Mesmo que seu índice de massa corporal (IMC) o classifique como obeso mórbido, isso não significa que sua seguradora de saúde aprovará bariátrico cirurgia. É mais complicado do que isso.

Não há dúvida de que os americanos estão ficando mais pesados. De acordo com os Centros de Controle e Prevenção de Doenças, as taxas de obesidade em adultos dobraram nos últimos 30 anos. Quase 40% dos adultos são considerados obesos. Pelo menos 20% dos adultos em todos os estados são obesos.

Muitos optaram pela cirurgia bariátrica associada a uma mudança na dieta e exercícios como forma de perder peso. A American Society for Metabolic & Cirurgia Bariátrica (ASMBS) estimou que a taxa de mortalidade para cirurgia bariátrica após 30 dias é de cerca de 0,13% – ou uma em 1.000 pessoas. O ASMBS também afirma que essa taxa de mortalidade é menor do que outras operações, como cirurgias de vesícula biliar e de substituição do quadril.

Os benefícios da cirurgia bariátrica superam em muito os riscos. A cirurgia pode aumentar a expectativa de vida em até 89%. E após a cirurgia, os pacientes se saem muito melhor do que estariam sem ela.

Problemas relacionados à obesidade que costumam melhorar como resultado direto da cirurgia:

• Sangue alto pressão
• apneia do sono
• asma
• distúrbios respiratórios
• artrite
• anormalidades do colesterol
• Doença do refluxo gastroesofágico
• Doença do fígado gorduroso
• Estase venosa
• Incontinência urinária de esforço

A cirurgia bariátrica engloba operações no estômago, como:

• Bypass gástrico (aberto e laparoscópico)
• Banda gástrica ajustável laparoscópica
• Desvio biliopancreático

Esses procedimentos restringem drasticamente a capacidade de comer, causando perda de peso. Aqueles que se submetem a esses procedimentos acabam com um estômago menor, capaz de conter apenas alguns gramas. Comer demais pode fazer essa pessoa se sentir mal.

Além disso, algumas cirurgias para perder peso alteram o processo de digestão, limitando a absorção de calorias e nutrientes.

Você provavelmente também participe de aulas de nutrição e comportamento para ajudá-lo com a cirurgia e na vida após a cirurgia.

Requisitos da cirurgia para perda de peso

A cirurgia bariátrica e de bypass gástrico não é para todos. precisa atender aos critérios para ser considerado um candidato.

A Mayo Clinic disse que pessoas que normalmente são elegíveis para cirurgia para perda de peso:

• Não tiveram sucesso em perder peso após melhorar a dieta e exercício
• ter um IMC de 40 ou superior
• ter um IMC entre 35 e 40 e problemas de saúde relacionados ao peso, como diabetes tipo 2 e hipertensão

Se o seu IMC for inferior a 35, você ainda pode ser elegível se o seu peso estiver causando problemas graves de saúde relacionados ao peso.

Dr. Richard A. Perugini, cirurgião e diretor do bariátrico O Departamento de Cirurgia do UMass Medical Center em Worcester, MA, disse que “nem sempre são os números que fazem uma pessoa decidir fazer a operação.

” O aparecimento de problemas médicos, especialmente diabetes mellitus tipo 2, é gatilhos comuns. A cirurgia bariátrica é provavelmente a ferramenta mais poderosa para tratar o diabetes. Isso leva a uma melhor qualidade e duração de vida. Para outros, o objetivo é levar uma vida mais ativa, talvez para brincar com filhos ou netos “, disse.

Perugini ressaltou, porém, que nem todas as pessoas que desejam a cirurgia são aprovadas. Seu hospital faz a triagem dos indivíduos para ver se eles são elegíveis. Isso inclui verificar os critérios individuais da seguradora para cirurgia e avaliações de saúde comportamental.

“Tentamos estar em sintonia com as estruturas de apoio social. Algumas condições médicas, como cirrose, doença cardíaca ou pulmonar grave, exigem uma avaliação e tratamento completos antes de realizar a cirurgia bariátrica ”, disse ele.

