystyczna

Skumulowane analizy przeżycia zostały skonstruowane przy użyciu Kaplana – Metoda Meiera. W podgrupach pacjentów do porównania krzywych przeżycia zastosowano test log-rank Mantela i Haenszela. Oczekiwany czas przeżycia w populacji referencyjnej obliczono na podstawie danych dotyczących śmiertelności zależnych od wieku i płci z Holandii w 1975 r. (Www.cbs.nl) i porównano z przeżyciem pacjentów po CABG. Ponieważ średni wiek naszej badanej populacji wynosił 53 lata, a 88% stanowili mężczyźni, ryzyko zgonu zostało odpowiednio zważone. Model proporcjonalnego hazardu Coxa posłużył do identyfikacji niezależnych czynników ryzyka 30-letniej śmiertelności. Wstępnie wybranymi cechami wyjściowymi były wiek, płeć, cukrzyca, nadciśnienie, dyslipidemia, obecne palenie, rozległość VD i upośledzona frakcja wyrzutowa lewej komory (LVEF) (< 0,55). Aby zbadać, czy „wygląd” lub potrzeba ponownej interwencji zmieniły LE u dowolnego pacjenta z chorobą wieńcową w jego / jej życiu, dodaliśmy powtórną rewaskularyzację jako zależną od czasu zmienną w modelu Coxa.

Proporcjonalność zagrożeń została przetestowana graficznie na podstawie wizualnej kontroli krzywych przeżycia log-log oraz przez wykonanie formalnego testu proporcjonalności opartego na resztach Schoenfelda dla każdej zmiennej w modelu. Analizy regresji Coxa nie wykazały statystycznie istotnych interakcji z czasem. Obliczyliśmy liniowy współczynnik kurczenia się współczynników regresji z ładowaniem początkowym. Kluczowym problemem w modelowaniu regresji jest to, że współczynniki regresji są przeszacowywane w celach predykcyjnych. Obliczyliśmy liniowy współczynnik kurczenia się współczynników regresji z ładowaniem początkowym, w tym przedziały ufności. Różnica między wydajnością w próbkach bootstrap a próbką oryginalną jest oszacowaniem optymizmu w pozornej wydajności (błędna kalibracja). Różnicę tę uśrednia się, aby uzyskać stabilne oszacowanie optymizmu. Współczynniki „skurczone” obliczono mnożąc współczynniki standardowe przez współczynnik kurczenia się, który może przyjmować wartości od 0 do 1. Zdolność prognostyczna modelu, czyli zdolność do rozróżnienia między ocalałymi a zmarłymi, została oszacowana za pomocą Statystyka c. Statystyka c zapewnia ilościowe podsumowanie zdolności dyskryminacyjnej modelu predykcyjnego. Wartość 0,5 wskazuje, że model nie ma żadnej zdolności dyskryminacyjnej, a wartość 1,0 oznacza doskonałą dyskryminację. Indeks c jest uogólnioną postacią statystyki c dla danych uciętych 12, która w szczególności obejmuje informacje cenzurujące, jest rozsądna i wiarygodna.13 Kalibracja odnosi się do tego, czy model jest zgodny z zaobserwowanymi prawdopodobieństwami i został oceniony za pomocą statystyki Hosmer-Lemeshow . Te analizy statystyczne przeprowadzono za pomocą oprogramowania S-plus (MathSoft, Inc., Seattle WA, wersja 2000).

W modelu wielu zmiennych zastosowano wielokrotne imputacje dla 167 pacjentów, u których brakowało LVEF . Wiadomo, że wiele metod imputacji przewyższa pełne analizy przypadków.14 Dla wszystkich testów wartość P < 0,05 (dwustronna) uznawano za znaczącą.

Oczekiwana długość życia

LE po CABG obliczono z obszaru pod krzywą Kaplana-Meiera.15 Aby obliczyć dokładną LE, krzywe zostały wydłużone poza 30 lat, wykorzystując dane dotyczące śmiertelności w zależności od wieku i płci z populację referencyjną w Holandii, przy założeniu, że tych kilku pacjentów po CABG, którzy przeżyli 30 lat, będzie miało podobną dalszą LE, jak ich rówieśnicy dobrani pod względem wieku i płci. W podgrupach pacjentów do porównania oczekiwanej długości życia zastosowano test log-rank Mantela i Haenszela.

