KLINISCHER KURS

Am 12. April 1953 war Robert Anthony Eden, der Außenminister von Großbritannien, für eine Cholezystektomie aufgrund früherer Episoden von Gelbsucht, Bauchschmerzen und Gallensteinen. Bis heute hatte er eine spektakuläre politische Karriere und ein glückliches Leben gehabt. Er wurde als Landadel geboren und überlebte die Schützengräben des Ersten Weltkriegs, in denen zwei von drei Brüdern getötet wurden, ebenso wie ein Drittel seiner Klasse in Eton.1 In der Zeit vor dem Zweiten Weltkrieg hatte er den Krieg vorangetrieben fettiger Pol der Politik2, um der jüngste Außenminister aller Zeiten zu werden. Dann trat er 1939 aus Protest gegen Chamberlains Politik der Beschwichtigung Hitlers und gegen die mangelnde Wiederbewaffnung seines Landes zur Bewältigung der wachsenden Herausforderung abrupt von seinem Amt zurück.3 All dies wurde durch unerbittliche harte Arbeit und Hingabe an sein Land erreicht. Seine Zukunft im Jahr 1953 schien gesichert, einschließlich einer wahrscheinlichen Ernennung zum Premierminister als Nachfolger von Churchill und eines sicheren Platzes in der britischen Geschichte.

An diesem Tag im Jahr 1953 sollte sich sein Glück ändern. Der offizielle Operationsbericht zur Cholezystektomie stellte fest, dass nichts mit dem Verfahren nicht stimmte, aber postoperativ entwickelte er eine externe Gallenfistel und bekam einen Ikterus mit einem Serumbilirubin von 15 mg / dl. Am 29. April wurde er erneut erforscht. Eine große subhepatische Gallensammlung wurde abgelassen und ein Instrument wurde frei über den distalen Gang in den Zwölffingerdarm geführt. Es wurde kein Stein gefunden. Der proximale Gang wurde nicht identifiziert. Ein T-Rohr wurde in den distalen Kanal eingeführt und die Operation beendet. Nach der zweiten Operation ließ das T-Rohr die Galle nicht ab. Ein Katheter wurde entlang des T-Rohr-Trakts wieder eingeführt und ließ die Galle nur einige Tage lang ab. Sein Ikterus gab nach, aber er blieb fieberhaft. Ein Katheter wurde wieder in diesen Drainagetrakt eingeführt und am 16. Mai ein Sinogramm erstellt. Dies zeigte eine wahrscheinliche Verbindung mit den Lebergängen und keinen Farbstoff im Zwölffingerdarm (Abb. 1).

ABBILDUNG 1. Fistulogramm, das eine teilweise Füllung der Lebergänge, jedoch nicht des distalen Gallengangs oder des Zwölffingerdarms nahe legt.

So kam es, dass Dr. Richard Cattell von der Lahey Clinic im Mai 1953 in London bei einem Treffen des Royal College of Surgeons sprach. Cattells Ruf als großer technischer Chirurg, insbesondere im Bereich der Gallenwege, wurde weltweit anerkannt. Sir Horace Evans, Edens Arzt, rief Dr. Cattell an, der sich mit Eden traf und ihm sagte, er brauche eine weitere Operation, um den Schaden zu reparieren. Cattell zog es vor, das Verfahren in seiner eigenen Umgebung durchzuführen, aber es bestand Druck, in London zu operieren. In der Downing Street 10 wurde ein Treffen mit Churchill vereinbart. Zu diesem Zeitpunkt plädierte Churchill aggressiv für eine Operation in London. Er gab an, dass König George VI am Küchentisch im Buckingham Palace operiert worden war. Nachdem Cattell auf die enorme Operation von Eden hingewiesen hatte und dass er sein eigenes operatives und postoperatives Umfeld benötigte, um das beste Ergebnis zu erzielen, gab Churchill nach und mit Unterstützung der Mehrheit der Ärzte und Chirurgen von Mr. Eden wurde vereinbart, dass Eden nach Boston gehen sollte für die erforderliche Operation (Cattell RB, persönliche Mitteilung) .4,5

