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Na manhã de 25 de julho de 2000, os passageiros embarcaram no voo 4590 da Air France de Paris para Nova York e se prepararam para o que deveria ser um longo voo em uma aeronave supersônica. Infelizmente, o voo deles durou menos de dois minutos. Logo após a decolagem, o jato supersônico colidiu com um hotel em Gonesse, França, matando todas as 109 pessoas a bordo e mais 4 pessoas no solo.

Cinco minutos antes do voo 4590 entrar na pista, um voo da Continental dirigido para Newark, usando a mesma pista, perdeu uma tira de liga de titânio. O protocolo normal para um voo do Concorde inclui uma inspeção completa da pista antes da decolagem; isto não foi concluído (talvez porque o vôo já estava atrasado em uma hora). Durante a decolagem do voo 4590, um pedaço desses destroços do voo da Continental cortou e rompeu um dos pneus esquerdos do Concorde. Conforme a aeronave acelerava na pista 26R, este pneu se desintegrou e um pedaço dele atingiu a parte inferior da asa, onde o tanque de combustível 5 estava localizado.

Uma onda de pressão dentro do tanque fez com que ele se rompesse à frente do golpe de pneu. O combustível saiu do tanque e pegou fogo. O Concorde já havia atingido uma velocidade em que não poderia parar com segurança no final da pista, então ele decolou com as chamas penduradas na asa esquerda. Existem algumas fotos incríveis que capturaram este momento incrível, um momento que custou a vida de 113 pessoas, US $ 125 milhões, e a reputação até então estelar de um avião de passageiros verdadeiramente impressionante.

Cenário – História de fundo do Análise da causa raiz do incidente do Concorde

A história das viagens aéreas comerciais supersônicas tem suas raízes nas décadas de 1950 e 1960, o mesmo período que testemunhou a Guerra Fria entre os voos espaciais americanos e soviéticos que lançaram um homem ao espaço. Enquanto as superpotências da Guerra Fria lutavam para conquistar as estrelas, a Grã-Bretanha e a França voltaram seus olhos para o céu com a ambição de viajar de avião mais rápido do que a velocidade do som – mais rápido do que voos comerciais jamais haviam voado – uma realidade.

No final dos anos 50, os EUA, França, Grã-Bretanha e União Soviética brincaram com a ideia de voos supersônicos. As empresas britânicas e francesas, em grande parte financiadas por seus governos, desenvolveram projetos que estavam prontos para serem construídos no início dos anos 60, mas o custo de um projeto tão ambicioso revelou-se proibitivo demais para qualquer um dos dois realizar sozinho. Em 1961, portanto, a British Aerospace e a France’s Aerospatiale se uniram para produzir e desenvolver o projeto, cujo desenvolvimento foi negociado não como um acordo comercial entre as respectivas empresas, mas como um tratado internacional entre as nações; o tratado foi assinado em 1962. O Concorde leva o nome deste acordo (a palavra concorde em francês (concord em inglês) significa “acordo, harmonia ou união”).

Dois protótipos começaram a ser construídos em 1965 e foram apresentados ao público em 1969, mesmo ano do seu primeiro voo de teste, no Paris Airshow. Em janeiro de 1976, o Concorde celebrou o seu primeiro voo comercial.

Tão impressionante como esta realização foi por si só , para os franceses e os britânicos sempre representou algo maior. O Concorde era um símbolo de orgulho nacional para os países pós-imperiais, uma forma de se manter no mesmo nível das duas superpotências que emergiram da Segunda Guerra Mundial para os dois nações que saíram desse conflito em busca desesperada de novas fontes de identidade em um mundo que havia deixado suas maiores glórias. Ambas as nações, mas especialmente a França, precisavam de uma fonte de orgulho nacional. O “melhor momento” de bravura da Grã-Bretanha durante a guerra estava desaparecendo na história, e seu império estava desmoronando. A França, por sua vez, foi humilhada e ocupada durante a guerra.

Quando o vôo F-4590 caiu perto de Paris, foi um grande golpe para a marca e também para as nações que a alimentaram. .

Ao discutir incidentes dessa magnitude que envolvem não apenas a perda de vidas, mas também tecnologia extremamente sofisticada e complexa, muitas vezes é difícil decompor um incidente na medida em que qualquer pessoa – não apenas engenheiros ou pessoas que trabalham na indústria – podem entendê-los. A análise de causa raiz é uma ferramenta poderosa para fazer isso. Como demonstramos em nossa cobertura de incidentes semelhantes em voos espaciais, a abordagem de mapeamento de causa para análise de causa raiz analisa os incidentes em termos de uma cadeia detalhada de causa e efeito, promovendo uma melhor compreensão geral do evento em questão, bem como várias oportunidades para promulgar soluções que evitem que tais catástrofes aconteçam novamente.