Quanto custa para perder peso custo da cirurgia?

A cirurgia bariátrica média custa US $ 17.000 a US $ 26.000, de acordo com o ASMBS. Evidências crescentes mostram que a cirurgia para obesidade mórbida pode ser mais econômica do que tratar as condições resultantes da obesidade. No entanto, mesmo com a recomendação do seu médico, seu seguro de saúde pode não pagar pela cirurgia.

O custo exato varia de acordo com a cirurgia, as circunstâncias e as complicações potenciais. No entanto, o ASMBS estimou que a cirurgia geralmente leva a uma redução custos de saúde e maior produtividade do trabalhador, que são as razões pelas quais os planos de saúde geralmente aprovam a cirurgia, se você se qualificar.

O seguro de saúde pagará pela cirurgia bariátrica?

As seguradoras de saúde geralmente pagam pela cirurgia bariátrica se você atender aos requisitos.

O ASMBS mencionou os motivos mais comuns pelos quais os pacientes não se submetem A cirurgia laparoscópica de bypass gástrico é negação do seguro e não obtenção de pré-autorização antes do procedimento. As seguradoras negam cerca de 25% dos pacientes que consideram a cirurgia bariátrica três vezes antes de dar a aprovação. Se você está considerando a cirurgia bariátrica e deseja que seu seguro de saúde pague por ela, você pode ter que pular alguns obstáculos.

Perugini, porém, disse “não deixe que o seguro o afaste do procedimento.

” Na grande maioria dos casos, o seguro cobre cirurgia bariátrica. Entre em contato com sua seguradora para determinar se a cirurgia bariátrica eletiva é um benefício coberto pelo seu plano “, disse ele.” E se o seu caso for negado pelo seguro, há um processo de apelação. “

Conheça os termos da sua apólice antes de agendar uma cirurgia bariátrica. A cirurgia de obesidade está especificamente excluída de sua apólice? Você precisa de uma pré-autorização?

Sua seguradora provavelmente exigirá um exame médico completo, juntamente com a solicitação de pré-autorização. provavelmente também deseja tentativas documentadas de perda de peso supervisionadas por médicos. As seguradoras raramente cobrem programas de perda de peso; programas como Vigilantes do Peso e Jenny Craig não contam.

Você descobrirá exatamente com sua seguradora o que documentos que você solicita uma pré-autorização. As seguradoras exigem pré-autorizações para muitos procedimentos e exames como uma forma de reduzir o que considera desnecessário. Mesmo assim, espere que envolva uma grande quantidade de papelada. Seu médico irá ajudá-lo e pode até trabalhar com a seguradora para obter aprovação.

A cobertura para cirurgia para perda de peso varia amplamente, assim como as “definições de” clinicamente necessário “das seguradoras. Aqui estão as informações de duas grandes seguradoras – Aetna e CIGNA.

Aetna

A Aetna não oferece nenhum plano de saúde individual que cubra cirurgia bariátrica. A maioria dos planos HMO e POS do grupo Aetna excluirá a cobertura de operações cirúrgicas, procedimentos ou tratamento da obesidade, a menos que aprovado pela Aetna.

Para planos da Aetna que cobrem cirurgia bariátrica, aqui está um resumo dos critérios para aprovação do bypass gástrico:

O paciente deve ser obeso mórbido há pelo menos dois anos, com IMC de 40 ou mais ou ter IMC maior que 35 em conjunto com qualquer um dos seguintes: doença cardíaca coronária, diabetes mellitus tipo 2, apneia obstrutiva do sono clinicamente significativa ou clinicamente refratário hipertensão.

Além disso, você “terá que:

• Tentar perder peso no passado sem ter sucesso na redução de peso a longo prazo
• Ter participado de um “programa de nutrição e exercícios supervisionado por médico” ou de um “regime preparatório cirúrgico multidisciplinar”, cada com seus próprios critérios.

A lista completa está disponível no site da Aetna em Boletim de política clínica: cirurgia de obesidade.

