Tópicos para estudo:

1. Introdução (Leia isto primeiro)
2. Família MI inferior
3. Q-Wave anterior Família MI
4. Bloco de bloqueio de ramo MI +
5. MI não Q-Wave
6. Os pseudoinfartos
7. Anormalidades QRS diversas

Introdução ao reconhecimento de ECG de infarto do miocárdio

Quando o suprimento de sangue do miocárdio é abruptamente reduzido ou cortado para uma região do coração, uma sequência de eventos lesivos ocorre começando com isquemia subendocárdica ou transmural, seguido por necrose e eventual fibrose (cicatriz) se o suprimento de sangue não for restaurado em um período de tempo apropriado. A ruptura de uma placa aterosclerótica seguida por trombose coronária aguda é o mecanismo usual do IAM agudo. As alterações de ECG refletem esta sequência geralmente seguem um padrão bem conhecido, dependendo da localização e do tamanho do MI. Os MIs resultantes da oclusão coronária total resultam em dano ao tecido mais homogêneo e são comuns y refletido por um padrão MI de onda Q no ECG. Os MIs resultantes da oclusão subtotal resultam em danos mais heterogêneos, que podem ser evidenciados por um padrão de MI não Q no ECG. Dois terços dos MIs que se apresentam em salas de emergência evoluem para MIs não Q, a maioria com depressão do segmento ST ou inversão da onda T.

A maioria dos MIs está localizada no ventrículo esquerdo. No cenário de uma oclusão da artéria coronária direita proximal, entretanto, até 50% também podem ter um componente de infarto do ventrículo direito. Os eletrodos torácicos do lado direito são necessários para reconhecer RV MI.

Em geral, quanto mais derivações do ECG de 12 derivações com IAM mudar (ondas Q e elevação do segmento ST), maior será o tamanho do infarto e pior será o prognóstico. Eletrodos adicionais nas costas, V7-9 (horizontal para V6), podem ser usados para melhorar o reconhecimento do IM posterior verdadeiro.

A artéria coronária descendente anterior esquerda (LAD) e seus ramos normalmente suprem as paredes anterior e anterolateral do ventrículo esquerdo e os dois terços anteriores do septo. A artéria coronária circunflexa esquerda (LCX) e seus ramos geralmente suprem a parede póstero-lateral do ventrículo esquerdo. A artéria coronária direita (ACD) supre o ventrículo direito, as paredes inferior (diafragmática) e posterior verdadeira do ventrículo esquerdo e o terço posterior do septo. A ACD também emite a artéria coronária nodal AV em 85-90% dos indivíduos; nos 10-15% restantes, esta artéria é um ramo do LCX.

Evolução usual de ECG de um IAM com onda Q; não todos os seguintes padrões podem ser vistos; o tempo desde o início do MI até o padrão final é bastante variável e está relacionado ao tamanho do MI, a rapidez da reperfusão (se houver) e a localização do MI.

1. ECG normal antes de MI
2. Alterações hiperagudas da onda T – aumento da amplitude e largura da onda T; pode veja também elevação de ST
3. elevação de ST marcada com alterações hiperagudas da onda T (lesão transmural)
4. Ondas Q patológicas, menos elevação de ST, inversão da onda T terminal (necrose)
   • (Ondas Q patológicas são geralmente definidas como duração ≥ 0,04 s ou ≥ 25% da amplitude da onda R)
5. Ondas Q patológicas, inversão da onda T (necrose e fibrose)
6. Ondas Q patológicas, ondas T verticais (fibrose)

Família MI inferior

(inclui MI “s inferior, posterior verdadeiro e ventricular direito)

MI inferior

• Ondas Q patológicas e alterações de ST-T em evolução em derivações II, III, aVF
• Ondas Q geralmente maiores na derivação III, as próximas maiores na derivação aVF e as menores na derivação II

Exemplo # 1: Parede inferior aguda IM com elevação do segmento ST (STEMI); observe supradesnivelamento do segmento ST nas derivações II, III, aVF; A depressão do segmento ST em V1-3 representa lesão posterior verdadeira.

Exemplo # 2: MI de onda Q inferior antigo; observe o maior Q na derivação III, o próximo maior na aVF e o menor na derivação II (indicativo de oclusão da artéria coronária direita).