Snapshot do incidente do Concorde de análise de causa raiz

Para ter uma ideia melhor do que causou a falha do Concorde, construímos nosso próprio mapa de causa – ferramenta de análise de causa raiz do ThinkReliability – para solicitar as causas e vinculá-los aos objetivos organizacionais. Os mapas de causa dividem os incidentes em seus elementos contribuintes individuais e são, portanto, ferramentas fantásticas para a compreensão de desastres como esses (veja os mapas espaciais) completa e profundamente.

Nosso instantâneo do incidente do Concorde começa com uma imagem detalhada do incidente –O que aconteceu – antes de perguntarmos por quê. Abaixo, você encontrará nosso resumo do problema para o desastre do Concorde, incluindo o problema, a hora, o local e as metas da indústria que foram afetadas pelo evento.

Conte-me sobre seus objetivos, não seus problemas – Definindo as causas durante a análise da causa raiz

Abordar um incidente da perspectiva dos objetivos resolve vários problemas que podem ser encontrados ao despir um incidente. Em primeiro lugar, evita uma análise de causa raiz gratuita que falha em se fixar nas raízes do incidente. Focar nos problemas leva à culpa e aos argumentos, em vez de à solução proativa de problemas.

Focar nos problemas também remove a equipe que realiza a análise da causa raiz do objetivo principal da discussão em primeiro lugar: fazer para um futuro melhor para a organização e todos os envolvidos.

Então, em vez de perguntar o que deu errado (isso pode gerar uma série de respostas, algumas mais produtivas do que outras), começamos com nossos objetivos conforme eles se relacionam com o estado ideal da companhia aérea. Naturalmente, as fatalidades são ruins. A perda de recursos também é ruim, mas a maioria das pessoas concordaria que uma organização que perde dinheiro, mas não vidas, está mais perto de seu estado ideal do que aquela que economiza dinheiro, mas perde vidas.

O número de fatalidades – 113 – é dividido em duas causas distintas de um incidente com meta de segurança, porque é útil para nós lembrarmos que alguns morreram porque estavam no avião e outros foram mortos porque estavam no hotel.

5 por que começar o mapa de uma causa

Às vezes, nos perguntamos “Por quê?” repetidas vezes podem produzir ótimos resultados quando se trata de localizar e resolver problemas. A técnica dos 5 porquês é uma maneira de iniciar qualquer análise de causa raiz, pois cria imediatamente blocos de construção para seu mapa de causa.

Por que fez temos fatalidades? Porque o Concorde caiu.

É claro que revisar a política de “aviões proibidos” não resolverá nosso problema. Então, perguntamos “Por quê?” mais quatro vezes e terminar com algo assim:

A técnica dos 5 porquês é limpa e eficaz porque permite que você comece a construir o mapa de causa imediatamente.

Usando essa técnica em nossa análise de causa raiz, descobrimos que a falha do Concorde foi causado pela perda de dois motores do lado esquerdo da aeronave. Um pedaço de entulho na pista fez com que um dos pneus do lado esquerdo se desintegrasse. Quando os pneus explodiram, um pedaço atingiu a parte inferior da aeronave, que rompeu um das células a combustível um pouco à frente das entradas dos motores 1 e 2. O combustível, que entrou em ignição, sufocou os dois motores do lado esquerdo, e o Concorde bateu em um hotel em Gonesse, França, a apenas 5 km da pista.

O mapa de causa continua

Esta abordagem para a análise de causa raiz é uma excelente maneira de abordar qualquer problema devido à estrutura básica que fornece. Continuando com nosso ca raiz usar análise, podemos adicionar relações de causa e efeito à esquerda ou à direita, no meio ou verticalmente de cada uma das causas no mapa de causa:

Consequências

O voo 4590 da Air France foi o único acidente fatal do Concord em seus 31 anos de história (nenhuma outra aeronave comercial igualou esse recorde). Na época, com o recorde de zero acidentes por km percorrido antes do acidente, o Concorde se qualificou como o avião mais seguro do mundo. No entanto, a queda do voo 4590 da Air France marcou o início do fim do mítico avião comercial.

