AVISOS

Incluído como parte da seção PRECAUÇÕES.

PRECAUÇÕES

Comportamentos de sono complexos

Comportamentos de sono complexos, incluindo sonambulismo, direção sonolenta e envolvimento em outras atividades sem estar totalmente acordado, podem ocorrer após o primeiro uso ou qualquer uso subsequente de AMBIEN. Os pacientes podem ser gravemente feridos ou ferir outras pessoas durante comportamentos complexos de sono. Essas lesões podem resultar em um resultado fatal. Outros comportamentos de sono complexos (por exemplo, preparar e comer alimentos, fazer ligações ou fazer sexo) também foram relatados. Os pacientes geralmente não se lembram desses eventos. Relatórios pós-comercialização mostraram que comportamentos de sono complexos podem ocorrer com AMBIEN sozinho nas doses recomendadas, com ou sem o uso concomitante de álcool ou outros depressores do Sistema Nervoso Central (SNC). Descontinue AMBIEN imediatamente se um paciente tiver um comportamento de sono complexo.

Efeitos depressores do SNC e comprometimento no dia seguinte

AMBIEN, como outras drogas hipnóticas sedativas, tem efeitos depressores do SNC. A co-administração com outros depressores do SNC (por exemplo, benzodiazepínicos, opióides, antidepressivos tricíclicos, álcool) aumenta o risco de depressão do SNC. Ajustes posológicos de AMBIEN e de outros depressores do SNC concomitantes podem ser necessários quando AMBIEN é administrado com tais agentes devido aos efeitos potencialmente aditivos. O uso de AMBIEN com outros sedativos-hipnóticos (incluindo outros produtos zolpidem) na hora de dormir ou no meio da noite não é recomendado.

O risco de deficiência psicomotora no dia seguinte, incluindo dificuldade de direção, é aumentado se AMBIEN for tomado com menos de uma noite inteira de sono restante (7 a 8 horas); se for administrada uma dose superior à recomendada; se coadministrado com outros depressores do SNC ou álcool; ou se co-administrado com outras drogas que aumentam os níveis sanguíneos de zolpidem. Os pacientes devem ser avisados contra dirigir e outras atividades que requeiram alerta mental completo se AMBIEN for tomado nessas circunstâncias.

Os motoristas de veículos e operadores de máquinas devem ser avisados de que, como com outros hipnóticos, pode haver um risco possível de reações adversas, incluindo sonolência, tempo de reação prolongado, tonturas, sonolência, visão turva / dupla, estado de alerta reduzido e dificuldade de dirigir pela manhã após a terapia. Para minimizar esse risco, uma noite inteira de sono (7-8 horas) é recomendada.

Como AMBIEN pode causar sonolência e diminuição do nível de consciência, os pacientes, principalmente os idosos, correm maior risco de morrer.

Necessidade de avaliação para diagnósticos de comorbidades

Como os distúrbios do sono podem ser a manifestação inicial de um distúrbio físico e / ou psiquiátrico, o tratamento sintomático da insônia deve ser iniciado somente após uma avaliação cuidadosa do paciente .A ausência de remissão da insônia após 7 a 10 dias de tratamento pode indicar a presença de uma doença psiquiátrica e / ou médica primária que deve ser avaliada. O agravamento da insônia ou o surgimento de novos pensamentos ou anormalidades de comportamento podem ser a consequência de um transtorno físico ou psiquiátrico não reconhecido. Tais achados surgiram durante o curso do tratamento com medicamentos sedativos / hipnóticos, incluindo zolpidem.

Reações anafiláticas e anafilactoides graves

Casos de angioedema envolvendo a língua, glote ou laringe foram relatados em pacientes após tomar a primeira ou as doses subsequentes de sedativos-hipnóticos, incluindo zolpidem. Alguns pacientes apresentaram sintomas adicionais, como dispneia, fechamento da garganta ou náuseas e vômitos, que sugerem anafilaxia. Alguns pacientes necessitaram de terapia médica no serviço de emergência. Se o angioedema envolver a garganta, glote ou laringe, a obstrução das vias aéreas pode ocorrer e ser fatal. Pacientes que desenvolvem angioedema após o tratamento com zolpidem não devem ser desafiados com o medicamento.