CIGNA

CIGNA disse A cobertura de cirurgia bariátrica é uma opção disponível nos planos médicos de grupo da Cigna e os clientes podem optar por incluí-la. No momento, a maioria dos clientes CIGNA em planos patrocinados pelo empregador tem essa cobertura.

Quase todos os planos cobrem exames de obesidade, aconselhamento comportamental e rastreamento nutricional e aconselhamento como padrão.

Quando qualificado para cobertura sob o benefício, você deve atender a necessidade médica. Alguns planos optam por um valor máximo em dólares, enquanto outros não. Mandatos estaduais e as regras do Affordable Care Act afetam a capacidade de aplicar um valor máximo em dólares.

Quando a cobertura CIGNA está disponível, o paciente deve ter:

• A idade de 18 anos ou crescimento esquelético completo.
• Um IMC de mais de 40 por pelo menos os últimos 24 meses ou um IMC de 35-39,9 por pelo menos os últimos 24 meses mais pelo menos uma comorbidade relacionada à obesidade clinicamente significativa, como diabetes tipo 2 ou hipertensão pulmonar.
• Participação ativa nos últimos dois anos em um programa de controle de peso dirigido por um médico.
• Uma avaliação nos últimos 12 meses, incluindo um avaliação por um cirurgião qualificado para realizar cirurgia bariátrica recomendando tratamento cirúrgico, uma avaliação médica separada recomendando cirurgia bariátrica, liberação para cirurgia por um provedor de saúde mental e uma avaliação nutricional por um médico ou nutricionista registrado.

CIGNA também cobre a reversão clinicamente necessária para cirurgia bariátrica quando um paciente tem complicações. Sob certas circunstâncias, também cobre a revisão de um procedimento bariátrico anterior quando o paciente não perdeu o peso adequado.

Para estar totalmente preparado para o processo, o CIGNA disse que os pacientes deveriam agendar check-ups regulares; estar ciente do IMC; monitorar a pressão arterial; exercício; e aproveitar ao máximo os serviços preventivos, como rastreio da obesidade, aconselhamento e programas de prevenção da diabetes, que estão disponíveis sem custos adicionais.

Quando a cirurgia bariátrica é necessária e clinicamente necessária, os clientes devem consultar os documentos de cobertura, ligar para o portador ou trabalho através de seu médico para verificar a cobertura e quaisquer limitações antes de prosseguir com a cirurgia.

Atualmente, todas as abordagens bariátricas clinicamente necessárias baseadas em evidências são cobertas, conforme definido na Política de Cobertura publicada da CIGNA. A CIGNA disse lá há uma ampla gama de procedimentos disponíveis. Isso garante que os clientes com cobertura tenham acesso à abordagem de cirurgia bariátrica mais adequada, específica para sua condição e necessidades.

O Medicare cobre a cirurgia bariátrica?

O Medicare cobre algumas cirurgias para perda de peso, incluindo cirurgia de bandagem laparoscópica e cirurgia de bypass gástrico.

Você precisa atender aos requisitos e é considerado obeso grave. Você e seu médico precisam obter uma pré-aprovação para cirurgia para perda de peso.

Semelhante a outras seguradoras, o Medicare provavelmente exigirá um IMC de pelo menos 35; seu peso também deve estar causando sérios problemas de saúde e você tentou perder peso por meio de dieta durante anos e exercício.

Quanto tempo leva para o Medicaid aprovar a cirurgia para perda de peso?

O Medicaid também permite cirurgias para perda de peso se você atender aos critérios, mas estudos recentes mostram que a aprovação pode demorar mais.

As seguradoras geralmente levam um mês para aprovar as cirurgias para perda de peso. No entanto, o tempo de espera para a aprovação do Medicaid pode levar cinco meses ou mais. Durante esse tempo, o Medicaid revisará seus registros e informações de seu médico antes de tomar uma decisão.

