Pharmakologische Behandlung von MD mit ADHS

Obwohl die Schwere der Kombination von MD und ADHS von vielen Klinikern über viele Jahre hinweg erkannt wurde, gab es keine Jeder Hauptfokus liegt auf systematischen, randomisierten, klinischen Medikamentenstudien zur Behandlung. In keiner Studie wurde das Ansprechen auf Stimulanzien in ADHS- und ADHS / MD-Untergruppen verglichen, und es wurden auch keine Studien zum unterschiedlichen Ansprechen dieser Gruppen auf Psychotherapie durchgeführt. Es wird allgemein angenommen, dass Antidepressiva eine besondere Rolle bei der Behandlung der ADHS / MD-Untergruppe spielen könnten, da diese Medikamente in der Lage sind, die Symptome von ADHS und MD zu behandeln.23 Es wurde jedoch festgestellt, dass Desipramin ADHS allein und ADHS mit Depressionen gleichermaßen behandelt Nun, zumindest in Bezug auf ADHS-Symptome.24 Es wurde gezeigt, dass Fluoxetin und trizyklische Antidepressiva sicher mit Stimulanzien kombiniert werden können. In keiner dieser Studien wurden ungewöhnliche Nebenwirkungen beobachtet.25,26

Die kanadischen ADHS-Richtlinien27 empfehlen, dass sowohl Psychostimulanzien als auch Atomoxetin Erstlinienmedikamente sind, und schlagen vor, dass nach Möglichkeit langwirksame Medikamente bevorzugt werden sollten zu kurz wirkenden Medikamenten. Jüngste Studien zeigten, dass das Behandlungsergebnis, die Remissionsraten sowie die Präferenz von Patienten, Familienangehörigen und Lehrern zeigen, dass langwirksame Medikamente kurzwirksamen Medikamenten überlegen sind.27

Obwohl die häufige Komorbidität zwischen MD und ADHS bestand Die seit vielen Jahren festgestellte evidenzbasierte, systematische Forschung zur Wirksamkeit und Sicherheit des Einsatzes einzelner oder mehrerer Medikamente in dieser Hochrisikopatientengruppe blieb zurück. In einer der klinischen Studien mit kleiner Stichprobengröße wurden 28 Fluoxetin und Methylphenidat zur Behandlung von ADHS und komorbider depressiver Störung kombiniert, und über die Wirksamkeit und Sicherheit dieser Kombination wurde berichtet. Die Patienten nahmen täglich 17 bis 60 mg Methylphenidat ein und hatten zumindest teilweise darauf reagiert. Die Patienten erhielten Fluoxetin in Dosen im Bereich von 2,5 bis 20 mg / Tag, wobei 60 Prozent der Probanden die maximale Dosis erhielten. Es wurden signifikante Verbesserungen bei Aufmerksamkeit, Verhalten, Stimmung und Schularbeit ohne übliche Nebenwirkungen beobachtet. Die Stichprobengröße war gering, und es besteht die Hoffnung, dass dies in einer größeren Studie wiederholt wird.

Im Juni 1998 fand in Dallas, Texas, eine Konsenskonferenz statt. US-Experten für Stimmungsstörungen bei Kindern und Jugendlichen präsentierten Übersichten über aktuelle Forschungsergebnisse zu Depressionen bei Kindern und beteiligten sich an der Entwicklung der Konsensalgorithmen.29 Die Texas Children ’s Medication Algorithm Group berichtete über den Konsens über die medikamentöse Behandlung von Depressionen bei Kindern mit anderen spezifischen komorbiden Störungen Es wurde ein Konsens für die folgenden allgemeinen Prinzipien erzielt:

1. Es wird anerkannt, dass sich MD über die gesamte Lebensdauer erstreckt und in vielen Fällen wiederkehrend.

2. Psychoedukation ist ein kritisches Element der medikamentösen Behandlung.

3. Eltern und Kinder sollten über nicht medikamentöse Behandlungen informiert werden Alternativen.

4. Die Entscheidung, ob Medikamente gegen Psychotherapie ausprobiert werden sollen, bleibt dem Urteil des Klinikers überlassen, wobei Patient und Familie in den Entscheidungsprozess einbezogen werden.

5. Kinderspezifische Bewertungen und Ergebnismaße sind wichtig.

6. Behandlungsentscheidungen basieren auf wissenschaftlichen Erkenntnissen und klinischem Konsens von Experten, nicht auf Kosten.

