DISKUSSION

Unterernährung ist eine Veränderung der Körperzusammensetzung, zu der ein Mangel an Makronährstoffen führt eine verringerte Körperzellmasse, Organfunktionsstörungen und ein abnormaler Wert der Serumchemie. Die Unterstützung der Ernährung spielt eine wichtige Rolle bei der Vorbeugung und Behandlung von Ernährungsdefiziten bei entsprechend ausgewählten, gefährdeten, kritisch kranken Patienten.8,9

Die Verwendung der Serumproteinspiegel zur Bewertung der Ernährung ist gut etabliert. Das Verhältnis der Serumalbumin-Konzentration ≤ 3,5 g / dl zu einer erhöhten Morbidität und Mortalität bei medizinischen und chirurgischen Patienten ist gut dokumentiert.10,11 Es wurde jedoch auch vorgeschlagen, dass eine biochemische Bewertung ein weniger zuverlässiger Marker für den Ernährungsstatus ist. Die Albumin-Konzentrationen reagieren langsam auf Proteinrestriktionen und spiegeln eher die Krankheit des Patienten als die Nahrungsaufnahme wider. Präalbumin ist empfindlicher mit einer kurzen Halbwertszeit, kann jedoch bei chronischen Entzündungen erhöht und mit einem Strom verringert werden Ionenmangel. Es ist bekannt, dass Präalbumin auf die Nahrungsaufnahme reagiert, aber auch vom Krankheitsprozess beeinflusst wird.1

Präalbumin reagiert schnell auf den Beginn von Mangelernährung und steigt bei ausreichender Proteinaufnahme schnell an. Bei den Patienten Bei optimaler Ernährungsunterstützung kann der Präalbuminspiegel um 4 mg / dl pro Woche steigen.12

Mehrere Studien haben berichtet, dass Patienten mit niedrigem Präalbuminspiegel eine kürzere Verweildauer im Krankenhaus und weniger Komplikationen haben Morbidität und mögliche Mortalität, wenn sie entweder intravenös oder oral hyperalimentiert werden.5,13,14 Diese Studie konnte jedoch keinen signifikanten Unterschied in der Menge der Ernährungsunterstützung und der Prognose dieser Patienten mit einem erhöhten Serum-Präalbuminspiegel im Vergleich zu Patienten mit einem verringerten Serum-Präalbuminspiegel. Dies bedeutet, dass eine Änderung des Serum-Präalbuminspiegels nicht empfindlich auf die Ernährungsunterstützung reagierte und ein guter prognostischer Indikator bei kritisch kranken Patienten war.

Der Grund, warum das Präalbumin nicht empfindlich auf die Ernährungsunterstützung reagiert, kann erklärt werden folgendermaßen. Manchmal spiegelt eine Veränderung des Präalbumins nicht die Ernährungsintervention der Patienten wider. Gleichzeitig kann eine Bewertung des Präalbuminspiegels in vielen, wenn nicht den meisten Fällen viele andere Faktoren darstellen, die zu einer Verringerung des Spiegels führen können. In der Tat ist Unterernährung an sich eine eher seltene Ursache für einen verringerten Präalbuminspiegel, insbesondere in Industrieländern. Wahrscheinlich ist die häufigste Ursache für das niedrige Niveau die Akutphasenreaktion, sei es aufgrund einer akuten oder chronischen Entzündung oder einer Gewebenekrose, wie sie bei Trauma- und Malignitätspatienten beobachtet wird. Entzündliche Zytokine reduzieren die Präalbuminsynthese in der Leber. Hämodilution und extravaskuläre Raumerweiterung aufgrund von Entzündungen oder anderen Ursachen spielen ebenfalls eine herausragende Rolle.15 Aufgrund dieser Tatsachen sollte Präalbumin nicht zur Überwachung der Angemessenheit der Ernährung während der akuten Stressphase verwendet werden. Dies bedeutet jedoch nicht, dass die vom Präalbuminspiegel bereitgestellten Informationen nicht wertvoll sind.

Es gibt mehrere Gründe, warum die Ernährungsunterstützung nicht zum Ergebnis des Patienten beigetragen hat.

Erstens: Wie in Tabelle 3 gezeigt, war der Ernährungsstatus der meisten eingeschlossenen Patienten nicht schlecht.

