Reanimação com cristalóide

Cristaloides, soluções eletrolíticas transparentes que podem ser isotônicas, hipotônicas ou hipertônicas, são universalmente usadas como fluidos de ressuscitação primária em doenças críticas. No entanto, o uso exclusivo de cristaloides é e continuará sendo controverso. Os defensores da ressuscitação agressiva com cristaloides tendem a ignorar o efeito desse fluido nos compartimentos do tecido (um aumento dramático no volume do fluido intersticial), dissociação de água (equilíbrio ácido-básico), composição eletrolítica, equilíbrio colóide e coagulação.41-43. Anteriormente, os proponentes de um sistema alternativo para o equilíbrio de fluidos perioperatório, ressuscitação direcionada por objetivo, usavam endpoints fisiológicos direcionados ao fluxo dinâmico que enfatizam o tempo em vez do volume total para a administração de fluidos. Isso geralmente envolve a combinação de cristaloides e coloides ou hemoderivados.6

A ressuscitação com fluidos cristalóides pode, na verdade, reduzir o fornecimento de oxigênio e a perfusão tecidual. Funk e colegas44 realizaram um experimento de laboratório de hemodiluição isovolêmica em hamsters dourados sírios acordados. Os hamsters receberam solução de Ringer com lactato ou dextran 60 para repor a perda de sangue. Quatro vezes o volume de sangue perdido foi substituído por solução de Ringer com lactato para manter a pressão arterial média, PVC e frequência cardíaca. A perfusão tecidual e a Pao2 permaneceram inalteradas no grupo colóide, mas foram reduzidas em 62% e 58%, respectivamente, no grupo cristalóide. Lang e colaboradores investigaram o efeito da reposição de fluido colóide versus terapia com cristaloides na tensão de oxigênio do tecido em pacientes submetidos a cirurgia abdominal de grande porte.45 Quarenta e dois pacientes foram randomizados para receber 6% de HES mais solução de Ringer com lactato ou solução de Ringer com lactato sozinho por 24 horas direcionados um CVP de 8 a 12 mm Hg. Os pesquisadores mediram a tensão de oxigênio no tecido no músculo deltóide: um dispositivo de monitoramento LICOX CMP foi colocado após a indução da anestesia. Os pacientes no grupo de cristalóides receberam significativamente mais fluido no final da cirurgia (5940 ± 1910 mL versus 3920 ± 1350 mL; P < 0,05) e no final de 24 horas ( 11.740 ± 2.630 mL versus 5950 ± 800 mL; P < 0,05). Os pacientes no grupo combinado de cristalóide-colóide tiveram uma perfusão tecidual significativamente maior (tensão de oxigênio aumentada da linha de base) em comparação com o grupo apenas de cristalóide (tensão de oxigênio reduzida da linha de base).

Um fluido de ressuscitação ideal manteria o intravascular volume sem expandir o espaço intersticial. Ernest e associados investigaram o volume de distribuição de NaCl 0,9% versus albumina 55 em pacientes cirúrgicos cardíacos.46 Os volumes plasmáticos e extracelulares foram medidos por diluição de albumina radiomarcada e sódio. A administração de solução salina isotônica aumentou o volume do plasma em 9% ± 23% do volume infundido. A administração de albumina a 5% aumentou o volume do plasma em 52% ± 84% do volume infundido. A albumina aumentou o índice cardíaco significativamente mais do que a solução salina e teve um efeito igual na diluição da hemoglobina. No grupo de tratamento com solução salina, o equilíbrio líquido médio (infusão de fluido + perdas de fluido) foi cerca do dobro do aumento médio no volume de fluido extracelular, que em média foi distribuído igualmente entre o volume de plasma (PV) e o volume de fluido intersticial (ISFV). Em contraste, no grupo de tratamento com albumina, o balanço líquido líquido se aproximou do aumento médio no volume do líquido extracelular, que se aproximou do aumento médio no PV.

A tendência de cristaloides extravasar pode levar à hipoperfusão relativa. Wilkes e colegas estudaram os efeitos de fluidos intravenosos à base de solução salina (cristalóide e HES) versus fluidos à base de solução salina balanceada (BSS) (cristalóide e HES) no estado ácido-básico e perfusão intestinal, estimado usando tonometria gástrica.47 Os pacientes que receberam solução salina foram significativamente mais acidóticas e tinham um pH da mucosa gástrica mais baixo (indicativo de perfusão intestinal) do que os pacientes que receberam BSS. Isso estava fortemente relacionado a aumentos no cloreto sérico.

Há evidências emergentes de que os fluidos intravenosos podem ter propriedades pró-inflamatórias e antiinflamatórias nativas. Em um modelo suíno de choque hemorrágico controlado por volume, Rhee e colegas demonstraram um aumento significativo na ativação de neutrófilos e na atividade de explosão oxidativa, associada à administração de solução de Ringer com lactato.48 Essa solução ativou a inflamação independentemente de haver derramamento de sangue. Isso não ocorreu quando o volume foi substituído por sangue total ou solução salina hipertônica a 7,5%. Achados semelhantes foram relatados com solução salina isotônica, dextrana e HES, mas não com albumina (5% ou 25%), sangue ou anestesia.49 A administração de solução de Ringer com lactato foi associada à expressão de moléculas de adesão que aumentaram no pulmão e baço ou não ocorreu hemorragia.Isso não foi observado quando o animal não foi ressuscitado ou foi ressuscitado com sangue fresco.50 No entanto, quando precedido por choque, a ressuscitação com solução de Ringer com lactato foi associada a evidências histológicas de edema pulmonar e inflamação.50

Cetona- fluidos intravenosos tamponados, como piruvato de etila, podem ter efeitos antiinflamatórios opostos. Em um modelo de rato, o uso de piruvato de etila versus solução de Ringer com lactato resultou em apoptose celular pulmonar significativamente menor.49

Em resumo, as soluções cristalóides são universalmente usadas para ressuscitação de volume inicial em sepse e choque séptico, principalmente para “pagar” a dívida de fluido intersticial. À medida que a sepse avança, particularmente na fase hipofuncional, ocorre acúmulo significativo de fluido de ressuscitação no tecido, e isso pode resultar em efeitos adversos (ver Capítulo 12). Solução salina isotônica, quando administrada em grande volume, está associada com acidose hiperclorêmica51; isso pode afetar o fluxo sanguíneo esplâncnico e pode realmente ser nefrotóxico.47,52,53 A solução de Ringer com lactato e outras soluções cristalóides isotônicas podem ativar a inflamação e resultar em apoptose celular, possivelmente agravando a lesão pulmonar.48