Es gab einige, die Einwände erhoben. Eine Minderheitsmeinung erklärte: 6 „Ich glaube, ich bin einer der wenigen Menschen, die die Fakten dort kennen. Anthony Eden blies die Ligatur seines zystischen Ganges und hatte eine große Gallensammlung, die evakuiert werden musste, sein gemeinsamer Gang jedoch nicht Als er nach Amerika ging, war seine Gallenfistel ausgetrocknet, er hatte keine Gelbsucht und es ging ihm vollkommen gut.

Die dritte Operation wurde von Cattell am 10. Juni 1953 beim New England Baptist durchgeführt Hospital, Boston, MA. Ein Gummidrainage wurde aus dem subhepatischen Raum entfernt. Eine Gallen-Zwölffingerdarm-Fistel wurde abgenommen und die Zwölffingerdarm-Öffnung geschlossen. Es ist nicht ungewöhnlich, dass sich in diesen Fällen spontane Gallenwegs-Zwölffingerdarm-Fisteln bilden, die falsche Hoffnungen auf Normalität. Die Leber war leicht vergrößert, beide Lappen, mit stumpfen Rändern. Ein sehr kurzes Segment des gemeinsamen Lebergangs war vorhanden, und sowohl der rechte als auch der linke Gang wurden untersucht und nicht verstopft. Ein Teil des Septums zwischen den Kanälen wurde geklemmt und eingeschnitten um den Durchmesser von th zu erhöhen Die anschließende Anastomose. Eine End-to-Side-Hepaticojejunostomie wurde unter Verwendung eines 16-Fr-Gummi-Y-Rohrs als Stent durchgeführt. Eine Enteroenterostomie zwischen den beiden Jejunalschleifen vervollständigte den Eingriff. Die Genesung nach dieser Operation verlief ereignislos.

Es ging ihm dann gut bis 1954, als er einmal Fieber und Schüttelfrost erlebte und 1955 dreimal. Keiner war schwer oder langwierig. Im Oktober 1956 hatte er schweres Fieber bis 106 ° F, was einen Krankenhausaufenthalt über Nacht erforderte. Es gab keine weiteren Episoden bis Dezember dieses Jahres, als mehrere Fieber mild waren. Wegen anhaltender Episoden wurde er am 7. April 1957 wieder in das New England Baptist Hospital eingeliefert.Alle routinemäßigen Blutuntersuchungen und Leberfunktionsstudien waren normal, mit der Ausnahme, dass die Bromsulphaleinretention 15% betrug. Ein Barium-Cholangiogramm (das nicht verfügbar ist) zeigte eine patentierte Hepaticojejunostomie mit Barium-Reflux in den Gallenbaum und anschließender freier Drainage. Es wurde keine Y-Röhre gesehen, aber da sie nicht strahlenundurchlässig war, konnte sie immer noch vorhanden und verstopft sein und musste entfernt werden. Eine weitere Operation an seiner Gallenwege wurde am 13. April 1957 von Dr. Cattell durchgeführt. Beide Leberlappen waren normal groß. Die Gallenanastomose hatte einen Innendurchmesser von 7 mm, als sie durch einen Einschnitt im Jejunum untersucht wurde. Sein linker Lebergang nahm einen Bâkes-Dilatator Nr. 6 auf. Es gab einen deutlich stenotischen Bereich im rechten Lebergang oberhalb der Gabelung, der nur eine 2-mm-Sonde zuließ. Die Y-Röhre war nicht vorhanden. Der Gallenfluss aus diesem Kanal war nach der Dilatation stark, und es gab eine mäßige Menge an weißem Schleimhautmaterial, das mit der Galle gemischt war. Der Gang wurde mit einer „halben Punkt“ -Klemme erweitert, da er keinen Bâkes-Dilatator aufnehmen würde. Nach der Erweiterung wurde die Öffnung im Jejunum geschlossen und eine Biopsie des rechten Leberlappens entnommen. Die postoperative Erholung verlief ereignislos. Die Leberbiopsie wurde als „kein Hinweis auf Cholangitis oder Gallenstase“ gemeldet.

