Antecedentes

Definição

O vírus da imunodeficiência humana (HIV) é um vírus de RNA que se replica nos macrófagos CD4 positivos, dendríticos células e linfócitos T auxiliares do sistema imunológico humano. Dois genótipos podem ser distinguidos: HIV-1 e HIV-2, os quais podem causar doenças relacionadas ao HIV e AIDS. No entanto, com a infecção pelo HIV-2, a progressão é mais lenta e menos frequente. Este texto limita-se à discussão da infecção pelo HIV-1.

Após a introdução no corpo, o HIV se liga aos receptores CD4 das células dendríticas, após o que se liga a um segundo receptor de quimiocina (principalmente CCR5 ou CXCR4). Isso permite a absorção pela célula hospedeira. As células dendríticas infectadas migram após 2–5 dias para os linfonodos regionais, onde outras células T CD4-positivas também são infectadas pelo contato direto célula-célula. O vírus se multiplica rapidamente na célula, para o qual faz uso de enzimas virais, como a transcriptase reversa (para a conversão do RNA viral em DNA viral), a integrase (para a inserção do DNA viral no genoma da célula hospedeira) e protease (que corta a proteína viral formada em pedaços menores). Por vários anos, uma situação clinicamente latente pode surgir envolvendo replicação intensiva do vírus e resposta imunológica contra o indivíduo infectado pelo HIV. Devido à grande variabilidade genética do HIV, a replicação contínua leva ao desenvolvimento contínuo de mutantes, aos quais o sistema imunológico pode oferecer cada vez menos resistência ao longo do tempo. O vírus induz lise celular e apoptose, entre outras coisas. O resultado é uma diminuição gradual do número de células CD4 + no sangue e danos aos órgãos linfoides (periféricos). Por fim, desenvolve-se uma deficiência imunológica celular, que pode causar o desenvolvimento de infecções oportunistas e doenças malignas relacionadas ao HIV. Esta fase geralmente envolve a síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS). Um paciente HIV positivo é denominado AIDS se ele / ela teve uma ou mais infecções oportunistas e / ou um tumor relacionado ao HIV (por exemplo, sarcoma de Kaposi). O número de células CD4 + geralmente caiu para < 200 células / mm³.

A transmissão viral entre pessoas ocorre por meio de sangue (produtos), tecido de transplante, sêmen, outra secreção genital, da mãe para o filho e através do leite materno. O contato anogenital desprotegido tem a maior chance de transmissão.

No curso clínico de uma infecção por HIV, uma distinção pode ser feita entre infecção por HIV aguda (primária) e latente. Estima-se que 50–70% das pessoas infectadas pelo HIV desenvolverão a síndrome retroviral aguda, geralmente 2 a 4 semanas após a infecção. Esta fase aguda se deve ao aumento exponencial da replicação do vírus logo após a infecção e é acompanhada por um rápido desenvolvimento de sintomas. O que se segue é uma fase latente, na qual o corpo desenvolveu uma resposta imunológica contra o vírus e a pessoa infectada pelo HIV costuma ficar sem sintomas por um longo período de tempo. Sem tratamento, o período entre a infecção pelo HIV e o diagnóstico de AIDS varia de < 1 ano a > 15 anos.

Sintomas

A síndrome retroviral aguda se manifesta como um quadro clínico agudo com um ou mais sintomas. A natureza e a gravidade desses sintomas podem variar amplamente e variam de paciente para paciente, mas geralmente não são muito específicos, incluindo febre, fadiga, linfadenopatia, dor de garganta, erupção maculopapular, diarreia, dores musculares e articulares, perda de peso, dor de cabeça e neuropatia. As queixas são geralmente leves e desaparecem por si mesmas. Às vezes, uma linfadenopatia persiste, sem a presença de outros sintomas.

