Resumo

Introdução. O caso após exposição a eventos traumáticos intensos manifesta sinais e sintomas de amnésia dissociativa com fuga dissociativa e esquizofrenia. Os sintomas psicóticos que encontramos, neste caso, eram muito complicados e simulavam transtornos psicóticos primários. Portanto, este pode ser um bom fórum para o mundo científico aprender, com este relato de caso, como os transtornos psicóticos coexistem com os transtornos dissociativos, uma vez que a literatura nesta área é muito rara. Principais sintomas e / ou achados clínicos importantes. Este relato de caso enfoca o caso de amnésia dissociativa com fuga dissociativa e psicose em uma mulher etíope de 25 anos que perdeu o marido e três filhos ao mesmo tempo durante o conflito étnico próximo. Associada à amnésia, ela perdeu todas as informações autobiográficas e também apresentou sintomas psicóticos, como delírios e alucinações auditivas, que estão relacionados ao evento traumático que enfrentou. Os principais diagnósticos, intervenções terapêuticas e resultados. O diagnóstico de amnésia dissociativa com uma fuga dissociativa comórbida com esquizofrenia foi feito, e ambas as intervenções farmacológicas e psicológicas foram dadas ao paciente. Após a intervenção, a paciente apresentou leve melhora em relação aos sintomas psicóticos, mas seu problema de memória não foi restaurado. Conclusões. A observação neste relato de caso traz à tona que indivíduos com amnésia dissociativa com fuga dissociativa podem ter sintomas psicóticos e leva mais tempo para se recuperar de distúrbios de memória.

1. Introdução

Dissociação é uma ruptura, interrupção e / ou descontinuidade da integração subjetiva normal de potencialmente qualquer aspecto da experiência e cognição, incluindo comportamento, memória, identidade, consciência, emoção, percepção, representação corporal, e o controle motor, principalmente relacionado a experiências traumáticas e / ou avassaladoras (1). De acordo com o DSM-5, os transtornos dissociativos são transtorno dissociativo de identidade, amnésia dissociativa, transtorno de despersonalização / desrealização, outros transtornos dissociativos especificados e transtornos dissociativos não especificados (2). Amnésia dissociativa com fuga dissociativa é a “viagem proposital ou perambulação confusa que está associada à amnésia para identidade ou para outras informações autobiográficas importantes, incluindo consciência do tempo, consciência de si mesmo e capacidade de representar mentalmente a existência de si ao longo do tempo (3, 4) . O comprometimento da memória na amnésia dissociativa é mais frequentemente de natureza retrógrada e muitas vezes limitado ao domínio autobiográfico episódico (4).

A dissociação é um distúrbio raro com prevalência estimada em 0,2% (1, 4). O início deste transtorno geralmente é súbito e predicado por eventos traumáticos ou estressantes, como trauma físico e / ou eventos psicologicamente estressantes, como desastres naturais (por exemplo, terremotos e inundações), discórdia conjugal, agressão física, ameaças pessoais, e atividades militares ou de guerra (5).

Pacientes com transtornos relacionados ao trauma podem ter sintomas psicóticos semelhantes aos de um transtorno psicótico primário (6, 7). Portanto, t seu relato de caso mostra como um sintoma psicótico se apresenta em pacientes com diagnóstico de amnésia dissociativa com fuga dissociativa.

2. Apresentação do caso

2.1. Informações do paciente

Sra. S, uma mulher etíope de 25 anos, foi trazida ao nosso hospital por seu irmão e sua mãe. Ela não tinha história anterior de doença mental e hospitalização.

2.2. Histórico do caso

Ela foi apresentada com a queixa principal de sua incapacidade de reconhecer sua família e alegando que eles eram seus inimigos. Em sua apresentação, ela estava muito irritada, perturbada e fisicamente agressiva com seu irmão e sua mãe. Ela tinha pouco autocuidado, cabelos desarrumados e se vestia de maneira desorganizada. Como seu irmão relatou, ela foi encontrada na rua enquanto gritava e tentava espancar outras pessoas na cidade três dias antes de sua apresentação. Quando seu irmão a pegou, ela o reivindicou como seu inimigo e jogou uma pedra nele, para que outras pessoas o ajudassem a controlá-la. Seu irmão disse que a encontrou quatorze meses depois que ela deixou sua aldeia natal. Quinze meses atrás, ela enfrentou um evento traumático grave após o conflito étnico em sua aldeia, onde perdeu seu marido e três filhos durante o conflito.

