Introdução

A válvula aórtica bicúspide (VAB) é a anomalia cardíaca congênita mais comum, ocorrendo em 0,5% -1,4% da população ; esta anomalia é esporadicamente transmitida geneticamente por uma via autossômica dominante, com uma predominância masculina de 3: 1.1 VAB é clinicamente importante, não só por causa de complicações relacionadas à válvula (disfunção valvar, endocardite infecciosa), mas também por causa de sua associação com muitas anormalidades vasculares, incluindo dilatação aórtica2 (Figura 1).

Figura 1. Imagens ecocardiográficas avaliando a válvula aórtica bicúspide. A: Corte paraesternal transtorácico no eixo curto mostrando válvula aórtica bicúspide com configuração ântero-posterior. B: Visão transesofágica de eixo longo mostrando abertura sistólica anormal (“doming”) de uma válvula aórtica bicúspide. A dilatação aórtica é evidente, começando acima da junção sinotubular e sendo máxima na parte ascendente média da aorta tubular (linha pontilhada). Subaórtica estenose está presente, com uma crista fibrosa originando-se da porção septal da via de saída do ventrículo esquerdo (seta). Ao, aorta; BAV, válvula aórtica bicúspide; LA, átrio esquerdo; LV, ventrículo esquerdo; AR, átrio direito; VD, ventrículo direito.

A prevalência relatada de dilatação aórtica relacionada ao VAB varia de 33% -80%. Essa variação é baseada nos limites usados para definir a dilatação, valores normais para idade e área de superfície corporal e região de Aorta. Diferentes tipos de aneurismas aórticos foram descritos dependendo da região envolvida, 3 sendo a dilatação do trato médio ascendente (dilatação apenas na porção tubular ascendente) o padrão mais frequente observado.4 Idade e morfologia do VAB também foram associadas. ed com dimensão da aorta ascendente (AscAo), embora o papel da morfologia não seja claramente definido.5,6

Fisiopatologia

Há uma controvérsia contínua entre 2 teorias sobre a patogênese da dilatação da aorta em pacientes com VAB. Uma teoria defende que a dilatação da AscAo pode ser consequência da turbulência do fluxo sanguíneo, com efeito hemodinâmico primário agindo desde a vida fetal e resultando em diferentes graus de degeneração aórtica induzida por estresse. Embora essa hipótese tenha a vantagem da relativa simplicidade, alguns estudos sugerem que as alterações hemodinâmicas por si só não podem ser as únicas responsáveis pela dilatação da aorta nesses pacientes.7 A segunda teoria levanta a hipótese da presença de um defeito congênito inato na estrutura aórtica. A associação entre o arranjo da cúspide e a doença AscAo pode ser explicada por padrões de desenvolvimento anormais das células da crista neural, e anormalidades estruturais ocorreriam no nível celular, independentemente da lesão hemodinâmica.8 Essa teoria tornou-se cada vez mais popular na última década e levou a recomendações mais agressivas para o tratamento da aorta proximal nesses pacientes. Existem algumas linhas de evidência que apóiam a anormalidade congênita predominante da parede:

• • Em pacientes com VAB (incluindo crianças) com válvula aórtica funcionando normalmente, foi observado um aumento significativo da aorta proximal em comparação com controles normais de mesma idade. No entanto, um BAV de funcionamento “normal” é intrinsecamente estenótico, com fluxo não axial e turbulento, mesmo se não houver gradiente de pressão transvalvar. Esse fluxo é altamente excêntrico, causando padrões de fluxo helicoidal anormais na aorta proximal.9 Esses padrões hemodinâmicos anormais atuam por longos períodos de tempo e podem levar a lesões assimétricas da parede aórtica induzidas por estresse com subsequente dilatação de segmentos específicos da aorta.

• • Pacientes com VAB demonstraram ter raiz aórtica e diâmetros AscAo maiores do que pacientes com válvula aórtica tricúspide (TAV), mesmo após correspondência para gravidade hemodinâmica de lesões valvulares.5 No entanto, excentricidade de jato que ocorre por meio de BAV não foi analisado.

• • A dilatação da AscAo pode ocorrer mesmo após a troca da válvula aórtica. 10

• • Uma anormalidade intrínseca da parede seria sustentada pela demonstração de uma anormalidade histopatológica subjacente às complicações da AscAo em VAB, a saber, degeneração medial cística. Esse achado patológico foi observado nas aortas de pacientes com VAB antes da formação do aneurisma e consiste em um componente da matriz extracelular reduzido e aumento das enzimas de degradação da matriz na aorta.11,12,13 Curiosamente, embora alterações histológicas e biomoleculares semelhantes ocorram em BAV e Marfan aortas, a distribuição dessas alterações difere em ambas as condições, e mesmo nos aneurismas do TAV (Tabela 1), que preconiza um papel principal da hemodinâmica no desenvolvimento da remodelação reativa da parede aórtica.