Durante a fase latente que se segue, o paciente costuma ficar sem sintomas por um longo período, mas essa fase nem sempre é completamente assintomática. Queixas mal compreendidas, também chamadas de indicadores de HIV, podem ocorrer, como fadiga, perda de peso, diarreia, anemia, linfadenopatia, febre, trombocitopenia, polineuropatia e infecções como herpes zoster, candidíase oral, hepatite B e C e DSTs.

A AIDS está associada a uma série de síndromes. Devido à deficiência imunológica celular, podem ocorrer infecções oportunistas, doenças neurológicas e malignidades. Exemplos de infecções oportunistas são tuberculose, infecções por Candida, infecções disseminadas pelo vírus do herpes simplex e toxoplasmose cerebral. Distúrbios neurológicos bem conhecidos na AIDS são a neuropatia periférica e a encefalopatia HIV (complexo de demência da AIDS). As malignidades relacionadas à AIDS incluem carcinoma cervical, linfoma não-Hodgkin e sarcoma de Kaposi.O paciente, sem tratamento, geralmente morre por causa dessas infecções oportunistas ou malignidades.

Objetivo do tratamento

O tratamento do HIV com terapia antirretroviral combinada (TARC) visa a virologia máxima e de longo prazo supressão com recuperação e manutenção das funções imunológicas e prevenção da transmissão do vírus. A longo prazo, isso visa prevenir a progressão para AIDS e morbidade e mortalidade relacionadas à AIDS.

Princípios

O início precoce da terapia anti-retroviral durante o período intensivo da infecção é o forma mais eficaz de reduzir a carga viral a indetectável. O paciente, portanto, não é mais contagioso. O conselho é, portanto, iniciar a terapia anti-retroviral o mais rápido possível após o diagnóstico, independentemente do número de células CD4 +. Isso pode melhorar muito o prognóstico. Além disso, o tratamento também tem um efeito preventivo na prevenção de novos casos.

O tratamento do HIV consiste em cART, anteriormente conhecido como “HAART” (terapia antirretroviral altamente ativa). Ao combinar antivirais de diferentes grupos com diferentes modos de ação e perfis de resistência não sobrepostos, o vírus HIV é combatido em várias fases do ciclo de vida viral. Isso atinge uma alta resposta virológica, resultando em uma diminuição da carga viral e um aumento no número de células T CD4. Os inibidores da transcriptase de reserva de nucleosídeos (NRTIs) são a base da maioria dos regimes de combinação. Normalmente, dois NRTIs são combinados com um medicamento de uma classe diferente. A primeira escolha é um regime de inibidor da integrase (INSTI). Eles são altamente eficazes do ponto de vista virológico e muitas vezes são mais bem tolerados do que os regimes com um IP potenciado ou um NNRTI.

Selecione um regime específico com base em considerações individuais. De preferência, inicie o cART com base no perfil de resistência. Considere as seguintes características do paciente: carga viral e contagem de células CD4 + pré-tratamento, estado HLA-B * 5701, presença ou desejo de gravidez, co-morbidade / co-medicação, adesão esperada e preferências individuais. Além disso, as considerações específicas do regime também podem determinar a escolha: efeitos colaterais (conhecidos) e interações, facilidade de uso (a carga da pílula, a disponibilidade de preparações combinadas, restrições alimentares, etc.) e custos. Os pacientes devem ser tratados com TARV para toda a vida. A adesão ideal é de grande importância para o sucesso do tratamento e para prevenir a resistência.

Em caso de efeito insuficiente do TARc apesar da boa adesão, a terapia é ajustada com base na pesquisa de resistência. Em caso de falha virológica, compor um novo cART o mais rápido possível, consistindo preferencialmente de três agentes ativos. Devido ao risco de resistência, a adição de um novo agente ativo a um regime em falha não é recomendada. A contenção é desejável quando apenas um novo agente ativo está disponível e não há progressão clínica da doença e em CD4 + > 200 células / mm³. Para obter mais informações sobre o manejo de pacientes pré-tratados, consulte a diretriz dos EUA (sob manejo do paciente experiente em tratamento).