Seu irmão relatou que durante o conflito ela estava em outra aldeia próxima , e quando ela voltou para sua casa, ela viu seu marido e seus três filhos (filho de cinco anos, filha de três anos e filho de 2 anos) massacrados e todas as suas propriedades destruídas. Ela também viu outras pessoas tirando fotos do cadáver de seu marido e partes mutiladas de seus filhos.Durante esse tempo, ela gritou demais, mas não conseguiu encontrar ajuda nem para enterrá-los. Ela também ligou para sua irmã mais velha que mora em outra cidade e disse a ela que seu marido e filhos foram assassinados.

Como o conflito era local, os policiais levaram todos os que restavam na aldeia, incluindo a Sra. S e sua tia para um acampamento de uma comunidade de deslocados internos em outra cidade e ela não participou da cerimônia fúnebre de seu marido e filhos. No campo de refugiados, ela se encontrou com sua irmã mais velha, a quem ligou. Durante as primeiras três semanas de sua permanência no acampamento da comunidade de deslocados internos, ela chorou continuamente, dormiu algumas horas por dia (menos do que o normal) e passou mais tempo sozinha. Mas depois de três semanas, ela começou a reclamar como se o marido e os filhos não tivessem morrido e como se estivessem em outro lugar. Ela também começou a se recusar a aceitar as refeições da irmã, alegando que queria envenená-la. Ela suspeitou de sua irmã e sua tia e se recusou a dormir a noite toda e tentou fugir do acampamento. Devido a isso, ela foi presa com uma corrente de metal e recebeu um medicamento tradicional desconhecido. Ela também começou a alegar que estava grávida e chamou o nome de seu filho primogênito e disse como se ele estivesse em seu útero. Ela negou completamente a morte do marido e dos filhos e disse que nunca teve um filho. Depois de ficar no campo por cerca de seis semanas, ela escapou de lá à noite e não pôde ser encontrada na cidade. Desde o dia em que ela fugiu do acampamento, ninguém sabia onde ela estava e sua família pensava que ela havia morrido. Quatorze meses depois (3 dias antes de sua apresentação em nossa clínica), seu irmão a encontrou inesperadamente em outra cidade que fica a cerca de 1000 km de distância do acampamento da comunidade de deslocados internos de onde ela fugiu. Quando ele a encontrou, ela não conseguiu reconhecê-lo e reivindicou-o como seu inimigo.

Em sua apresentação, ela frequentemente pedia para fazer uma cesariana para dar à luz e certamente acreditava que estava grávida e não poderia deu à luz por parto vaginal espontâneo porque ela acreditou que seus inimigos fecharam seu útero e a criança ficou fina dentro do útero porque ela acreditava que seus inimigos sugavam seu sangue usando um telefone celular para que a criança não pudesse obter sangue suficiente dela. Ela disse que estava vagando de cidade em cidade em busca de um médico que pudesse ajudá-la a dar à luz. Conforme relatou, não deu à luz ninguém, como se fosse sua primeira gravidez. Ela alegou que se separou do marido pacificamente e relatou como se ele estivesse em outro lugar, e o nome de que ela se lembrava não era o nome verdadeiro de seu falecido marido.

Ela não se lembrava de onde nasceu, cresceu e informações gerais relacionadas à sua formação. E também, ela não se lembrava de como ela viajou mais de 1000 km de sua aldeia natal. Em vez disso, ela recebeu um novo nome e não respondeu quando chamada por seu nome anterior, local de nascimento e antecedentes familiares. Caso contrário, ela não tinha histórico familiar de doença mental e histórico médico.

2.3. Resultados do exame físico (PE)

Nenhum achado anormal foi detectado.

2.4. Resultados de testes patológicos e outras investigações

Urina HCG e ultrassom abdominal não mostraram gravidez. Investigações laboratoriais, como hemograma completo, teste de função tireoidiana, teste de função hepática, teste de função renal, perfil lipídico e eletrólitos séricos, estavam na faixa de referência normal. A tomografia computadorizada de cabeça e pescoço também foi realizada para descartar qualquer causa biológica, e foi normal. A Escala Média de Experiências Dissociativas (DES) foi de 66%.