Pensamento anormal e mudanças comportamentais

Alterações anormais de pensamento e comportamento foram relatadas em pacientes tratados com sedativos / hipnóticos, incluindo AMBIEN. Algumas dessas mudanças incluíram inibição diminuída (por exemplo, agressividade e extroversão que pareciam fora do personagem), comportamento bizarro, agitação e despersonalização. Alucinações visuais e auditivas foram relatadas.

Em estudos controlados de AMBIEN 10 mg tomado ao deitar < 1% dos adultos com insônia relataram alucinações. Em um ensaio clínico, 7% dos pacientes pediátricos tratados com AMBIEN 0,25 mg / kg tomado na hora de dormir relataram alucinações versus 0% tratados com placebo.

Raramente pode ser determinado com certeza se um exemplo específico dos comportamentos anormais listados acima é induzido por drogas, de origem espontânea ou resultado de um transtorno psiquiátrico ou físico subjacente. No entanto, o surgimento de qualquer novo sinal ou sintoma comportamental de preocupação requer avaliação cuidadosa e imediata.

Uso em pacientes com depressão

Em pacientes principalmente deprimidos tratados com hipnóticos sedativos, foi relatado o agravamento da depressão e pensamentos e ações suicidas (incluindo suicídios consumados). Tendências suicidas podem estar presentes em tais pacientes e medidas de proteção podem ser necessárias. A sobredosagem intencional é mais comum neste grupo de pacientes; portanto, o menor número possível de comprimidos deve ser prescrito para o paciente a qualquer momento.

Depressão respiratória

Embora os estudos com tartarato de zolpidem de 10 mg não tenham revelado efeitos depressores respiratórios no hipnótico doses em indivíduos saudáveis ou em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) leve a moderada, uma redução no Índice de Excitação Total, juntamente com uma redução na saturação de oxigênio mais baixa e aumento nos tempos de dessaturação de oxigênio abaixo de 80% e 90%, foi observada em pacientes com apneia do sono leve a moderada quando tratados com zolpidem em comparação com placebo. Uma vez que os sedativos-hipnóticos têm a capacidade de diminuir o impulso respiratório, devem-se tomar precauções se AMBIEN for prescrito a pacientes com função respiratória comprometida. Foram notificados relatos pós-comercialização de insuficiência respiratória em pacientes recebendo 10 mg de zolpidemtartrato, a maioria dos quais tinha insuficiência respiratória pré-existente. O risco de depressão respiratória deve ser considerado antes de prescrever AMBIEN em pacientes com deficiência respiratória, incluindo apnéia do sono e miastenia grave.

Precipitação da encefalopatia hepática

Os medicamentos que afetam os receptores GABA, como o zolpidemtartrato, têm foi associada à precipitação de encefalopatia hepática em pacientes com insuficiência hepática. Além disso, os pacientes com insuficiência hepática não eliminam o tartarato de zolpidem tão rapidamente quanto os pacientes com função hepática normal. Evite o uso de AMBIEN em pacientes com insuficiência hepática grave, pois pode contribuir para a encefalopatia.

Efeitos de abstinência

Houve relatos de sinais e sintomas de abstinência após a rápida redução da dose ou a interrupção abrupta de zolpidem. Monitore os pacientes quanto à tolerância, abuso e dependência.

Informações sobre aconselhamento do paciente

Aconselhe o paciente a ler o rótulo de paciente aprovado pela FDA (guia de medicação).

Informar pacientes e seus familiares sobre os benefícios e riscos do tratamento com AMBIEN. Informe os pacientes sobre a disponibilidade de um Guia de Medicamentos e instrua-os a ler o Guia de Medicamentos antes de iniciar o tratamento com AMBIEN e a cada recarga de prescrição. Revise o Guia de Medicação AMBIEN com cada paciente antes do início do tratamento. Instrua os pacientes ou cuidadores que AMBIEN deve ser tomado apenas conforme prescrito.