Nach der Operation von 1957 war er 3 Jahre lang frei von Symptomen, die auf Gallenwegsprobleme hindeuten. Ab 1960 und bis 1967 war er jedoch selten fieberhaften Anfällen ausgesetzt, nur einer mit sehr hohen Temperaturen. Von 1967 bis 1969 war er frei von Angriffen, die jedoch 1969 mit zunehmender Häufigkeit und Schwere wieder auftraten. Während dieser Zeit waren seine Leberfunktionstests, das vollständige Blutbild und Nebenuntersuchungen normal, mit Ausnahme einer oberen Magen-Darm-Reihe im Jahr 1965, die einen wahrscheinlich vergrößerten linken Leberlappen zeigte (Abb. 2), ein Barium-Cholangiogramm im Jahr 1969, das zeigten eine mögliche Obstruktion des vorderen Segments des rechten Leberlappens (Fig. 3) und eine alkalische Phosphatase-Serumanalyse, die 1969 leicht erhöht war.

ABBILDUNG 2. Barium-Magen-Darm-Serie aus dem Jahr 1965, die auf einen vergrößerten linken Leberlappen und einen kleineren rechten Lappen hinweist.

ABBILDUNG 3. Barium-Cholangiogramm von 1969 ohne Visualisierung von die rechten vorderen Segmentgänge. Nachdruck mit freundlicher Genehmigung von Surg Gynecol Obstet (jetzt J Am Coll Surg) 1972; 134: 915–920.

Das Fieber setzte sich fort und er wurde im März erneut erforscht 5, 1970 vom Autor. Die Ergebnisse bei der Operation waren ein kleiner rechter Leberlappen und ein vergrößerter linker Lappen. Der Gallenbaum wurde durch eine kleine Öffnung im Jejunum erkundet. Es gab einen normalen linken Kanal, der einen Bâkes-Dilatator Nr. 5 akzeptierte. Es war schwierig, den richtigen Kanal zu demonstrieren, und als er gefunden wurde, wurde er nur schwer bis zu einem Bâkes-Dilatator Nr. 6 erweitert. Dann wurden Hepatogramme erhalten, die ein Austreten von Farbstoff in Leberläppchen des rechten Lappens und eine zystische Höhle im vorderen Segment zeigten. (Abb. 4) Ein 12-Fr-Gummikatheter wurde transhepatisch platziert, um die Haut zu verlassen und im rechten Gang, bei der Hepaticojejunostomie und im Jejunum zu liegen. Die postoperative Genesung war im Wesentlichen unkompliziert.

ABBILDUNG 4. Intraoperatives retrogrades rechtes vorderes Segment Kanalstudie, die ein Austreten von Farbstoff in Leberläppchen und einen Hohlraum in der Lebersubstanz zeigt. Nachdruck mit freundlicher Genehmigung von Surg Gynecol Obstet (jetzt J Am Coll Surg) 1972; 134: 915–920.

In den Jahren nach der Operation von 1970 er war gesund, ohne signifikante biliäre Symptome bis 1975. Zu dieser Zeit hatte er mildes und seltenes Fieber. Seine Leberfunktionstests waren normal und ein Barium-Cholangiogramm zeigte den Kontrastfluss in beide Duktalsysteme. Die Diagnose eines Prostatakarzinoms wurde durch Nadelbiopsie gestellt und die Behandlung begonnen.

Er wurde 1976 wegen häufigen Fiebers auf 99 ° F und 100 ° F ins Krankenhaus eingeliefert. Seine alkalische Phosphatase war deutlich erhöht, wahrscheinlich aufgrund einer weit verbreiteten Knochenmetastasierung. Seine anderen Leberfunktionstests waren normal. Er starb 1977 an einem metastasierten Prostatakarzinom an Knochen und Mediastinalknoten.