O que fazer se você for recusado para cirurgia bariátrica

Mesmo que sua apólice cubra a cobertura de cirurgia bariátrica, prepare-se para um processo de sinistros possivelmente longo. Na melhor das hipóteses, você vai precisar de montes de documentação para mostrar que a cirurgia é clinicamente necessária para você.

Ou você pode se deparar com grandes obstáculos. Para a CIGNA, o principal motivo para recusas é que a seguradora não acredito que o membro atendeu aos critérios necessários. Em outros casos, o empregador pode não incluir cirurgia bariátrica em seu plano.

Se seu plano não excluir a cobertura e você for negado, recorra. Você provavelmente irá você precisa fornecer mais documentação sobre sua necessidade de cirurgia, conforme necessário do ponto de vista médico.

Todos os planos de saúde devem ter um processo claro de apelação. Descubra o que é e siga as instruções. Você pode ter apenas um tempo limitado a partir de a data em que você foi negado ou teve o procedimento para entrar com um recurso em andamento, possivelmente apenas 60 dias. Dependendo do procedimento do seu plano, você pode ter que começar com uma reclamação por telefone e depois passar para um recurso por escrito.

CIGNA disse que se um cliente tem cobertura, mas a necessidade médica não foi atendida e uma negação foi emitida, um médico ne o recurso de cessação está disponível para o membro ou provedor. A carta de negação forneceria as informações de contato e instruções para iniciar a apelação.

Se você está pensando em apelar:

• Um bom lugar para começar são os recursos humanos da sua empresa departamento se o seu seguro for através do seu empregador. O RH pode verificar se a apólice realmente cobre a cirurgia e entrar em contato com a seguradora.
• Se você prosseguir com o recurso, converse com seu médico e colete quaisquer informações que ajudem no seu caso. Por exemplo, peça ao seu médico uma carta explicando por que a cirurgia é necessária. Alguns cirurgiões bariátricos têm até “especialistas em recursos” na equipe com experiência em receber indenizações após negação. Colete todos os registros médicos que possam ajudar. Pense no histórico médico da sua família.
• Elabore uma carta com foco na decisão e por que a seguradora deve reconsiderar. Mantenha os fatos. Não entre em quaisquer razões emocionais pelas quais a seguradora deveria aprovar.
• Mantenha registros meticulosos de seu contato com a seguradora e seu recurso.
• Se for negado novamente, veja se há um segundo processo de apelação ou uma apelação externa.
• Se você ainda for negado, entre em contato com o Departamento de Seguros do seu estado. Os departamentos têm funcionários que ajudam os consumidores com negativas.

Se você tentou de tudo e ainda está sendo recusado, há algumas outras opções:

1. Se o seu plano HMO não cobre cirurgia de obesidade, mude para um plano PPO na inscrição aberta, se o plano PPO cobrir.
2. Mude para o plano de seu cônjuge se ele fornecer cobertura.
3. Arrume um novo emprego. Alguns grandes empregadores cobrem a cirurgia para perda de peso como um compromisso com a saúde do funcionário.
4. Considere pagar do próprio bolso e pergunte ao consultório do seu cirurgião sobre os planos de pagamento. De acordo com o ASMBS, também há empréstimos disponíveis .

Perugini deu alguns conselhos para quem está em cima do muro.

“A cirurgia bariátrica é uma ferramenta poderosa. O maior conselho que posso dar é que o sucesso a longo prazo se deve a hábitos saudáveis. Todos nós temos que adotar hábitos saudáveis. Isso vale para pacientes e profissionais que funcionam no centro de peso. Precisamos fazer um bom planejamento para comer refeições frequentes. Precisamos comer alimentos de boa qualidade. Precisamos ser ativos.

“No entanto, acho que o mais importante em tornar-se saudável hábitos que uma parte duradoura de nossas vidas é que eles devem se sentir bem. Nós, como humanos, não nos damos bem com a privação. Devemos ser capazes de saborear nossas refeições. O exercício deve ser uma experiência que nos faça sentir bem e pela qual esperamos. E se e quando a vida nos oferece desafios particularmente estressantes, ajuda ter um sistema de apoio em que confiar “, disse ele.