O Medicare Parte A cobre até 100 dias de cuidados de “enfermagem especializada” por período de doença. No entanto, as condições para obter cobertura do Medicare para uma estadia em lar de idosos são bastante rigoroso. Aqui estão os principais requisitos:

• O beneficiário do Medicare deve entrar na casa de saúde no máximo 30 dias após uma internação hospitalar (o que significa admissão como paciente internado; “status de observação” não conta ) que durou pelo menos três dias (sem contar o dia da alta).
• Os cuidados prestados na casa de saúde devem ser para a mesma condição que causou a hospitalização (ou uma condição clinicamente relacionada a ela ).
• O paciente deve receber um nível de cuidado “qualificado” na unidade de enfermagem que não pode ser fornecido em casa ou em ambulatório. Para ser considerado “qualificado”, o cuidado de enfermagem deve ser solicitado por um médico e administrado por, ou sob a supervisão de, um profissional, como um fisioterapeuta, enfermeira registrada ou enfermeira prática licenciada. Além disso, esses cuidados devem ser realizados diariamente. (Poucos residentes de lares de idosos recebem esse nível de cuidado.)

Assim que a unidade de enfermagem determinar que um paciente não está mais recebendo um nível qualificado de cuidado, a cobertura do Medicare termina. E, começando no dia 21 da permanência na casa de repouso, há um copagamento significativo igual a um oitavo da franquia inicial do hospital ($ 176 por dia em 2020). Este copagamento geralmente será coberto por uma apólice de seguro Medigap, desde que o paciente tenha uma.

Um novo período de doença pode começar se o paciente não tiver recebido atendimento especializado, seja em uma unidade de enfermagem especializada (SNF) ou em um hospital, por um período de 60 dias consecutivos. O paciente pode permanecer no SNF e ainda se qualificar, desde que não receba um nível qualificado de atendimento durante esses 60 dias.

Os lares de idosos frequentemente encerram a cobertura do Medicare para cuidados do SNF antes do devido. Dois mal-entendidos freqüentemente resultam na negação inadequada da cobertura do Medicare para pacientes SNF. Em primeiro lugar, muitos lares de idosos assumem erroneamente que se um paciente parou de progredir em direção à recuperação, a cobertura do Medicare deveria terminar. Na verdade, se o paciente precisa de cuidados qualificados continuados simplesmente para manter seu estado (ou para retardar a deterioração), então o cuidado deve ser fornecido e coberto pelo Medicare.

Em segundo lugar, as casas de saúde podem acreditar erroneamente que cuidados que requerem apenas supervisão (em vez de administração direta) por uma enfermeira qualificada são excluídos do benefício SNF do Medicare. Na verdade, os pacientes frequentemente recebem uma série de tratamentos que não precisam ser realizados por uma enfermeira qualificada, mas que pode, em combinação, requerem supervisão qualificada. Nesses casos, se o potencial de interações adversas entre vários tratamentos exigir que uma enfermeira qualificada monitore o atendimento e o status do paciente, o Medicare continuará a fornecer cobertura.

Quando um paciente sai do hospital e se muda para uma casa de saúde que forneça cobertura do Medicare, a casa de saúde deve notificar o paciente por escrito se a casa de saúde acredita que o paciente requer um nível de cuidado qualificado e, portanto, merece cobertura do Medicare. Mesmo nos casos em que o SNF inicialmente trata o paciente como um destinatário do Medicare, depois de duas ou mais semanas, muitas vezes, o SNF determinará que o paciente não precisa mais de um nível qualificado de atendimento e emitirá um “Aviso de não cobertura” encerrando a cobertura do Medicare.

Quer a determinação da não cobertura seja feita ao entrar no SNF ou após um período de tratamento, o aviso pergunta se o paciente gostaria que a conta do lar de idosos fosse enviada ao Medicare, apesar da avaliação de hi s ou suas necessidades de cuidados. O paciente (ou seu representante) deve sempre solicitar o envio da fatura. Isso exige que a casa de saúde envie os registros médicos do paciente para revisão ao intermediário fiscal, uma seguradora contratada pelo Medicare, que analisa a determinação das instalações.

A revisão não custa nada ao paciente e pode resultar em mais cobertura do Medicare. Enquanto a revisão está sendo conduzida, o paciente não é obrigado a pagar o lar de idosos. No entanto, se o recurso for negado, o paciente ficará devendo o serviço retroativamente pelo período em análise. Se o intermediário fiscal concordar com o lar de idosos que o paciente não precisa mais de um nível qualificado de atendimento, o próximo nível de recurso é para um juiz de direito administrativo. Este recurso pode durar um ano e envolve a contratação de um advogado. Deve ser processado apenas se, após a análise do paciente ” s registros médicos, o advogado acredita que o paciente estava recebendo um nível qualificado de atendimento que deveria ser coberto pelo Medicare. Se você for rejeitado neste nível de recurso, haverá recursos subsequentes para o Conselho de Recursos em Washington e, em seguida, para o tribunal federal.