Kręgozmyk to poślizg jednego kręgu w stosunku do sąsiedniego kręgu. Uważa się, że poślizg obserwowany w zwyrodnieniowym kręgosłupie jest przesunięciem do przodu kręgu górnego, wynikającym z konfiguracji lędźwiowo-krzyżowej oraz ogonowo-brzusznego wektora grawitacji i sił mięśniowych.1,2 Stwierdzono jednak, że występuje również przemieszczenie do tyłu, oraz została nazwana retrolistezą w celu odróżnienia jej od przedniego kręgozmyku lub przedniego kręgozmyku.3-5

Retrolisteza występuje w stanach zwyrodnieniowych, 6,7 po urazie8,9 i obok poziomów zespolonych.10, 11 Chociaż liczne badania dotyczyły anterolisthesis2,12-15 od czasu jej pierwotnego opisu przez belgijskiego położnika Herbinaux w 1782 r., 16 niewiele wiadomo na jej temat epidemiologia, etiologia i znaczenie kliniczne.

Morfologia kręgosłupa i globalna równowaga strzałkowa są ważne czynniki w zrozumieniu biomechanicznej patogenezy zaburzeń równowagi strzałkowej.17,18 stwierdzono, że częstość występowania miednicy, pochylenia miednicy, nachylenia kości krzyżowej i lordozy lędźwiowej są sig znacząco zwiększona zarówno w rozwoju kręgozmyku, jak i w zwyrodnieniowym zwyrodnieniu kręgozmyku, 19,20 co sugeruje, że morfologia rdzenia i miednicy może predysponować pacjentów do anterolistezji. Występowanie miednicy (PI) definiuje się jako kąt wyznaczony przez linię od środka rotacji biodra do punktu środkowego płytki końcowej S1 i prostopadłą do płytki końcowej S1 w jej punkcie środkowym. Nachylenie krzyżowe (SS) definiuje się jako kąt między górną płytą końcową S1 a płaszczyzną poziomą. Pochylenie miednicy (PT) definiuje się jako kąt między linią łączącą punkt środkowy górnej płytki końcowej S1 ze środkiem obrotu biodra i płaszczyzną pionową (ryc. 1).

Jeśli wysoki PI predysponuje pacjentów do anterolistzy, to powtórnej kontroli nie może towarzyszyć wysoki PI. I odwrotnie, uważa się, że retrolisteza próbuje skompensować zaburzenia równowagi strzałkowej w kręgozmyku zwyrodnieniowym.5,21 Jeśli retrolisteza występuje w wyniku zwyrodnieniowej anterolistezji, powinna mu towarzyszyć wysoka wartość PI.

Cel niniejsze badanie miało na celu zbadanie morfologii kręgosłupa miednicy i globalnej równowagi strzałkowej zwyrodnieniowej retrolistezji oraz określenie, czy retrolisteza jest wynikiem morfologii kręgosłupa miednicy, czy też kompensacyjnym mechanizmem globalnej równowagi strzałkowej.

Pacjenci i metody

Szpitalna komisja etyczna dokonała przeglądu i zatwierdziła projekt badania. Od marca 2009 r. Do czerwca 2012 r. Prospektywnie oceniano łącznie 300 kolejnych pacjentów z kręgozmykiem (anterolistezą lub retrolistezą). Kręgozmyk zdefiniowano jako poślizg do przodu lub do tyłu ≥ 3 mm na zdjęciu RTG odcinka lędźwiowego w pozycji stojącej. Pacjenci z innymi chorobami kręgosłupa wynikającymi z urazów, guzów, skoliozy > 10 °, lizą cieśni, patologią stawu biodrowego, wiek < 40 lat i mniej Wykluczono historię operacji kręgosłupa (w tym wertebroplastykę lub kyfoplastykę) (n = 31).

W sumie w badaniu wzięło udział 269 pacjentów (95 mężczyzn i 174 kobiety, średni wiek 64,3 lat (SD 10,5; 40 do 88)), u których wykonano boczne zdjęcie rentgenowskie całego kręgosłupa w pozycji stojącej, z rękami w pięściach na obojczyku z całkowicie wyprostowanymi kolanami i biodrami22. Wszystkie zdjęcia rentgenowskie wykonano na kliszy pionowej 35,4 × 83,7 cm system radiograficzny (kaseta Fuji IP Longview; Fuji Photo Film Co., Tokio, Japonia).