Comportamentos complexos do sono

Instrua os pacientes e suas famílias que AMBIEN pode causar comportamentos de sono complexos, incluindo sonambulismo, direção sonolenta, preparar e comer alimentos, fazer ligações ou fazer sexo sem estar totalmente acordado. Lesões graves e morte ocorreram durante episódios complexos de comportamento de sono. Diga aos pacientes para descontinuarem AMBIEN e notificarem seu médico imediatamente se desenvolverem algum desses sintomas.

Efeitos depressores do SNC e comprometimento no dia seguinte

Diga aos pacientes que AMBIEN tem o potencial de causar comprometimento no dia seguinte, e que este risco aumenta se as instruções de dosagem não forem seguidas cuidadosamente. Diga aos pacientes para esperarem pelo menos 8 horas após a administração antes de dirigir ou se envolver em outras atividades que requerem total alerta mental. Informe os pacientes que a deficiência pode estar presente apesar de se sentirem totalmente despertos. Avise os pacientes que o aumento da sonolência e a diminuição da consciência podem aumentar o risco de quedas em alguns pacientes .

Reações anafiláticas e anafilactoides graves

Informar aos pacientes que ocorreram reações anafiláticas e anafilactoides graves com o zolpidem. Descreva os sinais / sintomas dessas reações e aconselhe os pacientes a procurar atendimento médico imediatamente se ocorrer algum deles.

Suicídio

Diga aos pacientes para relatarem imediatamente qualquer pensamento suicida.

Álcool e outras drogas

Pergunte aos pacientes sobre o consumo de álcool, os medicamentos que estão tomando e as drogas que podem estar tomando sem receita. Aconselha os pacientes a não usarem AMBIEN se beberem álcool à noite ou antes de dormir.

Tolerância, abuso e dependência

Diga aos pacientes para não aumentarem a dose de AMBIEN por conta própria e informem você se eles acreditarem que o medicamento “não funciona”.

Instruções de administração

Os pacientes devem ser aconselhados a tomar AMBIEN antes de irem para a cama e apenas quando puderem permanecer na cama uma noite inteira (7 a 8 horas) antes de voltarem a ficar ativos. Os comprimidos de AMBIEN não devem ser tomados com ou imediatamente após uma refeição. Aconselhe os pacientes a NÃO tomarem AMBIEN se beberem álcool naquela noite.

Gravidez

Aconselhe as pacientes a notificarem seu médico se engravidarem ou pretendem engravidar durante o tratamento com AMBIEN. Avisar as pacientes que o uso de AMBIEN no final do terceiro trimestre pode causar depressão respiratória e sedação em neonatos. Aconselhe as mães que usaram AMBIEN no final do terceiro trimestre da gravidez para monitorar os recém-nascidos quanto a sinais de sonolência (mais do que o normal), dificuldades respiratórias ou fraqueza.

Lactação

Aconselhe mães que amamentam usando AMBIEN para monitorar bebês quanto ao aumento da sonolência, dificuldades respiratórias ou fraqueza. Instrua as mães que amamentam a procurar atendimento médico imediato se perceberem esses sinais. Uma mulher em lactação pode considerar bombear e descartar o leite materno durante o tratamento e por 23 horas após a administração de AMBIEN para minimizar a exposição do medicamento a um bebê amamentado.

Toxicologia não clínica

Carcinogênese, mutagênese, diminuição da fertilidade

Carcinogênese

Zolpidem foi administrado a camundongos e ratos por 2 anos em doses atorais de 4, 18 e 80 mg base / kg / dia. Em camundongos, essas doses são aproximadamente 2,5, 10 e 50 vezes a MRHD de 10 mg / dia (8 mg de base de zolpidem) com base em mg / m² de área de superfície corporal e em ratos, essas doses são aproximadamente 5,20 e 100 vezes a MRHD com base na área de superfície corporal em mg / m². Nenhuma evidência de potencial carcinogênico foi observada em camundongos. Em ratos, tumores renais (lipoma, lipossarcoma) foram observados nas doses média e alta.

Mutagênese

Zolpidem foi negativo in vitro (reversemutação bacteriana, linfoma de camundongo e aberração cromossômica ) e ensaios de toxicologia genética in vivo (mousemicronucleus).