Das Gremium betonte, dass die diagnostischen Kriterien im Wesentlichen dieselben sind wie für erwachsene Ärzte, mit Ausnahme der Einbeziehung einer gereizten Stimmung, aber Der Diagnoseprozess ist unterschiedlich und erfordert die getrennte Synthese von Informationen von Eltern und Kindern. Es wurde vorgeschlagen, dass eine Monotherapie mit einem SSRI eingeleitet wird, wenn festgestellt wird, dass MD einen ausreichenden Schweregrad aufweist und die Entscheidung getroffen wird, Antidepressiva zu verwenden. Es wurde festgestellt, dass unspezifische Therapien (unterstützende, psychodynamische, Familientherapie usw.) häufig zusätzlich zur Medikation als Teil eines individuellen Behandlungsplans wesentlich sind.

Aus der Gruppe der SSRIs wurde Fluoxetin als empfohlen Erstbehandlung aufgrund der Sicherheits- und Wirksamkeitsdaten und der Zulassung durch die FDA.30 In offenen Studien schien Sertralin bei der Behandlung jugendlicher ambulanter Patienten mit Depressionen wirksam zu sein.31 Eine offene Fluoxetin-Studie war positiv für Fluoxetin.32 Die positiven Effekte von Fluoxetin bei der Behandlung von Depressionen bei Kindern und Jugendlichen schien eindrucksvoller zu sein als TCAs und andere nichttrizyklische Antidepressiva (z. B. Bupropion, Nefazadon, Venlafaxin und Mirtazepin), da keine randomisierten, kontrollierten Studien dieser Medikamente gegen Placebo durchgeführt wurden, die Wirksamkeit und Wirksamkeit zeigten Wirksamkeit bei Depressionen im Kindes- und Jugendalter, obwohl Daten für Erwachsene vorliegen.29,33

In einer anderen klinischen Studie wurde Paroxetin mit im verglichen Ipramin bei Jugendlichen mit MD und erwies sich als wirksam und sicher.31 Es wurde festgestellt, dass keine noradrenergen Antidepressiva oder TCAs, die zu primär noradrenergen Metaboliten (Imipramin) metabolisiert wurden, bei Kindern und Jugendlichen bei der Behandlung von MD als wirksam erwiesen wurden.34 Darüber hinaus weisen TCAs ein relativ ungünstigeres Nebenwirkungsprofil auf, höhere Patienten Abnutzungsrate in der akuten Phase im Vergleich zu SSRIs und hohes Toxizitätsrisiko, einschließlich Letalität bei Überdosierung.

Die Texas Children ’s Medication Algorithm Group empfahl eine zweite Studie mit SSRIs, wenn das depressive Kind oder der depressive Jugendliche dies tat nicht gut auf die erste SSRI-Studie ansprechen. Die texanische Gruppe war sich einig, die Antidepressiva mit Lithium, Schilddrüse, niedrig dosiertem Bupropion und Stimulanzien zu verstärken.29 Bei den Patienten, die mit SSRIs keine ausreichende Erholung zeigten, war dies der Fall Es wurde vorgeschlagen, TCAs, Venlafaxin, Nefazodon, Bupropion oder Mirtazepin auszuprobieren, obwohl systematische placebokontrollierte Studien mit großen Proben für diese Medikamente noch nicht verfügbar sind s.

Für die Patienten mit MD und ADHS empfahl die Texas-Gruppe eine ausreichende Behandlung mit Psychostimulanzien für mindestens zwei Wochen und eine SSRI-Zugabe, wenn sich die depressiven Symptome nicht ausreichend besserten. Bei einigen Suizidpatienten mit schwerer Depression kann eine stationäre und / oder stationäre Behandlung in Betracht gezogen werden, wenn das Suizidrisiko hoch ist. Es ist möglicherweise nicht ratsam, nur mit Psychostimulanzien zu beginnen und auf eine antidepressive Wirkung zu warten. Ein sofortiger Start mit einem SSRI mit bewährter Wirksamkeit (z. B. Fluoxetin), der auch mit Psychostimulanzien kombiniert werden kann, kann in Betracht gezogen werden, wenn das Risiko eines Selbstmordes und / oder eines schwerwiegenden selbstverletzenden Verhaltens hoch ist. Es werden viele Strategien und Taktiken empfohlen, um die Wirksamkeit der Behandlung in komplizierten Fällen von MD zu maximieren, die nicht gut auf die Behandlung ansprechen.35

