O Affordable Care Act (ACA) em 2010 estimulou um esforço contínuo para reduzir custos de saúde enquanto se esforça para melhorar o atendimento de qualidade ao paciente. Um esforço no sentido de pagar por valor com foco em resultados clínicos, incentivos e relatórios obrigatórios levou a maiores esforços de controle de custos. A intenção é melhorar a qualidade e a saúde da população em geral, reduzindo o desperdício, alterando a forma como o pagamento é recebido e como o atendimento médico é prestado.

Os cuidados capitalizados transferem para os prestadores a função de gestão da quantidade, forma e custo dos cuidados. Este é um desvio do modelo tradicional de taxa por serviço, que utiliza uma taxa definida para cada serviço. Isso pode permitir que os provedores invistam em melhorias de qualidade para aumentar sua eficiência e dar a eles a oportunidade de recompensas financeiras enquanto compartilham o risco de perdas potenciais.

O que é capitação?

Capitação o pagamento é um modelo de reembolso no qual os provedores recebem uma quantia fixa de dinheiro por paciente. Este é pago antecipadamente, por tempo determinado, independentemente de o associado buscar atendimento ou não. Idealmente, os pacientes que têm pouca utilização irão naturalmente se equilibrar com os pacientes que têm maior utilização. Os pagamentos de captação são desenvolvidos com base no número de pacientes, a quantidade média esperada de utilização de cuidados de saúde para cada paciente durante um período de tempo específico e podem variar de acordo com a área geográfica.

Como uma estratégia de reembolso baseada em valor , os pagamentos por capitação incluem medidas e padrões de qualidade para impedir a retenção de tratamento para ganho financeiro. O médico, uma rede de hospitais e médicos, ou uma rede de atenção primária, concorda em fornecer serviços preventivos específicos que podem ser concluídos no consultório e geralmente incluem um foco em:

• Prevenção e tratamento
• Administração de injeções e imunizações prescritas
• Realização de exames laboratoriais ambulatoriais
• Educação e aconselhamento em saúde
• Triagem rotineira de visão e audição

Alguns benefícios da captação

Pode ser um desafio para os médicos coletar e analisar os dados variados para medir os elementos clínicos e financeiros necessários para pagamentos baseados em valor. A disponibilidade de dados de saúde atuais por meio da utilização de registros eletrônicos de saúde (EHR) pode fornecer ao médico uma melhor capacidade de gerenciar o risco capitalizado. Isso pode aumentar suas chances de sucesso com o reembolso de capitação, oferecendo a capacidade de identificar os padrões de custo e utilização de forma mais rápida e fácil e conectar os dados do paciente com outros fornecedores. Isso pode oferecer uma visão melhor da experiência geral de saúde do paciente e do tratamento.

Outros benefícios potenciais dos pagamentos por capitação incluem:

• O capacidade de explorar processos de atendimento com boa relação custo-benefício que geram os melhores resultados, em vez de depender de serviços presenciais para gerar contas de serviços
• Um caixa mais previsível fluxo, menos necessidade de uma grande equipe de faturamento interno e um tempo de espera reduzido para reembolso
• Um incentivo maior para encorajar e fornecer cuidados preventivos
• Maior responsabilidade do médico, o que pode limitar a prestação de cuidados desnecessários ou procedimentos caros, e pode reduzir as despesas do paciente com o próprio bolso

Potenciais inconvenientes da capitação

As visitas dos pacientes tornaram-se mais complicadas devido a regras diferentes com planos de saúde variados quanto aos serviços que o médico pode fornecer, aprovadas e quais autorizações são necessárias. Tentar cumprir esses requisitos e gerenciar as medidas de qualidade coletando e analisando manualmente os elementos de dados necessários pode ser difícil. O uso de EHR pode ser benéfico para auxiliar na identificação de serviços, populações de pacientes e uma melhor compreensão dos custos e reembolsos aprovados.

A obtenção de pagamentos de capitação requer manter um equilíbrio com o fornecimento de serviços de saúde de qualidade. Embora alguns ainda tenham preocupações sobre a retenção ou racionamento dos médicos, preocupam-se com os ganhos financeiros ou com o potencial de receber bônus por medidas conservadoras.Outras desvantagens potenciais, ou preocupações com relação à captação, incluem que ela pode:

• Incentivar a inscrição de um grande número de pacientes, o que pode resultar em esperas mais longas e menos tempo , para visitas de pacientes individuais
• Restringir a escolha do paciente, exigindo que eles permaneçam na rede
• Coloque aumentado risco financeiro para o médico para pacientes com problemas médicos significativos
• Médicos potencialmente esgotados que estão sobrecarregados com a tentativa de acompanhar as mudanças regulatórias, requisitos de relatórios e necessidades crescentes do paciente

Promoção de cuidados de qualidade

Os cuidados capitalizados se esforçam para controlar os custos de saúde e o uso de recursos de saúde, criando incentivos para cuidados de saúde preventivos e a prestação de cuidados de qualidade. Esse esforço para melhorar a experiência do paciente e do médico, que coloca a responsabilidade do cuidado do paciente nas mãos do médico, pode trazer riscos e ganhos financeiros durante a busca por melhores resultados gerais de saúde.

Fontes:

• Como os pagamentos capitalizados prometem o pagador e a inovação do provedor
• Como funcionam os sistemas de pagamento de capitalização na saúde
• O caso da capitalização
• Capitação

Pessoal na Nova Economia

Mantenha sua equipe focada nas experiências dos pacientes

Baixe nosso e-book gratuito