Patienten, die den gewünschten Effekt durch Ernährungsunterstützung erzielen, sind höchstwahrscheinlich Patienten mit Mangelernährung zu Studienbeginn oder Patienten mit einer längeren Hungerperiode Bei gut ernährten Personen mit einem kurzen Zeitraum (< 1 Woche) von null per os ist es sehr schwierig, eine Verbesserung des Ergebnisses mit Ernährungsunterstützung nachzuweisen. Zweitens Patienten, die TPN erhielten hatte eine höhere Sterblichkeitsrate als in dieser Studie erwartet. Die Sterblichkeitsrate dieser Einrichtung bei APACHE-Score 16 bis 18 betrug 10% in einer anderen Studie. In dieser Studie hatten die Patienten ähnliche APACHE II-Scores bei der Aufnahme auf der Intensivstation, aber ihre Mortalitätsrate war ungefähr 45%.

Eine der möglichen Erklärungen ist, dass das APACHE II-Punktesystem die Darmfunktion nicht umfasst. Die Tatsache, dass Patienten, die TPN erhielten, Darmversagen hatten, wurde möglicherweise unterschätzt. Es wäre jedoch schwierig, die Wirkung der Ernährungsunterstützung bei kritisch kranken Patienten mit einer Mortalität von nahezu 45% widerzuspiegeln. Drittens wurde berichtet, dass sich die Ergebnisse der Patienten verschlechtern würden, wenn eine angemessene Ernährungsunterstützung verzögert würde. Die Daten, die diejenigen verglichen, die in weniger als 5 Tagen mit einer angemessenen Ernährungsunterstützung begonnen hatten, mit denen, die nach 5 Tagen begannen, zeigten, dass die Mortalität und Komplikation deutlich waren in der Gruppe mit verzögerter Ernährungsunterstützung erhöht.16 In unseren Fällen wurde am 5. Tag auf der Intensivstation mit einer angemessenen Ernährungsunterstützung begonnen. Dies verringerte wahrscheinlich die Wirksamkeit der Ernährungsunterstützung bei kritisch kranken Patienten.Viertens würde der Präalbuminspiegel als Indikator für eine ernährungsbedingte Intervention seriell gemessen. Mittman et al. berichteten, dass für jeden Anstieg des Serum-Präalbumin-Spiegels um 1 mg / dl bei der Aufnahme das relative Todesrisiko bei Hämodialyse-Patienten um 9% abnahm.17 Diese Studie untersuchte die Beziehung zwischen dem Ergebnis des Patienten und der anfänglichen Veränderung von Der Präalbuminspiegel zu Beginn der Ernährungsunterstützung. Wenn die folgende Nahrungsaufnahme nicht der Änderung des Patientenbedarfs entsprach, wäre die Mortalität möglicherweise höher geworden. Darüber hinaus gehörte etwa die Hälfte der Patienten zur Gruppe 1, deren zweiter Präalbuminspiegel noch im Normbereich lag (≤ 160 mg / l). Sie zeigten zwar einen zunehmenden Trend im Präalbuminspiegel, erreichten aber wahrscheinlich nicht den normalen Bereich. Daher ist es schwierig, unseren Vergleich des Ergebnisses der beiden Gruppen als ein Vergleichsergebnis zu betrachten, das die Wirkung der Ernährungsunterstützung widerspiegelt.

Es wurde berichtet, dass der Einschluss von Präalbumin in ein Zulassungs-Screening-Panel 44% identifizierte von Patienten mit Ernährungsrisiko, die bei alleiniger Beurteilung des Serumalbuminspiegels übersehen worden wären.18 Einige Autoren haben empfohlen, die Spiegel von Präalbumin und C-reaktivem Protein (CRP) zu überwachen, um die Schärfe der Entzündungsreaktion zu überwachen. Wenn der CRP-Spiegel auf seinem Höhepunkt ist, ist es wahrscheinlich, dass der Präalbuminspiegel auf seinem Nadir liegt. Der Abfall des CRP-Spiegels sollte beginnen, wenn die Ernährungsunterstützung ausreichend ist.19

Diese Studie ergab, dass der Serum-Präalbuminspiegel zu Beginn der Intensivstation nicht empfindlich auf den Anstieg der Ernährungsunterstützung reagierte im Präalbuminspiegel zeigte keine bessere Prognose bei kritisch kranken Patienten. Weitere Studien zur Beziehung zwischen den Langzeitergebnissen und der seriellen Änderung des Präalbuminspiegels mit dem Ergebnis des Patienten.