In Gegenwart von ADHS und MD bei Patienten, die keine Medikamente einnehmen, Forscher Mit umfassender Erfahrung in der Arbeit mit ADHS, Stimmungsstörungen und multiplen Komorbiditäten bei Kindern und Jugendlichen36 wurden nützliche Anweisungen für Behandlungsmaßnahmen gegeben. Wenn festgestellt wird, dass depressive Symptome häufiger auftreten und 50 Prozent oder mehr des weltweiten klinischen Schweregrads ausmachen, mit deutlichem Appetitverlust, Gewichtsverlust, schwerer Schlaflosigkeit, einem gut geplanten Selbstmordversuch und / oder einer starken Selbstmordabsicht und einer Vorgeschichte Es wurde empfohlen, mit einem Antidepressivum zu beginnen, wenn keine Reaktion oder signifikante Nebenwirkungen auf Stimulanzien auftreten. Dieselben Autoren empfahlen, die Behandlung mit Psychostimulanzien zu beginnen, wenn die ADHS-Symptome stärker ausgeprägt sind und 50 Prozent oder mehr der globalen klinischen Schwere ausmachen, mit minimalen neurovegetativen Anzeichen von Depressionen, Suizidgedanken, aber ohne Absicht oder Plan, und wenn die Vorgeschichte von ADHS der MD vorausgeht um mehr als ein Jahr. Es wurde dringend empfohlen, niemals eine Kombination aus einem Stimulans und einem Antidepressivum als Erstbehandlung zu verwenden, da „man nie sicher sagen kann, wann die depressiven Symptome sekundär zur Frustration über die ADHS-Symptome sind“. In diesem Fall ist dies der Fall Möglicherweise wird die Depression als Reaktion auf eine erfolgreiche Behandlung des ADHS nachlassen. “ Es wurde vorgeschlagen, dass, wenn die Stimmungsstörung allein nach einer Psychostimulanzientherapie vollständig verschwindet, man sogar die Gültigkeit der MD-Diagnose bei diesem Patienten in Frage stellen könnte. Die Autoren betonten auch, dass MD nicht als Kontraindikation für eine Stimulanzienbehandlung angesehen werden sollte. Es wurde vorgeschlagen Sobald das erste Medikament auf ein angemessenes Maß titriert wurde, sollte der Arzt die Ansprechrate auf das erste Medikament sorgfältig untersuchen. Hat das Antidepressivum die ADHS-Symptome zusätzlich zur Stimmungsverbesserung verbessert? Hat das Stimulans die Stimmungssymptome sowie die Stimmungssymptome beeinflusst? ADHS-Symptome? Die texanische Gruppe schlug einen klinisch bedeutsamen Entscheidungsbaum für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit ADHS und MD vor. Sie schlugen vor, den Patienten mit Stimulanzien zu belassen, wenn sich die ADHS- und depressiven Symptome bessern. Wenn sich die ADHS- und / oder depressiven Symptome verschlechtern, das Stimulans sollte abgesetzt werden.

Für Patienten, die eine Verbesserung der ADHS-Symptome, aber keine Veränderung der depressiven Symptome zeigen wird die Zugabe eines Antidepressivums vorgeschlagen. Patienten, die mit Antidepressiva begonnen wurden, sollten weiterhin Antidepressiva einnehmen, wenn sowohl die depressiven als auch die ADHS-Symptome verbessert sind. Wenn sich die depressiven Symptome nicht bessern, wird empfohlen, auf eine andere Klasse von Antidepressiva umzusteigen. Wenn die depressiven Symptome mit Antidepressiva verbessert werden, die ADHS-Symptome jedoch weiterhin schwerwiegend sind, wird die Zugabe von Psychostimulanzien empfohlen. Bei Kindern mit schwerer Depression empfiehlt die texanische Gruppe die Verwendung von Bupropion aufgrund seiner Wirksamkeit als Antidepressivum mit positiven Wirkungen bei der Bekämpfung von ADHS. Sie schlagen auch vor, dass der Kliniker mindestens zwei verschiedene SSRIs ausprobieren sollte, wenn ein Patient nach vier Wochen angemessener Dosis nicht auf Bupropion anspricht.Diese Richtlinien werden häufig in vielen Veröffentlichungen zitiert und können als verlässliche Richtlinien unterstützt werden, bis weitere evidenzbasierte Informationen durch umfangreichere Untersuchungen zur Behandlung von ADHS / MD verfügbar werden.

In einer kürzlich durchgeführten klinischen Studie37 wurden die Verträglichkeit und Sicherheit von Atomoxetin in Kombination mit Fluoxetin sowie der Wert von Atomoxetin als Monotherapie für ADHS bei Vorhandensein von Depressionen oder Angstzuständen. Die Patienten wurden acht Wochen lang randomisiert mit Fluoxetin (n = 127) oder Placebo (n = 46) unter doppelblinden Bedingungen behandelt, wobei in den letzten fünf Wochen gleichzeitig Atomoxetin angewendet wurde. Am Endpunkt war für beide Behandlungsgruppen eine Verringerung der ADHS-, depressiven und Angstsymptome zu verzeichnen. Einige Unterschiede zwischen den Behandlungsgruppen für depressive Symptome waren signifikant, aber das Ausmaß der Unterschiede war gering und wahrscheinlich von begrenzter klinischer Bedeutung. Die Kombinationsgruppe hatte einen stärkeren Anstieg von Blutdruck und Puls als die Monotherapiegruppe. Es wurde der Schluss gezogen, dass bei pädiatrischen Patienten mit ADHS und komorbiden Symptomen von Depressionen oder Angstzuständen die Atomoxetin-Monotherapie zur Behandlung von ADHS wirksam zu sein scheint. Angstzustände und depressive Symptome besserten sich ebenfalls, aber die Autoren warnten, dass das Fehlen eines Nur-Placebo-Arms nicht den Schluss zuließ, dass diese spezifisch das Ergebnis einer Behandlung mit Atomoxetin waren. Sie berichteten auch, dass die kombinierte Atomoxetin / Fluoxetin-Therapie gut vertragen wurde.