Tanto a Continental Airlines quanto John Taylor, um de seus mecânicos, foram considerados criminalmente responsáveis por sua participação no desastre em Dezembro de 2010, mas suas condenações foram anuladas em um tribunal francês em 2012, sob o fundamento de que os erros que cometeram não constituíam responsabilidade criminal.

O primeiro voo de passageiros após o acidente levou a os céus em 11 de setembro de 2001, e pousou pouco antes dos ataques ao centro comercial mundial, para os quais essa data é mais lembrada.

A Air France e a British Airways anunciaram a retirada da frota do Concorde em abril de 2003, citando o menor número de passageiros após o acidente da Air France, agravado pela queda geral nas viagens aéreas que se seguiu ao 11 de setembro e aumento dos custos de manutenção.

Organizações de alta confiabilidade – Nota de análise de causa raiz rápida sobre companhias aéreas

As companhias aéreas são geralmente consideradas organizações de alta confiabilidade porque há mais de 87.000 voos por dia apenas nos Estados Unidos (de acordo com para a National Air Traffic Controllers Association), mas não vimos um grande acidente aéreo fatal nos Estados Unidos desde novembro de 2001, quando um voo A300 da American Airlines bateu em um bairro residencial em Queens, Nova York, não muito longe do aeroporto de partida . Matou 5 no solo, todos os 9 membros da tripulação e 251 passageiros, e danificou várias casas. Naquele incidente, o avião quebrou durante o vôo – tendo perdido seu estabilizador vertical, leme esquerdo e motores, o avião saiu de controle e pousou em uma casa.

Embora tais incidentes sejam cometidos por eles dramáticos e, portanto, amplamente divulgados quando ocorrem, a aviação é geralmente um setor de alta confiabilidade – um seguro. Das 34.434 mortes em transporte em 2011, apenas 494 foram relacionadas à aviação.

Parte da chave para alta confiabilidade é seguir o procedimento – todas as vezes. Às vezes, quando uma organização passa muito tempo sem um incidente, os membros da organização podem começar a questionar o procedimento:

“Nós sabemos disso. Será que realmente temos que passar por nossa lista de verificação todas as vezes?”

A resposta de uma perspectiva de análise de causa raiz?

Sim. Sempre.

Abençoe a lista de verificação

Sem uma lista de verificação, uma organização começa falta de ordem. Como em muitas coisas que fazemos, são as pequenas coisas que contam.

Organizações de alta confiabilidade raramente passam por análises de causa raiz porque raramente precisam. Em vez de atribuir a culpa a indivíduos, em vez de organização, essas organizações consideram o incidente no contexto das metas organizacionais. Dessa forma, a análise da causa raiz pode se concentrar nas soluções em vez da culpa. A culpa pode realmente reduzir a responsabilidade, da mesma forma que as listas de verificação podem aumentá-la.

Falhas o hotel – notas de análise de causa raiz sobre incerteza

Como em todos os outros aspectos da vida, a análise de causa raiz é um lugar onde constantemente encontramos incertezas. Quando nos deparamos com incerteza ao construir um mapa de causa, simplesmente usamos um ponto de interrogação ou marcamos uma bifurcação de causalidade com “OU” para indicar uma relação “isto ou aquilo” entre duas causas.

Quando temos todos das evidências necessárias, isso se torna desnecessário. A incerteza só importa quando não temos evidências. Para a maioria dos incidentes anteriores, há uma ampla quantidade de evidências para fazer determinações importantes.

A complexidade do mapa de causa que construímos é baseada no que seria útil para nós. No caso do acidente do Concorde, não precisamos examinar por que o hotel foi construído onde estava, ou por que os clientes que foram infelizmente mortos estavam onde estavam no momento do incidente.

Em vez disso, seria melhor reconhecer que muitas vezes há incertezas, propósitos desconhecidos por trás das coisas, e muitos deles podem não contribuir para a análise da causa raiz em si porque não explicará o incidente de uma maneira útil.

Cartaz do mapa de causa do Concorde – análise da causa raiz que se encaixa na sua parede

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Porque a abordagem do mapeamento de causa para a análise da causa raiz obtém seu poder em virtude de ser assim Visualmente atraente e de fácil compreensão, elaboramos um pôster do Mapa de Causas do Concorde, contendo uma análise básica e detalhada do acidente. Embora o Mapa de Causa básico comece com cinco perguntas do Porquê, a análise detalhada do acidente do Concorde contém mais de 100 relações de causa e efeito. As soluções da investigação real estão localizadas acima da causa específica que ela controla e, adicionalmente, são resumidas em uma tabela numerada. Para solicitar seu próprio pôster de incidente do Concorde, clique aqui.