CONCLUSÕES

Problemas nos pés na diabetes continuam a desafiar os médicos que cuidam desses pacientes. Não só estão associados à morbidade e incapacidade, mas também levam a prejuízo significativo da qualidade de vida (5). Embora uma alta mortalidade seja bem documentada em pacientes com problemas de pé diabético após amputação, poucos estudos avaliaram a mortalidade de longo prazo em pacientes com úlceras de pé diabético de início recente (6).

O desenho do estudo incluiu apenas pacientes com úlceras nos pés de início recente, evitando assim a superestimação da gravidade da doença que pode ocorrer quando os casos prevalentes são incluídos. Usamos testes clínicos simples para diagnosticar PVD e neuropatia. Isso pode ser feito facilmente em qualquer hospital ou clínica comunitária de pés. Consideramos nossos resultados robustos, visto que um grande número de pacientes com úlceras nos pés foram acompanhados por um período substancial. É provável que as taxas de mortalidade sejam particularmente precisas, pois incluímos registros de podologia, dados hospitalares e informações do registro de mortalidade do distrito. No entanto, a causa exata da morte só poderia ser determinada se o paciente morresse em nosso hospital.

Estudos observacionais sugerem que 6–43% dos pacientes com diabetes e úlcera no pé eventualmente evoluem para amputação (7–9 ) Ramsey et al. (10) relataram taxas de amputação de 11,2% em pacientes com úlceras de pé de início recente em um período de 4 anos. Isso está de acordo com as taxas brutas de amputação (16%), taxas de amputação em 5 anos (19%) e tempo médio de amputação (58 meses) em nossa série. A ausência de pulsos periféricos é considerada um fator de risco para amputações subsequentes (11–16). Em nosso estudo, 59% dos pacientes que tiveram amputações apresentaram DVP. As taxas de amputação em cinco anos (27%) foram maiores e o tempo até a amputação (53 meses) foi menor (P < 0,05) nesses pacientes. A prevalência de neuropatia periférica não foi significativamente mais comum entre amputados. Na verdade, o tempo até a amputação foi maior naqueles com neuropatia do que naqueles sem (Tabela 2). Acreditamos que aqueles que desenvolveram úlceras na ausência de neuropatia clínica eram mais propensos a ter PVD como uma variável de confusão.

Observou-se que pacientes com úlceras nos pés tinham altas taxas de mortalidade em nosso estudo (período médio de sobrevivência 50 mortalidade em meses e em 5 anos de 44%). Boyko et al. (17) relataram um risco relativo de morte de 2,39 entre pacientes diabéticos que desenvolvem novas úlceras nos pés e comentaram que a alta mortalidade geral em todos os subtipos de úlcera sugere que as úlceras do pé diabético podem servir como um marcador de condições ainda desconhecidas, aumentando a mortalidade. A maioria dos autores encontrou maior mortalidade em pacientes diabéticos com amputação prévia (8,11,18). Em nossa série, a mortalidade em cinco anos entre amputados (47%) não foi significativamente maior do que entre aqueles sem amputação (43%). Como nós, Ramsey et al. (10) não encontraram maior mortalidade entre 80 pacientes que sofreram amputações em um grupo de 514 pacientes com úlceras de pé diabético.

Poucos estudos abordaram a questão da sobrevida entre pacientes com diferentes tipos de úlceras de pé diabético. Em uma coorte de pacientes diabéticos submetidos à cirurgia local do pé, apenas 11% daqueles com arteriopatia, contra 58% daqueles sem DVP, sobreviveram após um acompanhamento médio de 92 meses (19). Resultados semelhantes foram observados em um estudo no King’s College, Londres (20). Em nosso estudo, os pacientes com úlceras isquêmicas tiveram uma mortalidade maior em 5 anos (56%) do que aqueles com neuropatia (45%; P = 0,01). De fato, em comparações pareadas em nossa e na maioria das outras séries, a presença de PVD está significativamente associada à redução da sobrevida em pacientes com úlcera no pé (17–20). Provavelmente, isso se deve à doença vascular aterosclerótica associada nas circulações coronária e cerebral. No entanto, a idade média de apresentação dos pacientes com úlcera isquêmica foi cerca de 8 anos a mais do que a dos pacientes com neuropatia e, no modelo de análise de regressão multinomial, apenas o aumento da idade foi encontrado para predizer a mortalidade. Assim, a maior idade dos pacientes com úlceras isquêmicas atua como uma variável de confusão.

As taxas de mortalidade e amputação em três anos de 23% e 22%, respectivamente, foram observadas entre os pacientes que não tinham neuropatia ou DVP . É provável que esses pacientes tivessem PVD subjacente ou neuropatia não detectada pelos critérios clínicos. De qualquer forma, nossos resultados provam que qualquer paciente com úlcera de pé diabético está sob alto risco de amputação e morte, independentemente da etiologia subjacente, e merece tratamento agressivo.

Em resumo, este estudo confirma a alta mortalidade de pacientes com úlceras de pé diabético, além da morbidade e incapacidade substanciais associadas. A mortalidade parece ser independente de fatores que aumentam o risco de úlcera, ou seja, neuropatia e PVD, em pacientes com úlceras de pé diabético estabelecidas.Uma abordagem multidisciplinar agressiva é garantida não apenas para gerenciar problemas nos pés em tais pacientes, mas também para reconhecer e reduzir o risco de morte por outras condições comórbidas para salvar membros e vidas.