Um militar de 41 anos O recrutador chegou à clínica reclamando de perda de visão. Ao acordar naquela manhã, ele notou uma leve dor de cabeça e visão turva no olho esquerdo. Poucos minutos depois, ele não tinha visão periférica. Uma hora após tomar ibuprofeno 400 mg, sua dor de cabeça passou e sua visão melhorou. O paciente sentiu-se bem para ir trabalhar, mas algumas horas depois, percebeu dificuldade com a visão periférica do lado direito. Ele não relatou náuseas ou vômitos. Não havia histórico médico de dores de cabeça ou problemas visuais. A história cirúrgica do homem incluía tireoidectomia e tonsilectomia. O paciente estava tomando levotiroxina (Synthroid); ele era alérgico à penicilina.

Exame

O paciente tinha 5 pés 10 de altura e pesava 214 lb. Os sinais vitais incluíram temperatura 97,7 ° F, pulso de 82 batimentos por minuto e PA 118/83 mm Hg. Sua acuidade visual no gráfico de Snellen era de 20/40 à direita e 20/25 à esquerda. Os alunos eram uniformemente redondos e respondiam igualmente à luz. As conjuntivas estavam claras. A fundoscopia revelou margens discais nítidas e não mostrou anormalidades dos vasos sanguíneos. A visão central em ambos os olhos e a visão periférica no lado esquerdo estavam intactas. No entanto, a visão periférica à direita estava diminuída nos campos lateral, superior e inferior. As membranas timpânicas do paciente pareciam normais. Os nervos cranianos estavam totalmente intactos. Os reflexos tendinosos profundos foram iguais bilateralmente nas extremidades superiores e inferiores. O teste de Romberg deu negativo.

Diagnóstico

Minha primeira impressão foi que um tumor hipofisário estava causando hemianopias temporais. Discuti o caso com meu médico colaborador, que recomendou consultar o oftalmologista de plantão. Mesmo tendo decidido que o paciente precisava ir ao pronto-socorro (PS) para exames complementares, liguei para o oftalmologista. Ele concordou com minha impressão e recomendou uma ida ao pronto-socorro para uma ressonância magnética, angiografia por ressonância magnética (ARM), hemograma completo, taxa de hemossedimentação e proteína C reativa. Discuti o plano com o paciente e notifiquei o pronto-socorro.

Achados inesperados

O médico do pronto-socorro não encontrou outros déficits neurológicos. No entanto, a ressonância magnética revelou: (1) infartos agudos no lobo occipital esquerdo medial e posterior, com infartos minúsculos nos lobos parietal esquerdo profundo e temporal esquerdo medial; (2) um infarto mais subagudo a crônico no lobo occipital anterior medial direito; e (3) um minúsculo infarto crônico no cerebelo direito. A ARM demonstrou um defeito focal anormal na artéria cerebral posterior distal.

O paciente foi internado e iniciou terapia anticoagulante. Durante a hospitalização, ele passou por uma extensa investigação. A ultrassonografia da carótida era normal. O ecocardiograma revelou uma fração de ejeção baixa de 45% -50% com achados de um shunt direito-esquerdo positivo na expiração. Isso acabou levando a um ecocardiograma transesofágico, que mostrou disfunção sistólica ventricular esquerda de baixo normal a leve com válvulas normais e forame oval patente (visto em 25% da população).

Antes da alta, o paciente não tinha déficits sensório-motores. Seu exame cognitivo era normal. Na alta, o único achado anormal foi um defeito no campo visual localizado principalmente no quadrante superior direito. O paciente recebeu alta com warfarina (Coumadin), que foi aconselhado a continuar por toda a vida. Nenhuma cirurgia foi recomendada para seu forame oval patente.

Acompanhamento

Verifiquei a recuperação do paciente vários meses depois. Sua visão havia voltado ao normal. Ele tinha, no entanto, feito uma cirurgia para o forame oval, que era a fonte dos coágulos sanguíneos. A varfarina foi descontinuada e o paciente agora toma apenas uma aspirina por dia.

As impressões clínicas às vezes podem enganar. Sempre acreditei que os pacientes com AVC embólico, principalmente em ambos os hemisférios, apresentariam outros sinais e sintomas clínicos. Mas esta paciente não tinha problemas de fala, fraqueza periférica ou achados cognitivos anormais.

Sra. Myers é uma enfermeira de família de cuidados urgentes do Blanchard Valley Health System em Findlay, Ohio.

Da edição de 01 de março de 2009 do Consultor Clínico