3. Diagnóstico

O diagnóstico de amnésia dissociativa com fuga dissociativa comórbida com esquizofrenia foi considerado com base nos achados clínicos e de acordo com os critérios diagnósticos do DSM-5 de amnésia dissociativa e esquizofrenia.

4. Diagnóstico diferencial

Transtorno dissociativo de identidade, transtorno de estresse pós-traumático e transtorno depressivo maior com característica psicótica foram considerados diagnósticos diferenciais para este caso.

5. Intervenção terapêutica

5.1. Cronograma e progresso do paciente na unidade de internação

Durante a primeira semana de sua permanência na unidade de internação, ela estava incomodada, tinha dificuldade em cair e manter o sono, gritava frequentemente, alegando que alguém estava tirando sua foto em a ausência de estímulos externos, e muitas vezes pedia aos médicos que fizessem uma cesariana.

A primeira medida que tomamos foi acalmar a paciente e garantir sua segurança. Por esse motivo, ela recebeu risperidona 2 mg VO BID, diazepam 10 mg VO à noite mais tarde. A risperidona foi lentamente titulada para 8 mg por dia e o diazepam foi titulado para 20 mg PO por dia. O motivo da titulação da risperidona era controlar os distúrbios psicóticos do paciente, e o diazepam foi adicionado para interferir na dificuldade de sono.

Além disso, os terapeutas ocupacionais consultaram e avaliaram o cliente. Ela participava de atividades rotineiras do dia a dia, como fazer café e participar de conversas e brincadeiras. Embora a paciente às vezes ficasse calma, era difícil deixá-la se lembrar de suas informações autobiográficas. Qualquer tentativa de falar sobre o evento traumático que enfrentou a deixava muito irritada, e ela frequentemente deixava a sala de interrogatório. Às vezes, ela ficava incomodada e chorava, alegando que nós a recusamos para ajudá-la no parto por meio de uma cesariana. Ela também afirmou que se mataria a menos que o fizéssemos. Sua medicação (risperidona) também foi alterada para olanzapina devido à indisponibilidade de risperidona, mas as experiências psicóticas da paciente, como gravidez delirante, delírios persecutórios e delírio somático foram persistentes e não houve melhora. Mais tarde, depois que ela tomou antipsicóticos por seis semanas, descontinuamos e passamos apenas fluoxetina e diazepam. Então, com um trabalho cooperativo com psicólogos clínicos, deixamos o paciente conversar com outras pessoas e se envolver em atividades sociais. No início, ela estava relutante em se envolver ativamente em atividades sociais. Ela também recebeu papéis e cores para fazer desenhos e escrever o que quisesse, mas se recusou a fazê-lo, embora tenha educado até a oitava série. A entrevista assistida por medicamento também foi tentada com fenobarbital 25 mg titulado até 200 mg por dia porque o amobarbital não estava disponível. Além disso, a rotina diária de hipnose por diferentes técnicas foi tentada, mas era difícil deixar o paciente no estado sugestionável. No entanto, a paciente tornou-se um tanto interessada, especialmente durante a técnica hipnótica assistida por música e sua interação com médicos e outros melhorou. As experiências psicóticas e os distúrbios comportamentais do paciente, como gritos, choro e gestos suicidas frequentes, persistiram. Por esse motivo, a prescrição de antipsicóticos (olanzapina 10 mg titulada até 20 mg PO por dia) combinada com intervenções psicológicas programadas foi reconsiderada. Além disso, como a paciente se recusou a tomar medicação oral, foi administrada uma injeção IM de 25 mg de Flufenazina Decanoato de ação prolongada. Além disso, usamos técnicas de persuasão e sugestivas e tentamos dar uma sensação de segurança e proteção. Deixamos a paciente se envolver mais nas atividades diárias, como lavar as roupas da mãe e da mãe, fazer café, limpar o quarto e outras. Depois disso, tornou-se comportamentalmente calma e cooperativa para realizar as atividades que lhe eram atribuídas, passou a cuidar de seu sobrinho de 6 anos de idade que ela anteriormente alegava ser seu inimigo. Ela também começou a ajudar outros pacientes e seu relacionamento com sua mãe e seu irmão melhorou, embora ela não acreditasse que eles fossem sua família. Ela relatou que eles não eram mais seus inimigos e que ela poderia viver com eles sem problemas. A paciente recebeu alta após cinco meses de internação e foi indicada para acompanhamento rigoroso. As memórias autobiográficas gerais da paciente ainda não foram totalmente recuperadas, e estamos acompanhando-a para futuras intervenções, mantendo-a na comunidade.

