Jessica De Bord, DDS, MSD, MA (Bioética)

Oportunidades para “consentir” com um paciente abundam nas enfermarias. O objetivo desta seção é fornecer a você as ferramentas necessárias para o “mínimo básico”, bem como fornecer uma imagem mais abrangente do processo de consentimento informado. Você descobrirá que as circunstâncias particulares (por exemplo, as necessidades do paciente ou o procedimento) determinarão se um processo de consentimento livre e esclarecido básico ou abrangente é necessário. (Veja também Consentimento Livre e Esclarecido na SO.)

O que é consentimento informado?

O consentimento informado é o processo pelo qual o provedor de cuidados de saúde divulga informações apropriadas a um paciente competente para que o paciente possa fazer uma escolha voluntária de aceitar ou recusar o tratamento. (Appelbaum, 2007) 1 Origina-se do direito legal e ético que a paciente tem de dirigir o que acontece com seu corpo e do dever ético do médico de envolver a paciente em seus cuidados de saúde.

Quais são os elementos do consentimento livre e esclarecido completo ?

O objetivo mais importante do consentimento informado é que a paciente tenha a oportunidade de ser um participante informado em suas decisões sobre cuidados de saúde. É geralmente aceito que o consentimento informado inclui uma discussão dos seguintes elementos:

• A natureza de a decisão / procedimento
• alternativas razoáveis para a intervenção proposta
• Os riscos, benefícios e incertezas relevantes relacionados a cada alternativa
• Avaliação da compreensão do paciente
• A aceitação da intervenção pela paciente

Para que o consentimento da paciente seja válido, ela deve ser considerada competente para tomar a decisão em questão e seu consentimento deve seja voluntário. É fácil o surgimento de situações coercitivas na medicina. Os pacientes muitas vezes se sentem impotentes e vulneráveis. Para estimular a voluntariedade, o médico pode deixar claro para a paciente que ela está participando de um processo de tomada de decisão, não apenas assinando um formulário. Com esse entendimento, o processo de consentimento informado deve ser visto como um convite para que o paciente participe das decisões de saúde. O médico também é geralmente obrigado a fornecer uma recomendação e compartilhar seu processo de raciocínio com o paciente. A compreensão por parte do paciente é tão importante quanto as informações fornecidas. Conseqüentemente, a discussão deve ser conduzida em termos leigos e a compreensão do paciente deve ser avaliada ao longo do caminho.

O consentimento básico ou simples envolve informar ao paciente o que você gostaria de fazer; dar informações básicas sobre o procedimento; e assegurar que o paciente concorda ou consente com a intervenção. O consentimento refere-se à aceitação voluntária de um tratamento, intervenção ou atendimento clínico pelo paciente. O consentimento básico é apropriado, por exemplo, ao tirar sangue de um paciente que já deu sangue antes. Às vezes, o consentimento para o procedimento está implícito (por exemplo, o paciente veio para tirar sangue), mas uma explicação dos elementos do procedimento permanece necessária. As decisões que merecem esse tipo de processo de consentimento informado básico requerem um baixo nível de envolvimento do paciente porque há um alto nível de consenso da comunidade de que o tratamento oferecido é a única ou melhor opção e / ou há baixo risco envolvido no tratamento Se um paciente não consentir sob o paradigma do consentimento básico, uma discussão mais completa sobre consentimento informado é garantida.

Quanta informação é considerada “adequada”?

Como você sabe quando você forneceu informações suficientes sobre uma intervenção proposta? A maior parte da literatura e da legislação nesta área sugere uma das três abordagens:

• Padrão médico razoável: o que um médico típico diria sobre esta intervenção? Este padrão permite que o médico determine quais informações devem ser divulgadas. No entanto, esse padrão costuma ser inadequado, pois a maioria das pesquisas mostra que o médico típico fala muito pouco ao paciente. Este padrão também é geralmente considerado inconsistente com os objetivos do consentimento informado, já que o foco está no médico e não no que o paciente precisa saber.
• Padrão razoável do paciente: o que o paciente médio precisa saber para ser um participante informado na decisão? Este padrão se concentra em considerar o que um paciente típico precisa saber para entender a decisão em questão.
• Padrão subjetivo: o que esse paciente em particular precisa saber e compreender para tomar uma decisão informada? Este padrão é o mais desafiador de incorporar à prática, uma vez que requer informações sob medida para cada paciente.