MI posterior verdadeiro

Alterações de ECG são vistas nas derivações precordiais anteriores V1-3, mas são a imagem espelhada de um MI anteroseptal:

• Aumento da amplitude e duração da onda R (ou seja, uma “onda R patológica” é uma imagem espelhada de um Q patológico)
• relação R / S em V1 ou V2 > 1 (ou seja, proeminente forças anteriores)
• Alterações hiperagudas da onda ST-T: ou seja, depressão de ST e grandes ondas T invertidas em V1-3
• Normalização tardia de ST-T com ondas T eretas simétricas em V1-3

O MI posterior verdadeiro é frequentemente visto com MI inferior (ou seja, “MI inferoposterior”)

Exemplo # 1: ECG de 15 derivações com MI posterior agudo devido à oclusão da artéria coronária circunflexa esquerda. Observe a depressão de ST nas derivações V1-6, elevação do segmento ST em V8-9 (verdadeiras derivações posteriores) e leve elevação do segmento ST nas derivações I e aVL.A depressão do segmento ST na derivação V4R (derivação torácica direita) também indica oclusão circunflexa esquerda.

Exemplo # 2: IAM ínfero-posterior anterior ; observe as ondas R altas em V1-3 (imagem espelhada das ondas Q posteriores) e as ondas Q profundas nas derivações II, III, aVF. Anormalidades da onda ST-T residual também são evidentes.

Exemplo # 3: MI posterolateral antigo (derivações precordiais): nota alta Ondas R e T “s verticais em V1-3, e perda de R em V6

MI ventricular direito (visto apenas com oclusão coronária direita proximal; ou seja, com MI “s de família inferior)

• Os achados de ECG requerem derivações adicionais no tórax direito V1r a V6r, conforme mostrado na imagem abaixo. Observe a elevação do segmento ST no tórax direito V3r a V6r, indicativo de lesão ventricular direita. Observe também os achados clássicos de STEMI inferior agudo nas derivações II, III, aVF.

  

• elevação ST, ≥ 1 mm, em Derivações torácicas direitas, especialmente V4R (ver abaixo)

Família anterior de ondas Q MI “s

MI anteroseptal

• Q , QS, ou complexos qrS nas derivações V1-V3 (V4)
• Alterações em evolução de ST-T

Exemplo: MI anteroseptal totalmente evoluído (observe as ondas QS em V1- 2, complexo qrS em V3, mais alterações de onda ST-T)

MI anterior (alterações semelhantes, mas geralmente V1 é poupado; se V4-6 envolvido, chamá-lo de “anterolateral”)

Exemplo: MI anterior ou anterolateral agudo (observe Q “s V2-6 mais alterações ST-T hiperagudas)

MI lateral alto (características MI típicas vistas nas derivações I e / ou aVL)

Exemplo: observe onda Q, ST leve elevação e inversão de T na derivação aVL

MI com bloco de ramo de bloco

MI + pacote direito Farelo Bloco ch

• Normalmente fácil de reconhecer porque as ondas Q e as alterações de ST-T não são alteradas pelo RBBB
• Exemplo # 1: MI inferior + RBBB (observe os Q “s em II, III, aVF e rSR “na derivação V1)

  

• Exemplo # 2: MI anterior com bloqueio bifascicular (RBBB + LAFB). Observe as ondas Q patológicas em V1-4, onda R tardia em V1, ondas S amplas na derivação I e desvio do eixo esquerdo (-80 graus).

  

MI + Bloqueio de ramo esquerdo do pacote

Freqüentemente, um diagnóstico de ECG difícil porque LBBB o ventrículo direito é ativado primeiro e as ondas Q do infarto do ventrículo esquerdo podem não aparecer no início do complexo QRS (a menos que o septo esteja envolvido).

• Os recursos de ECG sugeridos, nem todos específicos para MI, incluem:
  • ondas Q de qualquer tamanho em duas ou mais derivações I, aVL, V5 ou V6 ( Veja abaixo: um dos sinais mais confiáveis e provavelmente indica infarto septal, porque o septo é ativado precocemente do lado do ventrículo direito no BRE)

    

  • Reversão da progressão usual da onda R nas derivações precordiais (veja acima)
• Entalhe da batida para baixo da onda S nas derivações precordiais à direita do zona de transição (isto é, antes que o QRS mude de um complexo predominante de onda S para um complexo predominante de onda R); este pode ser um equivalente da onda Q.
• O entalhe da onda S ascendente nas derivações precordiais à direita da zona de transição (outro equivalente da onda Q).
• rSR “complexo nas derivações I, V5 ou V6 (o S é um equivalente de onda Q ocorrendo no meio do complexo QRS)
• complexo RS em V5-6 em vez de as ondas R monofásicas usuais observadas em LBBB não complicado; (o S é um equivalente da onda Q).
• Mudanças de onda ST-T “primárias” (isto é, mudanças de ST-T na mesma direção que o QRS complexo em vez das alterações ST-T “secundárias” usuais observadas em BCRE não complicado; essas alterações podem refletir um MI agudo e em evolução.

