Tratamento bem sucedido de psoríase de mãos e pés com infliximabe
Vito Di Lernia MD, Elisa Guareschi MD
Dermatology Online Journal 16 ( 7): 8

Departamento de Dermatologia, Arcispedale Santa Maria Nuova, Reggio Emilia, Itália. [email protected]

Resumo

A psoríase das mãos e dos pés é uma doença incapacitante associada a problemas significativos de qualidade de vida. É caracterizada por hiperceratose e / ou o desenvolvimento de grãos recorrentes de pústulas estéreis com eritema associado, fissuras e descamação simetricamente localizadas na palma da mão e nas plantas dos pés. As terapias convencionais sistêmicas incluem retinóides, psoraleno-UVA (PUVA), metotrexato e ciclosporina. Até agora, apenas evidências limitadas apoiam o uso de bloqueadores de TNF-alfa. Como há relatos de indução paradoxal de psoríase pustular após o uso ou suspensão do infliximabe, bem como de outros inibidores do TNF, o uso desses agentes na psoríase palmoplantar tem sido cauteloso. Os autores descrevem as características clínicas e a evolução de 4 pacientes adultos com psoríase palmoplantar grave tratados com sucesso com infliximabe. Os dados dos pacientes estão disponíveis por um período mínimo de 10 meses e até 16. Um deles com infecção por HCV concomitante não apresentou aumento da replicação viral ou progressão da doença hepática em um acompanhamento de 10 meses; posteriormente, o infliximabe foi interrompido devido a uma urticária relacionada à infusão. Todos os outros pacientes apresentaram uma boa resposta clínica (≥PPPASI 50) e ainda estavam recebendo este regime na última observação. Este relatório fornece evidências preliminares para apoiar o uso cauteloso de infliximabe em pacientes com psoríase palmoplantar.

Introdução

A psoríase das mãos e dos pés (HFP) é uma doença incapacitante que pode aparecer em um tipo de placa hiperqueratótica, forma pustulosa ou combinação. A psoríase palmo-plantar pustulosa (PPP) pode ser uma entidade distinta em epidemiologia e fisiopatologia, pois não há associação com o locus do gene PSOR1. Além disso, geralmente afeta pacientes sem psoríase em outras partes do corpo. No entanto, a variante hiperceratótica freqüentemente faz parte do espectro geral da psoríase vulgar e está associada, em muitos casos, a placas clássicas em outras partes do corpo. A gravidade da doença palmoplantar ocorre independentemente do grau de envolvimento da área de superfície corporal. Embora as palmas das mãos e plantas dos pés representem apenas 4 por cento da área total da superfície corporal, uma morbidade significativa pode ter um efeito debilitante nas funções diárias do paciente. Mobilidade prejudicada, dor, deficiência, prurido e constrangimento são queixas comuns. A psoríase nas mãos e nos pés geralmente representa uma forma de psoríase de difícil tratamento. O tratamento tópico com medicamentos antipsoriáticos clássicos geralmente produz resultados insatisfatórios, em parte porque a camada córnea espessada da epiderme palmar e plantar leva a uma biodisponibilidade reduzida dos medicamentos. As opções de tratamento sistêmico incluem retinóides sistêmicos, psoraleno-UVA (PUVA) e uma combinação de ambos, mas muitas vezes não fornecem resultados convincentes. Metotrexato ou ciclosporina são utilizados, mas frequentemente também apresentam ganho terapêutico insatisfatório. Entre os produtos biológicos, efalizumabe foi considerado eficaz para o tratamento de HFP em pequenas séries de casos, relatos de caso único e em um estudo de 12 semanas, fase IV, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, mas apenas modestamente. Não foi mais eficaz do que em outras áreas. No entanto, este medicamento não está mais disponível após a decisão da Agência Europeia de Medicamentos de recomendar a suspensão da autorização de introdução no mercado seguida de retirada espontânea nos mercados dos EUA devido ao risco potencial para os pacientes de desenvolver leucoencefalopatia multifocal progressiva.

Entre os inibidores do TNF-alfa, estudos randomizados e relatos de casos sugerem que o etanercept pode ter sucesso na PPP.

O infliximabe foi considerado eficaz em casos de psoríase pustulosa grave do tipo von-Zumbusch por regulação negativa de quimiocinas promotoras de doenças, como IL-8, Gro-alpha, MCP-1. Resultados positivos semelhantes foram relatados em PPP recalcitrante localizado.

Aqui, apresentamos quatro estudos de caso em que pacientes com HFP recalcitrante mostraram resultados encorajadores com infliximabe.

Relatos de caso

Os quatro pacientes incluídos neste pequenas séries de casos foram todos os pacientes com HFP tratados com infliximabe. As principais características dos nossos quatro pacientes com HFP estão resumidas na Tabela 1. Em todos os casos, o exame físico mostrou hiperceratose com fissuras em pelo menos 50 por cento de uma única superfície palmar ou plantar envolvida, limitando significativamente suas atividades diárias. Em um caso, havia pústulas recorrentes adicionais. Envolvimento corporal adicional esteve presente em todos os casos. Nenhum paciente sofria de artrite psoriática.Os testes bacteriológicos e micológicos das lesões cutâneas foram negativos em todos os casos. Todos os pacientes não responderam às diferentes preparações tópicas, fototerapia ultravioleta-B e PUVA. A acitretina apresentou melhora moderada e transitória apenas no paciente 3, seguida de recidiva. A acitretina nunca foi considerada para a paciente 1 porque ela era uma mulher em idade fértil. Após a terapia com metotrexato 15 mg / semana, os pacientes 3 e 4 experimentaram apenas controle parcial da doença. O metotrexato nunca foi considerado devido a uma hepatopatia alcoólica moderada no paciente 1 e uma infecção crônica por HCV concomitante no paciente 2. Em todos os casos, a ciclosporina apresentou uma melhora significativa, mas as lesões cutâneas pioraram durante os meses seguintes de tratamento. Para as dificuldades terapêuticas evidentes (falta de eficácia, intolerância ou contra-indicação com terapias convencionais sistêmicas), os pacientes foram considerados como “Alta necessidade” para terapia biológica com antagonistas do TNF-alfa.