A maioria dos estados possui legislação ou casos legais que determinam o padrão exigido para o consentimento informado. No estado de Washington, usamos o “padrão razoável do paciente.”A melhor abordagem para a questão de quanta informação é suficiente é aquela que atende a sua obrigação profissional de fornecer o melhor atendimento e respeita o paciente como pessoa, com direito a voz nas decisões de cuidados de saúde. (Ver também Verdade- Telling and Law and Medicine.)

Que tipos de intervenções requerem consentimento informado?

Todas as intervenções de cuidados de saúde requerem algum tipo de consentimento por parte do paciente, após uma discussão do procedimento com um provedor de serviços de saúde. Os pacientes preenchem um formulário de consentimento geral quando são admitidos ou recebem tratamento de uma instituição de saúde. A maioria das instituições de saúde, incluindo UWMC, Harborview e VAMC também têm políticas que declaram quais intervenções de saúde exigem um formulário de consentimento assinado. Por exemplo, cirurgia, anestesia e outros procedimentos invasivos geralmente estão nesta categoria. Esses formulários assinados são o culminar de um diálogo necessário para promover a participação informada do paciente na decisão clínica.

Para uma ampla gama de decisões, o consentimento explícito por escrito não é exigido nem necessário, mas alguma discussão significativa é sempre necessária. Por exemplo, um homem que está pensando em fazer um exame de antígeno específico da próstata para câncer de próstata deve conhecer os argumentos relevantes a favor e contra esse teste de rastreamento, discutidos em termos leigos. (Veja também Ética em Pesquisa.)

É aceitável não ter um consentimento livre e esclarecido?

As exceções ao consentimento livre e esclarecido são:

• Se o paciente não tiver capacidade de tomar decisões, como uma pessoa com demência, nesse caso, um procurador ou um substituto para tomar decisões deve ser encontrado. (Consulte Tomada de decisão substituta / Nenhum parente próximo legal.)
• A falta de capacidade de tomada de decisão com tempo inadequado para encontrar um procurador apropriado sem prejudicar o paciente, como uma emergência com risco de vida onde o o paciente não está consciente
• Quando o paciente renunciou ao consentimento.
• Quando um paciente competente designa um ente querido de confiança para tomar as decisões de tratamento por ele. Em algumas culturas, os membros da família tomam decisões de tratamento em nome de seus entes queridos. Desde que o paciente concorde com este acordo e tenha certeza de que quaisquer perguntas sobre seus cuidados médicos serão respondidas, o médico pode buscar o consentimento de um membro da família no lugar do paciente.

Quando é apropriado questionar a capacidade de um paciente de participar da tomada de decisões?

Na maioria dos casos, é claro se os pacientes têm ou não capacidade de tomar suas próprias decisões. Às vezes, não é tão claro. Os pacientes estão sob uma quantidade incomum de estresse durante a doença e podem sentir ansiedade, medo e depressão. O estresse associado à doença não deve necessariamente impedir que alguém participe de seus próprios cuidados. No entanto, devem ser tomadas precauções para garantir que o paciente tenha a capacidade de tomar boas decisões. Existem vários padrões diferentes de capacidade de tomada de decisão. Geralmente, você deve avaliar a capacidade do paciente de:

• entender sua situação,
• entender os riscos associados à decisão em questão e
• Comunique uma decisão com base nesse entendimento.