MI não Q de onda

• Reconhecida pela evolução das alterações de ST-T ao longo do tempo sem a formação de ondas Q patológicas (em um paciente com sintomas típicos de dor no peito e / ou elevação nas enzimas específicas do miocárdio)
• Embora seja tentador para localizar o MI não-Q pelas derivações particulares que mostram alterações de ST-T, isso provavelmente só é válido para o padrão de elevação do segmento ST
• As alterações de ST-T em evolução podem incluir qualquer um dos seguintes padrões:
  • Mudanças em evolução de ST-T podem incluir qualquer um dos seguintes seguintes padrões:
    • Apenas depressão convexa do segmento ST para baixo (comum)
    • Convexa para cima ou apenas elevação do segmento ST reto (incomum)
    • Apenas inversão de onda T simétrica (comum) )
    • Combinações das alterações acima

Exemplo: alterações da onda ST-T anterolateral

Evidência de ECG de oclusão aguda do tronco da coronária esquerda

As alterações eletrocardiográficas sugestivas de oclusão aguda do tronco da coronária esquerda são a não perder!Isso inclui elevação do segmento ST na derivação aVR que é maior do que qualquer elevação do segmento ST na derivação V1 mais depressão do segmento ST em 7 ou mais outras derivações. Eles são ilustrados na imagem abaixo. Pacientes com esses achados precisam de atenção urgente no laboratório de cateterismo cardíaco.

Os pseudoinfartos

Esses são Condições de ECG que mimetizam infarto do miocárdio simulando ondas Q ou QS patológicas ou imitando as alterações ST-T típicas de MI agudo.

• Pré-excitação de WPW (onda delta negativa pode simular ondas Q patológicas)
• IHSS (hipertrofia septal pode tornar as ondas Q septais normais “mais gordas”, imitando ondas Q patológicas)
• HVE (pode ter padrão QS ou progressão pobre da onda R nas derivações V1-3)
• RVH (ondas R altas em V1 ou V2 podem imitar MI posterior verdadeiro)
• LBBB completo ou incompleto (ondas QS ou progressão pobre da onda R nas derivações V1-3)
• Pneumotórax (perda das ondas R precordiais direitas)
• Enfisema pulmonar e cor pulmonale (perda das ondas R V1-3 e / ou ondas Q inferiores com desvio do eixo para a direita)
• Esquerda bloqueio fascicular anterior (pode ver pequenas ondas q em ches anteriores t leva)
• Pericardite aguda (a elevação do segmento ST pode mimetizar lesão transmural aguda)
• Doença do sistema nervoso central (pode mimetizar IAM sem onda Q causando alterações difusas da onda ST-T )

Anormalidades diversas do complexo QRS:

O diagnóstico diferencial dessas anormalidades QRS depende de outros achados de ECG, bem como de informações clínicas do paciente

Fraca progressão da onda R – definida como perda ou ausência de ondas R nas derivações V1-3 (R £ 2 mm):

• Variante normal (se o resto do ECG for normal)
• HVE (procure os critérios de voltagem e alterações ST-T de “tensão” LV)
• LBBB completo ou incompleto (duração do QRS aumentada)
• Bloqueio fascicular anterior esquerdo ( deve ver LAD no plano frontal)
• MI anterior ou ântero-septal
• Enfisema e DPOC (procure a relação R / S em V5-6 < 1)
• Processos infiltrativos difusos ou miopáticos
• pré-excitação WPW (procure ondas delta, PR curto)

Forças anteriores proeminentes – definidas como ração R / S > 1 em V1 ou V2

• Variante normal (se o resto do ECG estiver normal)
• MI posterior verdadeiro (procurar evidências de MI inferior)
• RVH (deve ver RAD no plano frontal e / ou P-pulmonale)
• RBBB completo ou incompleto (procure rSR “em V1)
• Preexcitação WPW (procure ondas delta, PR curto)

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