Parametry miednicy, w tym PI, SS i PT mierzono zgodnie z opisem Legaye i wsp. 23. Parametry kręgosłupa, w tym lordozę lędźwiową i kifozę piersiową, mierzono w sposób opisany przez Berthonnaud i in.24 Kręgosłup uznano za trzy odrębne obszary anatomiczne (szyjny, piersiowy i lędźwiowy) i określono punkt neutralny, czyli punkt, w którym dwie różne krzywizny zmieniają kierunek. Lordozę lędźwiową określano metodą Cobba25 i mierzono między płytką krzyżową a górną płytką końcową najbardziej nachylonego kręgu w połączeniu piersiowo-lędźwiowym, odpowiadającym punktowi neutralnemu, w którym kręgosłup przechodzi od lordozy do kifozy. Kifozę piersiową mierzono pomiędzy punktem neutralnym połączenia piersiowo-lędźwiowego i szyjno-piersiowego. Konfiguracja lordozy lędźwiowej została podzielona na cztery typy zgodnie z opisem Roussouly i Pinheiro-Franco26 (Tabela I).

Globalna równowaga strzałkowa została oszacowana poprzez pomiar C7 / stosunek odległości krzyżowo-udowej (SFD) i kąt kolanowo-krzyżowy, zgodnie z opisem Roussouly i Pinheiro-Franco.26 Krótko mówiąc, SFD definiuje się jako poziomą odległość między środkiem obrotu biodra a pionową linią przechodzącą przez tylny narożnik . Zmierzono poziomą odległość między tylnym rogiem kości krzyżowej a pionem C7. Obliczono stosunek między tym pomiarem a SFD (stosunek C7 / SFD). Stosunek C7 / SFD był równy 0, gdy pion C7 znajdował się dokładnie w tylnym rogu kości krzyżowej i równy 1, gdy linia pionu C7 znajdowała się dokładnie na osi biodra. Stosunek był ujemny, gdy linia pionu C7 znajdowała się za kością krzyżową i więcej niż 1, gdy linia pionu C7 znajdowała się przed osią biodra. Kąt kolanowo-krzyżowy zdefiniowano jako kąt między płytką krzyżową a linią biegnącą od środka C7 do środka płytki krzyżowej.

Nie uzyskano dalszych informacji na temat kręgów przejściowych. Za najniższy kręg, który nie został zrośnięty z kością krzyżową, uznano L5. Wszystkie pomiary radiologiczne zostały wykonane przez jednego chirurga kręgosłupa (JUP) przy użyciu systemu archiwizacji obrazu i systemu komunikacji (PiViewerSTAR; INFINITT, Seul, Korea), który był wyposażony w zintegrowane cyfrowe urządzenie pomiarowe.

Analiza statystyczna

Statystyki opisowe są podsumowywane jako częstości i wartości procentowe dla zmiennych kategorialnych oraz jako średnie i odchylenia standardowe (SD) dla zmiennych ciągłych. Każda zmienna ciągła między każdą badaną grupą została porównana przy użyciu jednokierunkowej analizy wariancji (ANOVA) z analizą post-hoc Tukey’a. Każda zmienna kategorialna pomiędzy każdą badaną grupą została porównana przy użyciu dokładnego testu Fishera z poprawką Bonferroniego. Analizy statystyczne przeprowadzono za pomocą oprogramowania SPSS v16.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois). Wartość p < 0,05 uznano za istotną statystycznie.

Wyniki

Charakterystyka grupy badane przedstawiono w tabeli II. Nie było statystycznie istotnych różnic między grupami pod względem rozkładu płci lub średniego stopnia poślizgu w obu kierunkach, ale grupa R była znacznie młodsza niż grupy A i R + A (obie p < 0,001) (Tabela II). U 106 pacjentów w grupie R najczęściej występującym poziomem był L3 / 4 (62 z 140 wypadnięć, 44%), a następnie L2 / 3 (50 wypadnięć, 36%). Wśród 130 pacjentów w grupie A najczęściej występującym poziomem był L4 / 5 (79 ze 133 wypadnięć, 59%), a następnie L5 / S1 (39 wypadków, 29%).W grupie R + A najczęstszą kombinacją poziomów była retrolisteza na poziomie L2 / 3 z anterolistezą na poziomie L4 / 5 u dziewięciu pacjentów (27%), a następnie retrolisteza i anterolisteza odpowiednio na poziomie L1 / 2 i L4 / 5 (u pięciu pacjentów, 15%).