Redução da fertilidade

Zolpidem foi administrado a ratos a 4, 20 e 100 mgbase / kg / dia, que são aproximadamente 5 , 25 e 120 vezes o MRHD de 10 mg / dia (8 mg de zolpidem base) com base em mg / m² de área de superfície corporal, antes e durante o acasalamento, e continuando em mulheres até o dia 25 pós-parto. Zolpidem causou ciclos de estro irregulares e intervalos pré-coitais prolongados na dose mais alta testada, que é aproximadamente 120 vezes o MRHD com base na área de superfície corporal em mg / m². O NOAEL para esses efeitos é 25 vezes o MRHD com base em mg / m² de área da superfície corporal. Não houve comprometimento da fertilidade em nenhuma dose testada.

Uso em populações específicas

Gravidez

Resumo do risco

Recém-nascidos de mães Foi relatado que o uso de zolpidem no final do terceiro trimestre de gravidez apresentou sintomas de depressão respiratória e sedação. Dados publicados sobre o uso de zolpidem durante a gravidez não relataram uma associação clara com zolpidem e defeitos congênitos importantes. A administração oral de zolpidem a ratas e coelhas grávidas não indicou um risco de efeitos adversos no desenvolvimento fetal em doses clinicamente relevantes.

O risco de fundo estimado de defeitos congênitos importantes e aborto nas populações indicadas é desconhecido. Todas as gravidezes apresentam risco de defeito de nascença, perda ou outros resultados adversos. Na população geral dos Estados Unidos, o risco de base estimado de defeitos congênitos importantes e aborto espontâneo em gestações clinicamente reconhecidas é de 2% -4% e 15% -20%, respectivamente.

Considerações clínicas

Reações adversas fetais / neonatais

O zolpidem atravessa a placenta e pode produzir depressão respiratória e sedação em neonatos. Monitore neonatos expostos a AMBIEN durante a gravidez e o trabalho de parto em busca de sinais de sedação excessiva, hipotonia e depressão respiratória e administre de acordo.

Dados

Dados humanos

Dados publicados de observacionais estudos, registros de nascimento e relatos de caso sobre o uso de zolpidem durante a gravidez não relatam uma associação clara com zolpidem e defeitos congênitos importantes.

Existem relatos pós-comercialização limitados de casos graves ou moderados de depressão respiratória que ocorreram após o nascimento em recém-nascidos cujas mães tomaram zolpidem durante a gravidez. Esses casos exigiam ventilação artificial ou intubação intratraqueal. A maioria dos recém-nascidos se recuperou dentro de horas a algumas semanas após o nascimento, uma vez tratada.

Foi demonstrado que o zolpidem atravessa a placenta.

Dados de animais

Administração oral de zolpidem para ratas grávidas durante o período de organogênese a 4, 20 e 100 mg base / kg / dia, que são aproximadamente 5, 25 e 120 vezes a dose humana máxima recomendada (MRHD) de 10 mg / dia (8 mg base de zolpidem) com base em mg / m² de área de superfície corporal, causou atraso no desenvolvimento fetal (ossificação fetal esquelética incompleta) em doses tóxicas para a mãe (ataxia) 25 e 120 vezes o MRHD com base em mg / m² de área de superfície corporal.

Administração oral de zolpidem para coelhas grávidas durante o período de organogênese de 1, 4 e 16 mg base / kg / dia, que são aproximadamente 2.5, 10 e 40 vezes o MRHD de 10 mg / dia (8 mg de base de zolpidem) com base em mg / m² de área de superfície corporal causou morte embriofetal e atraso no desenvolvimento fetal (ossificação esquelética fetal incompleta) em um tóxico materno (peso corporal reduzido ganho) dose 40 vezes o MRHD com base na área de superfície corporal em mg / m².

Administração oral de zolpidem para ratas grávidas desde o dia 15 de gestação até a lactação aos 4, 20 e 100 mg base / kg / dia, que área aproximadamente 5, 25 e 120 vezes o MRHD de 10 mg / dia (8 mg de zolpidem base) com base em mg / m² de área de superfície corporal, crescimento retardado da prole e redução da sobrevida em doses 25 e 120 vezes, respectivamente, o MRHD baseado em mg / m² de área da superfície corporal.