Figura 1	Figura 2
Figura 1. Paciente 1, aparência clínica das mãos antes do início da tratamento Figura 2. Paciente 1, mãos após 12 meses de tratamento com monoterapia com infliximabe

Figura 3	Figura 4
Figura 3. Paciente 1, eritema grave e descamação dos pés antes do tratamento Figura 4. Paciente 1, cura da psoríase do pé após tratamento com infliximabe

Antes de iniciar o tratamento, foram realizados exames laboratoriais completos e testes adicionais, incluindo radiografias de tórax, hemograma completo, creatinina, transaminases, colesterol, triglicerídeos, anticorpos antinucleares e análises de urina. Nenhuma alteração significativa foi encontrada. A gravidade da psoríase foi avaliada pelo Índice de Área e Severidade da Psoríase Pustulosa Palmoplantar (PPPASI). A resposta terapêutica foi avaliada por uma melhora de 75 por cento no PPPPASI (PPPASI 75). O início do tratamento (nas semanas 0, 2 e 6) com infliximabe na dose de 5 mg / kg foi iniciado e mantido a cada 8 semanas. A aparência clínica das mãos e pés do paciente 1 antes do início da monoterapia com infliximabe e após 12 meses de tratamento é mostrada nas Figuras 1 a 4. Os exames de sangue foram repetidos após as primeiras 4 semanas e a cada 8 semanas a partir de então. Uma melhora considerável de suas lesões cutâneas já foi obtida dentro de 8 semanas após a primeira infusão de infliximabe em todos os casos. Na semana 16, 1 de 4 pacientes atingiu 100 por cento de redução em seu escore PPPASI, 2 pacientes atingiram PPASI 75 e 1 paciente PPPASI 50. No caso 2, o tratamento de infliximabe foi interrompido devido a uma reação relacionada à infusão caracterizada por urticária após 46 semanas de tratamento; neste ponto, um aumento do escore PPPASI e uma recidiva de HFP também foram documentados neste paciente.

Discussão

Apesar de toda a gama de abordagens terapêuticas, o tratamento de um paciente com HFP pode ser desafiador. As terapias sistêmicas às vezes mostram eficácia inicial em apenas uma certa proporção de pacientes, enquanto outros pacientes são resistentes a qualquer tipo de terapia.

O TNF-alfa é uma citocina envolvida na regulação do recrutamento de leucócitos para locais de inflamação em evolução ou em curso. Ele induz a expressão e secreção de múltiplas quimiocinas que orientam os leucócitos para os locais de inflamação em evolução. Um papel fundamental do TNF-alfa na patogênese da psoríase pustulosa foi hipotetizado. As biópsias de pele obtidas de lesões psoriáticas pustulares (tipo von Zumbusch) após a administração de infliximabe mostraram uma regulação negativa imediata e eficaz da interleucina (IL) -8 atraente de neutrófilos e oncogene relacionado ao crescimento (Gro) -alfa, bem como proteína quimioatrativa de monócitos (MCP) -1. Em nível histológico, nenhuma formação adicional de micropústulas e um infiltrado inflamatório fortemente reduzido foram observados 5 dias após a primeira infusão de infliximabe. No entanto, o infliximabe causou apenas uma melhora transitória quando aplicado como monoterapia ou em combinação com metotrexato em alguns pacientes afetados por PPP relatados na literatura que responderam posteriormente ao efalizumabe. Além disso, foi descrito o desenvolvimento de indução paradoxal de psoríase pustular após o uso ou suspensão de infliximabe ou de outros inibidores do TNF-alfa. Assim, o uso desses agentes no PPP tem sido advertido.

Este estudo retrospectivo mostra evidências preliminares para apoiar um uso cauteloso de infliximabe em pacientes com psoríase HFP refratária.Como 3 de nossos 4 pacientes apresentaram um subtipo hiperceratótico de HFP e apenas 1 paciente apresentou uma forma hiperceratótica / pustulosa combinada, não podemos excluir que a forma hiperceratótica pode ser mais responsiva ao infliximabe do que o tipo pustular. Na verdade, o último tipo, como uma entidade genética distinta, poderia mostrar uma resposta diferente à terapia. Portanto, a avaliação da morfologia da lesão psoriásica nas mãos e pés pode ser importante, conforme sugerido por Farley et al. , porque diferentes subtipos de psoríase podem influenciar as respostas a diferentes modalidades de tratamento. Como a duração do tratamento em nossa pequena série de casos durou de 10 a 16 meses, não podemos excluir a possibilidade de perda de resposta ao longo do tempo. A experiência clínica adicional ajudará a elucidar a utilidade do infliximabe em HFP e as diferentes respostas em relação aos subtipos fenotípicos.

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