W tabeli III podsumowano pomiary morfologii rdzenia i miednicy oraz globalnej równowagi strzałkowej badanych grup. Grupa R miała znacznie niższe średnie PI i SS niż grupa A (obie p < 0,001) i grupa R + A (obie p < 0,001), bez różnicy między grupami A i R + A (odpowiednio p = 0,231 i 0,982) (Tabela III). Wystąpiła tylko istotna różnica w pochyleniu miednicy między grupami R i A (p = 0,010). Średnia lordoza lędźwiowa w grupie R + A była istotnie wyższa niż w grupie R i A (odpowiednio p = 0,025 ip = 0,014). Średnia kifoza piersiowa w grupie A była istotnie niższa niż w grupie R (p = 0,039), ale nie różniła się istotnie od tej w grupie R + A (p = 0,191). Średnie kifozy piersiowe w grupach R i R + A nie różniły się istotnie (p = 0,995) (tabela III, ryc. 3).

Konfiguracja lordozy lędźwiowej w grupie R różniła się znacznie od tej w grupie A (p < 0,001) i R + A (p = 0,030), chociaż nie było różnicy między grupami A i R + A (p = 0,355).

Dyskusja

Chociaż w literaturze istnieją liczne doniesienia na temat kręgozmyku, niewiele uwagi poświęcono retrolistezie, ponieważ uważano ją za rzadką i nieistotną chorobę27. wykazali, że może występować częściej, niż sądzono wcześniej i przy znacznych objawach2,21,27. Ich seria obejmowała 39 pacjentów z retrolistezą jednopoziomową, 25 z retrolistezą wielopoziomową i 19 z retrolistezą połączoną z anterolistezą. Shen i wsp. (27) podali 23,2% częstość występowania retrolisthesis L5 u 125 osób z przepuklinami krążka międzykręgowego L5-S1.

W obecnym badaniu 269 kolejnych pacjentów ze zwyrodnieniowym kręgozmykiem zidentyfikowaliśmy 106 pacjentów (39,4%) z czysta retrolisteza, 130 (48,3%) z czystą anterolistezą i 33 (12,3%) z połączoną retrolistezą i anterolistezą. Liczba pacjentów z retrolistezą była podobna do liczby pacjentów z anterolisthesis, co sugeruje, że zwyrodnieniowa retrolisteza nie jest rzadkim stanem.

Istniały dwa typy zwyrodnieniowej retrolisthesis (typ R i typ R + A ): oba typy retrolisthesis stwierdzono na górnych poziomach lędźwiowych (głównie L2 lub L3) z prawie równym rozkładem płci. Średnia wielkość poślizgu wstecznego nie różniła się między dwoma typami (p = 0,597). Jednak średni wiek był znacznie wyższy u pacjentów z połączonym przesunięciem do przodu i do tyłu niż u pacjentów z czystą retrolistezą (p < 0,001). Nasze wyniki dotyczące cech demograficznych były bardzo podobne do tych z poprzedniego raportu.3

Porównaliśmy morfologię kręgosłupa i globalną równowagę strzałkową w obu typach retrolistez. Morfologia kręgosłupa i miednicy determinuje naprężenie mechaniczne w połączeniu lędźwiowo-krzyżowym28. Zgłaszano, że w przypadku zwyrodnieniowej anterolistezji obserwowano wyższe wartości PI, SS i lordozę lędźwiową. .3,4 Postawiliśmy hipotezę, że istnieje inna biomechaniczna przyczyna obu typów zwyrodnieniowej retrolistzy; jednym mechanizmem jest naturalne zjawisko przemieszczenia wstecznego. Rothman i wsp.6 stwierdzili, że zwyrodnieniowa retrolisteza jest przede wszystkim chorobą krążka międzykręgowego, podczas gdy anterolisteza jest chorobą tylnych stawów. Kiedy kręgosłup lędźwiowy jest hiperlordotyczny, siła nacisku na stawy tylne i przechylenie międzykręgowe wzrośnie, zwiększając w ten sposób siłę przesuwu do przodu.W przeciwieństwie do tego, siła nacisku na przedni krążek międzykręgowy wzrośnie wraz z hipolordozą, a następnie zmniejszy nachylenie międzykręgowe.18 Ponieważ hipolordoza jest związana z niższym SS, a następnie niższym PI, 29,30 może wystąpić przesunięcie do tyłu u pacjentów z niskim PI z tego powodu. Ten warunek może mieć znaczenie dla grupy R w niniejszym badaniu.