Lactação

Resumo do risco

Dados limitados da literatura publicada relatam a presença de zolpidem no leite humano. Há relatos de excesso de sedação em bebês expostos ao zolpidem por meio do leite materno. Não há informações sobre os efeitos do zolpidem na produção de leite. Os benefícios da amamentação para o desenvolvimento e a saúde devem ser considerados juntamente com a necessidade clínica da mãe de AMBIEN e quaisquer efeitos adversos potenciais da AMBIEN ou da condição materna subjacente sobre o bebê amamentado.

Considerações clínicas

Bebês expostos ao AMBIEN por meio do leite materno devem ser monitorados quanto a sedação excessiva, hipotonia e depressão respiratória. Mulheres em lactação podem considerar interromper a amamentação e bombear e descartar o leite materno durante o tratamento e por 23 horas (aproximadamente 5 meias-vidas de eliminação) após a administração de AMBIEN, a fim de minimizar a exposição do medicamento a um bebê amamentado.

Uso pediátrico

AMBIEN não é recomendado para uso em crianças. A segurança e a eficácia do zolpidem em pacientes pediátricos com idade inferior a 18 anos não foram estabelecidas.

Em um estudo de 8 semanas em pacientes pediátricos (de 6 a 17 anos) com insônia associada ao transtorno de déficit de atenção / hiperatividade ( TDAH) uma solução oral de tartarato de zolpidem dosada a 0,25 mg / kg na hora de dormir não diminuiu a latência do sono em comparação com o placebo. Os distúrbios psiquiátricos e do sistema nervoso constituíram as reações adversas emergentes do tratamento mais frequentes (> 5%) observadas com zolpidem versus placebo e incluíram tonturas (23,5% vs 1,5%), dor de cabeça (12,5% vs 9,2% ), e alucinações foram relatadas em 7% dos pacientes pediátricos que receberam zolpidem; nenhum dos pacientes pediátricos que receberam placebo relatou alucinações. Dez pacientes em zolpidem (7,4%) descontinuaram o tratamento devido a uma reação adversa.

Uso geriátrico

Um total de 154 pacientes em ensaios clínicos controlados nos EUA e 897 pacientes em ensaios clínicos fora dos EUA que receberam zolpidem tinham ≥60 anos de idade. Para um grupo de pacientes norte-americanos que receberam zolpidem em doses ≤10 mg ou placebo, houve três reações adversas ocorrendo com uma incidência de pelo menos 3% para zolpidem e para as quais a incidência de zolpidem foi pelo menos duas vezes a incidência de placebo (ou seja, elas podem ser consideradas drugrelated).

Evento adverso	Zolpidem	Placebo
Tonturas	3%	0%
Sonolência	5%	2%
Diarréia	3%	1%

A dose de AMBIEN em pacientes idosos é de 5 mg para minimizar os efeitos adversos relacionados à deficiência motora e / ou desempenho cognitivo e sensibilidade incomum a medicamentos sedativos / hipnóticos.

Diferença de gênero na farmacocinética

As mulheres eliminam o tartarato de zolpidem do corpo em baixa temperatura do que os homens. Os parâmetros Cmax e AUC do zolpidem foram aproximadamente 45% mais elevados com a mesma dose em indivíduos do sexo feminino em comparação com os do sexo masculino. Dado os níveis sanguíneos mais elevados de tartarato de zolpidem em mulheres em comparação com homens em uma determinada dose, a dose inicial recomendada de AMBIEN para mulheres adultas é de 5 mg e a dose recomendada para homens adultos é de 5 ou 10 mg.

Em geriátricos pacientes, a depuração do zolpidem é semelhante em homens e mulheres. A dose recomendada de AMBIEN em pacientes geriátricos é 5 mgregard, independentemente do sexo.

Insuficiência hepática

A dose recomendada de AMBIEN em pacientes com insuficiência hepática leve moderada é de 5 mg uma vez ao dia imediatamente antes de deitar .Evite o uso de AMBIEN em pacientes com insuficiência hepática grave, pois pode contribuir para a encefalopatia.