In den letzten fünf Jahren beobachteten die Kliniker, die mit Kindern und Jugendlichen mit MD und mehreren Komorbiditäten zu kämpfen hatten, die Entwicklung klinischer Leitlinien durch nationale Berufsverbände. In Ermangelung eindeutiger Forschungsergebnisse lieferte die Entwicklung eines Konsenses auf der Grundlage klinischer Erfahrungen nützliche Richtlinien für die Kliniker an vorderster Front. Die American Academy of Child and Adolescent Psychiatry veröffentlichte ihre Praxisparameter für die Verwendung von Stimulanzien bei der Behandlung von Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen und schlug vor, MD mit Antidepressiva mit oder ohne Psychostimulanzien für Patienten mit MD und komorbidem ADHS zu behandeln. 38

Die kanadischen Richtlinien für ADHS-Praxis erkannten die häufige Komorbidität von MD und ADHS und gaben Empfehlungen ab, um zuerst die Schwere der Störungen zu bestimmen und dann zuerst die am meisten behindernde Störung zu behandeln. In den Leitlinien wurde auch das Vorhandensein milder antidepressiver Wirkungen von Psychostimulanzien anerkannt.27 In den Leitlinien wurde auch darauf hingewiesen, dass einige Patienten während der Einnahme von Psychostimulanzien dysphorische Symptome entwickeln können, und es wurde vorgeschlagen, diese Patienten auf nicht stimulierende Medikamente umzustellen, wenn die Dosisanpassung das Depressivum nicht verbessert Gefühle.

Selbstmordverhalten wurde bei Kindern und Jugendlichen berichtet, denen Antidepressiva verschrieben wurden, sowohl in Fallberichten als auch in klinischen Studien. Eine Schwierigkeit bei der Interpretation des Suizidverhaltens in Depressionsstudien besteht darin, dass Suizidversuche und Suizidgedanken häufige Symptome einer Depression sind. Wenn im Verlauf der Behandlung ein Selbstmordversuch unternommen wird, ist es schwierig, die Ursache oder die Ursachen des Ereignisses zu identifizieren. Es könnte ein Mangel an Besserung oder Verschlechterung depressiver Symptome, eine erhöhte Aktivierung (erhöhte Energie entweder durch Verbesserung der Stimmungsstörung oder aufgrund der Medikation) sein oder es könnte direkt mit der Medikation verbunden sein. Die Verwendung einer Placebo-Kontrollgruppe hilft bei der Beantwortung einiger, aber nicht aller dieser Fragen.

Bei allen Indikationen war das relative Risiko für suizidbedingte Ereignisse bei Probanden, denen Medikamente verabreicht wurden, signifikant erhöht. Gleiches galt für die Studien zur Therapie der Major Depression. Das durchschnittliche Risiko für solche Ereignisse bei Patienten, die Antidepressiva erhielten, betrug vier Prozent, doppelt so viel wie bei Patienten, denen Placebo verabreicht wurde (2%). Aufgrund der relativen Seltenheit dieser Ereignisse (97 unter mehr als 4200 in die Studien einbezogenen Kindern und Jugendlichen) war der Unterschied nur dann signifikant, wenn Daten aus allen Studien zusammengefasst wurden. Mit Ausnahme von Venlafaxin war es statistisch nicht wahrscheinlicher als bei anderen Medikamenten, dass einzelne Medikamente zu Selbstmordverhalten führten. Obwohl das Risiko eines Suizidverhaltens im Zusammenhang mit Antidepressiva erhöht war, umfasste dieses Risiko Suizidversuche, vorbereitende Maßnahmen und Suizidgedanken. Selbstmordgedanken machten den größten Teil der Ereignisse aus, und es gab keine abgeschlossenen Selbstmorde unter den 4400 in die Studien einbezogenen Jugendlichen. Es gibt starke Unterstützung, Kinder und Jugendliche mit MD und ADHS weiterhin mit diesen Medikamenten zu behandeln, wenn und wann dies angezeigt ist, während diese Patienten engmaschig auf Suizidgedanken und -verhalten überwacht werden. Die FDA empfahl eine wöchentliche Nachsorge während der Dosisanpassungsphase.