O resumo do progresso dos pacientes na unidade de internação e ambulatório é descrito abaixo em Tabelas 1 e 2.

6. Discussão

Este artigo descreve a paciente que sofreu de amnésia retrógrada generalizada para todas as suas informações autobiográficas, que supostamente resultou de um evento traumático grave que ela experimentou devido a conflito étnico e perda de seu marido e seus três filhos durante o conflito. O comprometimento da memória do paciente é o sistema de memória autobiográfica (8) e preservação das habilidades sociais, embora o paciente relutasse em se envolver em atividades sociais. Ela perdeu informações gerais relacionadas à sua identidade, incluindo seus próprios nomes e dos pais, data de nascimento e local de nascimento, e ela não tinha informações sobre o trauma que aconteceu com ela. Ela não se lembrava de como ela viajou mais de 1000 km de sua aldeia natal e até mesmo negou se viajou todo esse caminho e disse que nasceu aqui.

A paciente ficou muito irritada enquanto ela era questionada sobre qualquer informação sobre sua identidade anterior e, em vez disso, ela tinha um novo nome com informações bem confabuladas sobre sua nova identidade. Isso pode ser devido a um trauma grave e incômodo que aconteceu com suas famílias, que é horrível de lembrar. A paciente também teve experiências psicóticas como delírio persecutório, delírio de gravidez e alucinação auditiva e visual, e a paciente relatou que a voz que ouviu veio de dentro dela e isso poderia ser conceituado como dissociativo em vez de psicótico e apoiado por estudos anteriores ( 7, 9). Mas sua forma de pensamento era coerente e logicamente conectada. Ela também tinha um humor deprimido e chorava ocasionalmente. Os exames físico e neurológico excluíram outros problemas somáticos associados à amnésia orgânica (10). A semelhança é improvável devido à falta de recompensa inteligível que ela poderia obter da simulação por um período tão longo (11, 12). O transtorno de estresse pós-traumático (PTSD) é um dos transtornos psiquiátricos que poderia ser uma reação psicológica a um trauma tão grave (13). No entanto, este paciente não tinha distúrbios como flashbacks, pesadelos, memórias intrusivas do trauma e evitação persistente de estímulos associados com o evento traumático; em vez disso, ela esqueceu completamente tudo relacionado a esse evento traumático, não apenas o aspecto importante do evento traumático; por isso, descartamos colocar o transtorno de estresse pós-traumático como o diagnóstico principal. Outro diagnóstico diferencial importante foi o transtorno dissociativo de identidade porque ela tem lacunas recorrentes na lembrança de eventos cotidianos, informações pessoais importantes e / ou eventos traumáticos que são inconsistentes com o esquecimento comum, que é um dos critérios diagnósticos, mas ela não preencheu outros critérios de DID como ter duas ou mais identidades distintas, por isso não consideramos como o diagnóstico principal. E também, ela não preencheu os critérios diagnósticos do DSM de transtorno depressivo maior, mesmo se ela tivesse algumas manifestações clínicas como distúrbios do sono, ideação suicida recorrente e choro ocasional associado ao delírio que ela tinha.

A marca distintiva dissociativa os sintomas neste paciente eram a incapacidade de lembrar informações autobiográficas importantes associadas a um evento traumático que é extenso demais para ser explicado pelo esquecimento comum, e era amnésia generalizada para identidade e história de vida e viagem repentina e não planejada para longe do acampamento. Além disso, ela apresentou sintomas psicóticos completos por mais de um ano, conforme explicado na seção de apresentação de caso. Por isso, fizemos o diagnóstico de amnésia dissociativa com fuga dissociativa comórbida com esquizofrenia.No entanto, em estudos anteriores, houve uma controvérsia sobre se as experiências psicóticas podem ser devido à conversão e defesa contra um trauma perturbador subjacente ou um fenômeno psicótico independente.