Innym mechanizmem przemieszczenia wstecznego jest kompensacja zaburzenia równowagi kifotycznej, która obejmuje zwyrodnieniową kręgozmyk.5,21 W zaburzeniach równowagi kifotycznej oś grawitacji przesuwa się do przodu. W celu skompensowania tego zjawiska dochodzi do zmniejszenia kifozy piersiowej, przeprostu międzykręgowego, retrolystezy, odchylenia pleców miednicy, zgięcia kolana i wyprostu stawu skokowego5. PI.21 Sugerujemy, że ten stan może mieć znaczenie dla grupy R + A w niniejszym badaniu.

PI, SS i lordoza lędźwiowa były znacznie niższe w grupie R niż w grupie R + A (odpowiednio p < 0,001, p < 0,001 i p = 0,025). Rozkład konfiguracji lordozy lędźwiowej był również istotnie różny w obu grupach (p = 0,030). Biorąc pod uwagę, że PI jest stałą morfologiczną, która różni się u poszczególnych osób, możemy stwierdzić, że w zależności od PI istnieją dwa różne stany biomechaniczne: jeden występuje spontanicznie u pacjentów z niskim PI, a drugi występuje wtórnie u pacjentów z przednią wysoki PI. Ponadto kąt kręgosłupa w grupie R był znacznie niższy niż w grupie A (p < 0,001) i grupie R + A (p < 0,001). Biorąc pod uwagę, że kąt kolanowo-krzyżowy jest również stałą morfologiczną zmienną każdego osobnika 26, możemy potwierdzić odmienną morfologię kręgosłupa między naturalną a kompensacyjną retrolistezą.

W niniejszym badaniu dostrzegamy kilka wad metodologicznych. Ponieważ oceny radiologiczne nie były śledzone podłużnie w czasie, nie ma możliwości udowodnienia naszej hipotezy. Nie oceniano informacji klinicznych, takich jak ból pleców, ból nóg, niepełnosprawność i wyniki leczenia. Nie analizowano innych badań radiologicznych, takich jak obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego lub radiogramy dynamiczne. Po prostu podzieliliśmy zwyrodnieniową retrolistezę na dwa typy w zależności od kierunku poślizgu. Ta dychotomiczna dyskryminacja może mieć korzystną wiarygodność; jednakże ważność tej dyskryminacji nie została podana wyłącznie. Co więcej, to proste rozróżnienie pomijało różne podtypy morfologii rdzenia i miednicy. Początkowo sądzono, że wartość PI anterolistezy była wysoka. Jednak analiza podtypów wykazała, że istnieją pacjenci z anterolistezą z niskim PI, co sugeruje inny mechanizm poślizgu.28 W grupie R było sześciu pacjentów (5,7%) z wysokim PI (≥ 60 °) i czterech pacjentów ( 12,1%) z niskim PI (< 45 °) w grupie R + A.

Podsumowując, nasze odkrycia sugerują, że istnieją dwa typy zwyrodnieniowych retrolisteza: jedna występuje przede wszystkim w wyniku zwyrodnienia u pacjentek z niską częstością miednicy, a druga występuje wtórnie jako mechanizm kompensacyjny u pacjentek z anterolistezą i wysoką częstością miednicy. Dodatkowe badania dotyczące znaczenia klinicznego, wyniku leczenia i analizy podgrup są uzasadnione.

Nie otrzymano ani nie otrzymano żadnych korzyści w żadnej formie od strony komercyjnej związanej bezpośrednio lub pośrednio z tematem tego artykułu.

Ten artykuł został pierwotnie zredagowany przez A. Rossa, a pierwszy test pod redakcją G. Scotta.