Quando isso não está claro, uma consulta psiquiátrica pode ser útil. Claro, só porque um paciente recusa um tratamento não significa em si mesmo o paciente é incompetente. Pacientes competentes têm o direito de recusar o tratamento, mesmo aqueles tratamentos que podem salvar vidas. A recusa do tratamento pode, no entanto, ser uma indicação de que é necessário fazer uma pausa para discutir melhor as crenças e o entendimento do paciente sobre a decisão , assim como a sua.

E quanto ao paciente, cuja capacidade de tomar decisões varia de um dia para o outro?

A capacidade de tomar decisões de um paciente varia conforme seus medicamentos ou processos de doença subjacentes vazante e fluxo. Você deve fazer o que puder para pegar uma paciente em estado de lucidez – até mesmo aliviar os medicamentos se necessário e seguro – a fim de incluí-la no processo de tomada de decisão. Pacientes delirantes têm habilidades crescentes e decrescentes de compreender as informações. No entanto, se uma avaliação cuidadosa é feita e documentada em cada contato, e durante os períodos lúcidos o paciente consistente e persistentemente toma a mesma decisão ao longo do tempo, isso pode constituir uma capacidade de decisão adequada para a questão em questão.

O que deve ocorrer se o paciente não puder dar o consentimento informado?

Se o paciente for determinado como incapaz / incompetente para tomar decisões sobre cuidados de saúde, um tomador de decisão substituto deve falar por ela. Há uma hierarquia específica de tomadores de decisão apropriados definidos pela lei estadual (consulte também a página de tópico DNR). Se nenhum tomador de decisão substituto apropriado estiver disponível, espera-se que os médicos ajam no melhor interesse do paciente até que um substituto seja encontrado ou nomeado.Em raras circunstâncias, quando nenhum substituto pode ser identificado, um guardião ad litem pode ter que ser nomeado pelo tribunal. Consulte o serviço social e a gestão de risco se tiver problemas para encontrar um substituto legal para o paciente.

Como o consentimento informado se aplica às crianças?

As crianças não têm capacidade de tomar decisões para fornecer consentimento informado. Uma vez que o consentimento, por definição, é dado para uma intervenção por si mesmo, os pais não podem fornecer consentimento informado em nome de seus filhos. Em vez disso, eles podem fornecer permissão informada para o tratamento. Para crianças mais velhas e adolescentes, o consentimento deve sempre ser solicitado, além da autorização de substitutos legais. Adolescentes e menores maduros estão legal e eticamente autorizados a fornecer consentimento informado se forem emancipados, e em muitos estados, incluindo Washington, eles podem fornecer consentimento para questões relacionadas à saúde sexual e reprodutiva, saúde mental e abuso de substâncias. Consulte a legislação do seu estado em relação a menores maduros e leis de consentimento.

A principal responsabilidade do médico é o bem-estar da criança. Portanto, se a decisão dos pais colocar a criança em risco de dano, outras ações podem ser indicadas. Quando houver diferenças de opinião entre os pais e os médicos que não possam ser resolvidas, uma consulta sobre ética pode ser buscada e vias legais podem ser buscadas quando todos os outros meios falharam. As crianças devem ser incluídas na tomada de decisões em um nível adequado de desenvolvimento e deve-se buscar o consentimento quando possível. (Consulte Tomada de decisão dos pais.)

Existe consentimento presumido / implícito?

O consentimento do paciente só deve ser “presumido”, em vez de obtido, em caso de emergência situações em que o paciente está inconsciente ou incompetente e nenhum tomador de decisão substituto está disponível e as intervenções de emergência irão prevenir a morte ou invalidez. Em geral, a presença do paciente na enfermaria do hospital, UTI ou clínica não representa consentimento implícito para todos os tratamentos e procedimentos. Os desejos e valores do paciente podem ser bastante diferentes dos valores do médico. Embora o princípio do respeito pela pessoa o obrigue a fazer o melhor para incluir o paciente nas decisões de cuidados de saúde que afetam sua vida e corpo, o princípio de a beneficência pode exigir que você aja em nome da paciente quando sua vida estiver em jogo.