A amnésia retrógrada deste paciente foi presumivelmente desencadeada por um grave evento traumático de um conflito étnico do qual mais de mil pessoas morreram, incluindo seu marido e seus três filhos e cerca de 1,5 milhão de pessoas deslocadas. Intervenções psicoterapêuticas são recomendadas para o tratamento da amnésia dissociativa e resultados positivos foram relatados (14–16), e houve uma melhora nos distúrbios comportamentais como agressividade e comportamentos suicidas para este paciente específico após a hipnose programada todos os dias e envolvimento social no treinamento de habilidades sociais. Essa paciente tinha distúrbios psicóticos, e os antipsicóticos atípicos podem ser úteis no tratamento de traumas complexos com sintomas psicóticos (10), e para este caso específico, risperidona e olanzapina foram testados e por causa de sua não adesão aos medicamentos PO; ela recebeu uma dose modificada de 25 mg IM mensalmente e, também, antidepressivos e benzodiazepínicos para aliviar os sintomas emocionais e dissociativos. Ela obteve alguma melhora, embora os sintomas psicóticos não tenham desaparecido completamente. Seu delírio de gravidez persistiu especialmente, e o estudo anterior sugere que o delírio de gravidez pode levar um período mais longo para remir (17).

A paciente experimentou um tipo diferente de efeitos colaterais, incluindo pseudo- Parkinson está relacionado ao uso de medicamentos antipsicóticos, o que pode ser devido ao uso de alta dosagem e à disponibilidade de quetiapina em nosso estudo, que é o medicamento antipsicótico sugerido para pacientes com dissociação em estudos anteriores com baixo efeito colateral e alta eficácia (18) . Entendemos que o uso de antipsicóticos é necessário para acalmar o paciente e tratar os sintomas psicóticos, mas é preferível evitar os efeitos colaterais da medicação, medindo o risco-benefício do uso de uma dosagem baixa de medicação antipsicótica, além de diferentes modalidades de intervenções psicológicas.

Pacientes com amnésia dissociativa podem recuperar a memória perdida precocemente e, para alguns deles, pode levar vários anos para se recuperar (5, 14, 19). Neste caso, neste momento, é difícil prever se ela recuperará sua identidade e fatos objetivos associados à sua história de vida.

7. Conclusões

Esta paciente sofreu de amnésia retrógrada de longa duração em sua vida, com autoidentificação prejudicada, que está associada a distúrbios psicóticos graves. É raro obter amnésia dissociativa associada a sintomas psicóticos, e este é um caso excepcional.

Portanto, os médicos devem estar cientes e dar a devida atenção para encontrar tais distúrbios no paciente que apresentou amnésia e traumático grave experiências.

Por último, é importante investigar a possível relação entre medicamentos, sintomas dissociativos e sintomas psicóticos em estudos de acompanhamento que possam explicar certos detalhes.

8. Força e limitações do relato de caso

A contribuição das equipes multidisciplinares neste relato de caso e a internação do paciente em uma enfermaria psiquiátrica para acompanhar cada sinal e sintoma foram os pontos fortes do relato de caso, enquanto a escassez de literatura neste problema e falta de orientação padrão sobre como lidar com pacientes com dissociação e psicose foram as principais limitações que identificamos neste relato de caso.

9. Perspectiva do paciente

Ela relatou que melhorou em relação ao sono, apetite e comportamento calmo, apóia o tratamento e está pronta para tomar medicamentos cooperativamente.

Abreviações

CBC:	Contagem sanguínea completa
BID:	Bis in die ou duas vezes ao dia
DES:	Experiências dissociativas
HCG:	Gonadotrofina coriônica humana
IM:	Intramuscular
LFT:	Teste de função hepática
Noct:	Noturno ou noturno
PTSD:	Transtorno de estresse pós-traumático
RFT:	Teste de função renal
SAS:	Escala Simpson Angus
TSH:	Hormônio estimulador da tireoide.

Disponibilidade de dados

O compartilhamento de dados não se aplica a este artigo porque nenhum conjunto de dados foram gerados ou analisados durante o estudo atual.

Aprovação ética

A autorização ética foi obtida do conselho de revisão ética do Jimma University Institute of Health.

Consentimento

Consentimento escrito e assinado obtido do paciente para publicar as informações.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não ter interesses conflitantes.

Contribuições dos autores

“JT, ET, LA , TB, SA e MM analisaram e interpretaram os dados do paciente. JT e TB foram os principais contribuintes na redação do manuscrito. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final. ”

Agradecimentos

Gostaríamos de agradecer à paciente e seu irmão e mãe que trouxeram o caso e forneceram todas as informações. Agradecemos à Jimma University, Departamento de psiquiatria, pela permissão na redação deste relato de caso. Agradecemos também a todos os funcionários da o Departamento de Psiquiatria pelo tratamento especializado do paciente.