Infecção por HIV-2: muito menos dados de pesquisa estão disponíveis sobre o tratamento de uma infecção por HIV-2 do que no tratamento da infecção pelo HIV-1. É claro, entretanto, que nenhum inibidor não-nucleosídeo da transcriptase reversa (NNRTIs) pode ser usado em uma infecção pelo HIV-2, devido à resistência do HIV-2 a esses agentes. Para obter mais informações sobre o tratamento de uma infecção por HIV-2, consulte a diretriz americana (em populações especiais).

Crianças e adolescentes: Neste grupo, a adesão é um tema especialmente importante; A não adesão à terapia aumenta o risco de resistência e falha virológica. Em consulta com os pais / responsáveis, considere a conformidade esperada ao escolher o TARC e avalie com frequência.

Durante a gravidez: no tratamento de mulheres grávidas com HIV, uma meta adicional é a manutenção a longo prazo de uma carga viral indetectável , para prevenir a transmissão mãe-filho (transmissão vertical). Em mulheres com HIV que engravidam, o conselho é continuar com a TARc, com uma revisão da TARV se necessário: possível substituição de medicamentos que não devem ser usados durante a gravidez devido à toxicidade ou eficácia reduzida. No caso de infecção por HIV que se desenvolve durante a gravidez, o NVHB recomenda iniciar o TARVc por volta das 16–20 semanas, a menos que haja uma carga viral alta ou sintomas de infecção por HIV na mãe. O NVHB diverge neste ponto da diretriz americana, que recomenda começar com cART imediatamente.As razões do NVHB para isso são que o bebê fica exposto à TARC por menos tempo e os potenciais efeitos adversos e que as mulheres apresentam regularmente náuseas e vômitos no início da gravidez.

Coinfecção com VHB: continue se possível a medicação contra o VHB durante todo o tratamento, inclusive durante as mudanças necessárias na TARVc. A interrupção da medicação para o VHB aumenta o risco de dano hepatocelular devido à reativação do VHB. Monitore também pacientes coinfetados com VHB para imunidade ao vírus da hepatite A (HAV); Na ausência de imunidade ao HAV, há uma indicação para vacinação em viajantes para áreas endêmicas e HSH.

Coinfecção com HCV: Ao combinar o tratamento para HCV e cART, procure interações medicamentosas e sobreposição (mutuamente reforço de toxicidades. Com contagens baixas de CD4 + (< 200 células / mm³), há uma maior chance de progressão para cirrose hepática e insuficiência hepática; portanto, nesse caso, comece com cART primeiro e, após a estabilização, comece com o tratamento para HCV. Durante o tratamento de HIV e HCV, monitore de perto o paciente (incluindo a eficácia da terapia e o estadiamento da cirrose hepática) para estimar atempadamente a duração do tratamento, a necessidade de ribavirina e o risco de carcinoma hepatocelular e complicações de doença hepática. A reativação do VHB é possível com uma infecção VHB prévia; portanto, se você tiver uma infecção VHB ativa, comece o tratamento contra o HIV e o VHB primeiro e depois contra o VHC.

Coinfecção com Mycobacterium tuberculosis: O tratamento da TB latente reduz a chance de progressão para TB ativa; os regimes de tratamento anti-TB mais importantes são geralmente fáceis de combinar com o TARVc. Se a TB ativa se desenvolver em um paciente com HIV, ajuste o cART conforme necessário para o tratamento anti-TB ideal. Se o HIV se desenvolve em um paciente com TB ativa, a iniciação simultânea de medicamentos tuberculostáticos e TARC pode estar associada a problemas como a reconstituição imune, que se manifesta na síndrome de reconstituição imune-inflamatória (IRIS). O momento ideal para iniciar o TARc após o início dos medicamentos anti-tuberculose parece ser determinado pelo grau de imunossupressão e a localização da tuberculose.