Wyniki

Przeżycie

Średni wiek podczas pierwszej operacji wynosił 53 lata (± 8 lat), a 88% stanowili mężczyźni (Tabela 1). Pojedyncze VD występowało u 19% pacjentów, a LVEF była upośledzona u 27%. Cukrzyca występowała u 9% chorych, dyslipidemia u 22%, nadciśnienie tętnicze u 22%, a palenie tytoniu u 53%. Mediana czasu obserwacji wynosiła 29 lat (zakres 26–36 lat). W trakcie obserwacji żyło jeszcze 196 pacjentów, z których 10 (1%) osiągnęło wiek 90 lat. Skumulowane wskaźniki przeżycia po 10, 20 i 30 latach wynosiły odpowiednio 77%, 40% i 17% (ryc. 1). Śmiertelność wyniosła 3,2% w pierwszym roku (w tym 1,2% śmiertelność okołooperacyjna), po czym spadła do 0,9% w trzecim roku. Następnie śmiertelność wzrastała do 4% rocznie aż do 15 roku. W okresie od 15 do 20 lat roczna śmiertelność spadła do 3,5%, po czym nastąpił dalszy spadek do 2,5% rocznie po 20 latach. W okresie obserwacji od 10 do 25 lat przeżycie po CABG było o 10–15% niższe niż w populacji normalnej (dobrane pod względem wieku i płci).Przeżycie powyżej 25 lat po CABG zbiegło się z przeżycie w populacji normalnej.

Ponowna interwencja

Ogółem 623 ponownych interwencji wieńcowych wykonano u 373 z 1041 pacjentów (36%). U 309 chorych powtórzono CABG, u 148 chorych angioplastykę, u 64 powtórne CABG i angioplastykę. Potrzebne były co najmniej trzy ponowne interwencje u 35 pacjentów, cztery ponowne interwencje były potrzebne u 15 pacjentów, a pięć ponownych interwencji było potrzebnych u 12 pacjentów. W ciągu pierwszych 3 lat po operacji indeksu wykonano tylko ponowne CABG, podczas gdy angioplastyka nie była jeszcze dostępna. Do 8. roku roczna częstość ponownej interwencji (skorygowana o liczbę pacjentów z grupy ryzyka) wynosiła 1,8% (ryc. 2). Od 8 do 13 lat wskaźniki ponownej interwencji wzrosły ponad dwukrotnie do 4,2% rocznie. Następnie, do 20 roku, wskaźniki ponownej interwencji spadały do 3% rocznie. Po 20 latach procedury ponownej interwencji stały się rzadkie i utrzymywały się na stałym poziomie 1%. Skumulowane wskaźniki braku zgonów i ponownej interwencji wyniosły odpowiednio 10, 20 i 30 lat, 60, 20 i 6%.

Analiza wielowymiarowa

Najważniejszymi niezależnymi predyktorami śmiertelności były trzy VD i upośledzona LVEF (HR 1,8; 95% CI 1,6–2,1) (Tabela 2). Innymi niezależnymi predyktorami były wiek podeszły (HR 1,04; 95% CI 1,03–1,05), dwa VD (HR 1,4; 95% CI 1,2–1,6) i lewa choroba główna (HR 1,6 95% CI 1,4–1,8), podczas gdy płeć nie była. Również ponowna rewaskularyzacja, wymuszona w modelu jako zależna od czasu zmienna, nie była predyktorem niższej śmiertelności. Statystyka c wyniosła 0,76, co oznacza rozsądne dopasowanie modelu. Aby przetestować stabilność modelu regresji proporcjonalnych hazardów Coxa, przeprowadziliśmy badanie typu bootstrap (500 powtórzeń) przy użyciu tych samych zmiennych testowanych w oryginalnym modelu. Istotnymi zmiennymi w modelu bootstrap były te wybrane w pierwotnej analizie.

Przeżycie w podgrupach

Wskaźniki przeżycia między mężczyznami i kobietami były podobne w czasie (Tabela 3). Wyraźną korzyść dotyczącą przeżycia zaobserwowano u pacjentów z dwoma VD w porównaniu z pacjentami z trzema VD (korzyść: 11 lat po 10 latach obserwacji i 17 lat po 20 latach). Istniała wyraźna przewaga w przeżywalności dla osób z prawidłową LVEF, gdzie prawie 50% przeżyło po 20 latach w porównaniu z tylko 20% osób z upośledzoną LVEF.

Oczekiwana długość życia

Dyskusja

Ten raport przedstawia najdłuższą i najbardziej kompletną obserwację up, obejmujący prawie cały cykl życia po operacji CABG, pierwszych pacjentów poddanych CABG. Głównym odkryciem jest to, że chociaż śmiertelność po CABG jest wyższa niż w populacji normalnej w ciągu pierwszych 15 lat po operacji wskaźnika, wskaźniki przeżycia spadały wolniej w grupie CABG, a ostatecznie zbliżyły się do normalnej populacji. Innymi słowy, u około połowy pacjentów CABG zapewnia pacjentom rokowanie takie samo, jak w normalnej populacji. Jest to szczególnie przydatne w przypadku osób z prawidłową funkcją lewej komory i bez potrójnego VD.

