Causas da maceração

A maceração é causada por quantidades excessivas de fluido que permanecem em contato com a pele ou a superfície de uma ferida por longos períodos. Este fluido pode ser produzido pela própria ferida ou pode ser resultado de incontinência urinária (Charcot, 1877) ou suor excessivo. A exposição excessiva à umidade pode não apenas causar a deterioração de uma ferida, mas também pode levar à ruptura da pele. Também existe uma forte relação entre a umidade excessiva da pele, qualquer que seja a fonte, e o desenvolvimento de úlceras de pressão (Jordan e Clark, 1977; Thyagarajan e Silver, 1984). Cochrane (1990) afirma: ‘A pele deve ser mantida limpa e seca para evitar a maceração porque a pele úmida se quebra mais facilmente sob pressão axial e forças de cisalhamento.’

Os constituintes do exsudato de feridas agudas e crônicas variam. O exsudato da ferida crônica contém proteases, que quebram as proteínas e danificam ativamente o que pode ser tecido saudável (Hofman, 1997). A maceração é, portanto, mais provável de ocorrer em feridas crônicas, como úlceras de perna, feridas de pressão, úlceras de pé diabético, feridas com fungos e queimaduras, particularmente onde a terapia oclusiva é usada inadequadamente (Figuras 1-4).

Pacientes que ficam confinados à cama e têm incontinência urinária com risco de desenvolver lesões nas nádegas ou no sacro. Em pessoas obesas, as lesões também podem ocorrer entre as dobras da pele. Quando ocorre a maceração, pode ocorrer um aumento do tamanho total da lesão, acompanhado de escoriação e dor (Nelson, 1997).

A formação de exsudato

A ferida normal a resposta de cura da inflamação leva ao desenvolvimento de edema local. A histamina, liberada das células danificadas como resultado da lesão, causa vazamento de plasma dos vasos sanguíneos e, como consequência, forma-se edema nos tecidos adjacentes. Este exsudato escoa da superfície da ferida, inicialmente assumindo a forma de um líquido transparente e seroso. Mais tarde, torna-se mais viscoso e opaco, pois contém leucócitos e outros constituintes, como albumina, macrófagos e restos celulares (Thomas, 1997a).

Embora haja conhecimento limitado da formação de exsudato, Thomas (1997b) lista alguns dos fatores que podem influenciar sua produção (Quadro 1).

Quando uma ferida se deteriora, pode apresentar um aumento na produção de exsudato, acompanhado de sujeira nas roupas ou roupas de cama, uma mudança no odor e, possivelmente, vazamento de curativos.

O nível ideal de exsudato para uma ferida – O nível ideal de exsudato necessário para facilitar a cura ainda não foi determinado. Além disso, varia com os diferentes tipos de feridas. Níveis aumentados de exsudato da ferida podem promover a colonização da ferida bacteriana (Armstrong e Ruckley, 1997), particularmente em feridas que não são tratadas de forma adequada. No entanto, apesar da possibilidade de os curativos ficarem encharcados e ‘penetrarem’, fornecendo acesso potencial para bactérias, há poucas evidências para apoiar a teoria de que isso aumenta o risco de infecção.

A cicatrização de feridas úmidas foi demonstrada para reduzir o tempo necessário para curar uma ferida (Winter, 1962), mas este trabalho foi realizado em feridas de espessura parcial. Portanto, não está claro se esta abordagem de manejo é apropriada ou não para todos os tipos de feridas durante todos os estágios de cicatrização.

Manejo da maceração

O volume de exsudado é tradicionalmente classificado como leve, moderado ou pesado; no entanto, esta é uma abordagem subjetiva que leva a problemas com a seleção do curativo (Thomas et al, 1996). Desenvolver e melhorar as propriedades de manuseio de fluidos dos curativos continua sendo um grande desafio.

A terapia oclusiva, usando filmes, espumas e hidrocolóides, é sinônimo de cicatrização de feridas úmidas. No entanto, os curativos fibrosos modernos, como alginatos e hidrofibras, também oferecem cicatrização de feridas úmidas. As hidrofibras possuem um bloco de gel e previnem a absorção lateral; eles capturam e contêm exsudato diretamente acima da ferida, sem comprometer a pele saudável (Armstrong e Ruckley, 1997).

Evitando a maceração de curativos – A terapia oclusiva costuma ser responsabilizada pela maceração e / ou infecção. No entanto, a maceração é uma complicação da cicatrização de feridas úmidas apenas se o esquema de curativo for usado de maneira inadequada. Por exemplo, é importante não exceder o tempo de uso além do qual o curativo pode lidar adequadamente com a produção de exsudato.

A escolha do curativo deve refletir os níveis de exsudato, local e condição da ferida. Para evitar ou reduzir a maceração, curativos de hidrofibra ou alginato podem ser usados para cobrir a área peri-úlcera generosamente e almofadas absorventes podem ser aplicadas como curativo secundário para fornecer absorção adicional.

Exsudado de úlceras venosas de perna e a maceração da pele resultante pode ser controlada com terapia de compressão e elevação do membro quando clinicamente indicado.

Alguns médicos defendem o uso de eosina como adstringente (Morgan, 1997) para secar a pele macerada periferida. Outros podem usar permanganato de potássio na própria ferida para promover o ressecamento da ferida. Deve ser lembrado que nenhuma dessas duas abordagens foi avaliada em ensaios clínicos comparativos.

Se a ferida estiver se deteriorando, uma avaliação do manejo e uma avaliação cuidadosa da ferida e das quantidades de exsudato produzidas devem ser realizada a cada troca de curativo. A possível presença de infecção também deve ser considerada. Além disso, as ataduras de pasta de zinco e a pasta de óxido de zinco BP são valiosas no fornecimento de proteção à pele, agindo como um agente de barreira. O teste de contato 48 horas antes da aplicação é aconselhável para evitar reações de sensibilidade.

A troca do tipo de curativo sem motivo clínico deve ser evitada.

Uso de medicamentos – os agentes antimicrobianos têm um papel a desempenhar na prevenção e / ou gestão da maceração. Alguns médicos usam curativos iodados para controlar feridas com forte exsudação que correm o risco de causar maceração da pele ao redor. Existe algum suporte empírico para esta abordagem, mas apenas se forem usados por um curto período de tempo, pois o uso prolongado pode interferir na resolução da ferida.

Os corticosteróides são antiinflamatórios e vasoconstritores, e seu uso é controverso. No tratamento de úlceras de perna, elas parecem ser benéficas principalmente para a pele peri-úlcera quando há eczema úmido. Não parece haver nenhuma evidência para apoiar seu uso no leito da ferida.

Conclusão

Em geral, as seguintes regras de tratamento de feridas devem ser seguidas para evitar ou reduzir a maceração:

– Selecione curativo (s) de acordo com o nível de exsudado

– Estime o tempo de uso ideal da forma mais objetiva possível

– Reconheça e trate qualquer infecção

– Use terapia de compressão e elevação para úlceras de perna adequadas.