Byliśmy w wyjątkowej sytuacji, aby dokładnie obliczyć LE prawie bez robienia założeń. Ogólna LE po żylnym CABG wynosiła 18 lat. Zaobserwowaliśmy, że pacjenci z prawidłową czynnością lewej komory mieli lepszy przyrost LE o 5,4 lat (19,3 vs. 13,9 lat) w porównaniu z pacjentami z upośledzoną funkcją lewej komory. Duży wpływ na rokowanie miał również zasięg VD. Pacjenci z potrójnym VD mieli o 3,3 roku krótszą LE (15,5 w porównaniu z 18,8 roku) niż pacjenci z dwoma VD. Być może nie spodziewano się, ale pozostawiona główna choroba nie miała wpływu na przeżycie. Obserwacje te wskazują, że oszacowania LE i analizy efektywności kosztowej randomizowanych badań klinicznych należy interpretować z ostrożnością, o ile brakuje prawdziwych danych długoterminowych. Dlatego prawdziwe długoterminowe badania kontrolne randomizowanych badań powinny być przeprowadzane częściej.

Hipoteza głosiła, że powtórna rewaskularyzacja mogła zmienić LE. Interwencję powtarzaną wpisaliśmy jako zmienną zależną od czasu w modelu wielu zmiennych i okazało się, że jest ona daleka od istotności. Tak więc powtórna interwencja zapewnia złagodzenie objawów, ale nie byliśmy w stanie udowodnić, że wpłynęło to na LE w sposób pozytywny lub negatywny. Chociaż nie są znane żadne badania z randomizacją, duże rejestry wykazały, że przeszczepy tętnic znacząco poprawiają przeżycie, zwłaszcza jeśli IMA zbudowano do LAD w czasie interwencji.2,3

Obecnie przeszczepy żył są nadal szeroko stosowany w połączeniu z przeszczepami tętnic. Przeszczepy żyły odpiszczelowej, przewody stosowane wyłącznie w naszym badaniu, były ochronne w ciągu pierwszych 7 lat. W późniejszym okresie śmiertelność, jak również powtórne interwencje znacznie wzrosły z powodu stopniowej utraty drożności. We wcześniejszym badaniu stwierdziliśmy, że 80% powtórnych rewaskularyzacji było spowodowanych niepowodzeniem nowego pomostowania żylnego.16 Ponadto progresja choroby wieńcowej w naczyniach natywnych, zwłaszcza dystalnych od przeszczepów żył, może dodatkowo zwiększać śmiertelność i chorobowość. 6

Ograniczenia

Nasze badanie ma wyraźne ograniczenia, ponieważ zmieniło się leczenie choroby wieńcowej, a także profile ryzyka w dzisiejszych populacjach są różne. Chociaż nasza populacja badana była kolejnymi seriami pacjentów, była to bardzo wybiórcza. Średni wiek był o 10 lat młodszy niż obecnie, a pacjenci powyżej 70 lat nie byli operowani. Ponadto listy oczekujących były bardzo długie i co ważniejsze, obecnie rutynowo wykonuje się aspirynę, beta-blokery, leczenie lipidów i zmiany stylu życia, co nie miało miejsca w tamtym czasie. Co więcej, medyczne metody leczenia niedokrwienia, takie jak antagoniści wapnia, nie były wówczas dostępne.

Zmieniono techniki operacyjne. Przeszczepy tętnic piersiowych wewnętrznych są stosowane tak często, jak to możliwe, a ten kanał pozostaje dłużej drożny niż przeszczepy żył, a następnie rzadziej powtarzane interwencje wieńcowe. Ponadto, w przeciwieństwie do obecnego stanu wiedzy, tylko kilka czynników ryzyka miało wpływ na przeżycie w latach siedemdziesiątych i tylko one zostały zebrane. Ponadto, od czasu wprowadzenia stentów, zwłaszcza stentów uwalniających leki, PCI zastąpiło CABG w wielu wskazaniach i tylko pacjenci ze złożonym VD w tętnicach wieńcowych pozostają kandydatami do CABG.

Wniosek

Te 30 -letnie badanie kontrolne obejmuje prawie pełny cykl życia po operacji CABG. Ogólna mediana LE wyniosła 17,6 lat. Ponieważ większość pacjentów (94%) wymagała powtórnej interwencji, doszliśmy do wniosku, że klasyczna technika pomostowania żył jest użyteczną, ale paliatywną metodą leczenia postępującej choroby.

Konflikt interesów: nie zadeklarowano.