  Tabela 1 .Histopatologia da degeneração medial cística

  Característica	Aneurisma BAV	Aneurisma de Marfan	Aneurisma de TAV
  Redução de componentes de ECM	Aumento da apoptose de VSMC: redução da produção de proteínas de ECM
  	Fragmentação de elastina: perda de suporte estrutural e elasticidade
  	Deficiência de FB-1: descolamento de VSMC da elastina e da matriz de colágeno (ruptura da matriz)		Menor grau de mudanças
  Aumentar as enzimas de degradação da matriz	Aumentar MMP -2Aumente MMP-9Aumente MMP2 / TIMP-1	Aumente MMP-12	Aumente MMP-13
  Distribuição espacial de CMD	Assimétrico	Circunferencial	Confinado à região aneurismática

  BAV , válvula aórtica bicúspide; DMC, degeneração medial cística; ECM, matriz extracelular; FB, fibrilina; MMP, metaloproteinase de matriz; TAV, válvula aórtica tricúspide; TIMP, inibidor de tecido de metaloproteinase; VSMC, células do músculo liso vascular.

• • Finalmente, foi sugerido que a doença BAV tem alta herdabilidade, com a determinação sendo quase inteiramente genética. Em grandes estudos de famílias, a prevalência de BAV em parentes de primeiro grau (FDR) de um indivíduo com BAV foi relatada como sendo de 9%. Além disso, alguns estudos relataram dilatação da raiz aórtica, aneurisma da aorta torácica ou dissecção da aorta em até um terço dos FDR de pacientes com BAV, estando ou não presente um BAV.14, 15 Embora vários locais gênicos potenciais para aneurismas BAV e AscAo tenham sido sugerido, nenhum local definitivo foi firmemente estabelecido como sendo responsável pela dilatação da aorta em BAV.

Taxa de dilatação da história natural

A dilatação da aorta foi documentada na infância, o que sugere que esta processo começa cedo na vida. As informações sobre a taxa de progressão da doença aórtica associada à VAB variam amplamente, com estudos relatando ≈0,3-1,1 mm por ano (mm / ano) .7 No estudo do condado de Olmsted, a prevalência de dilatação AscAo (> 40 mm) foi de 15%, e em um subconjunto de pacientes com medições repetidas, a prevalência aumentou para 39% .16 Embora vários fatores de risco estejam associados à dilatação da aorta (pressão alta, sexo masculino, significativo valvular), a variável mais importante é provavelmente a idade. Estudos pediátricos e adultos relataram que, em comparação com aneurismas associados ao TAV, o aneurisma relacionado ao VAB aumenta mais rapidamente e se apresenta em uma idade significativamente mais jovem.6,7 Além disso, a dilatação progressiva da aorta é mais comum em pacientes com aortas maiores na linha de base.

Dissecção e ruptura da aorta

Embora a complicação aórtica mais temida em pacientes com VAB seja a dissecção da aorta, a incidência real dessa complicação permanece em debate. A prevalência varia dependendo da coorte estudada, com uma estimativa combinada de casos de 4% .17, 18 Alguns relatórios de centros de referência sugeriram um risco de dissecção aórtica 5 a 9 vezes maior no BAV do que no TAV, enquanto outros não observaram tal associação .7, 19 Estudos recentes produziram um risco menor. Na série de Toronto, 20 a prevalência de dissecção foi de 0,1% por paciente-ano de acompanhamento e, no estudo de Olmsted County, o risco de coorte de dissecção aórtica em 25 anos após o diagnóstico ecocardiográfico foi de 0,5% .21

Na verdade, os aneurismas AscAo associados ao VAB dissecam e rompem com uma faixa de tamanho comparável à de aneurismas de outras etiologias (média: 60 ± 12 mm; faixa: 30-108 mm) .22 O risco aumentado de dissecção e ruptura associado a O BAV é devido à maior prevalência e taxa de dilatação da aorta, que ocorre em uma idade significativamente mais jovem do que os aneurismas AscAo idiopáticos.7,19 Uma comparação entre pacientes com BAV e TAV mostrou que, embora os pacientes com BAV tivessem uma taxa mais alta de crescimento aórtico ( 1,9 vs 1,3 mm / ano), a incidência de ruptura e dissecção foi semelhante.7 Portanto, apesar das taxas de crescimento mais rápidas, os eventos negativos ocorrem em taxas semelhantes e em diâmetros aórticos semelhantes.

Pacientes com síndrome de Marfan têm uma probabilidade muito maior de dissecção aórtica ao longo da vida n (40%) do que pacientes com VAB. No entanto, uma vez que a doença VAB é times100 vezes mais comum que a síndrome de Marfan, a doença VAB é responsável por um número igual ou maior de dissecções aórticas que a síndrome de Marfan.22

Diagnóstico e Vigilância

O ecocardiograma transtorácico (TTE) geralmente A principal técnica de imagem para o diagnóstico de VAB (Figura 1), pois identifica os pacientes nos quais a raiz aórtica ou AscAo está aumentada e avalia sua progressão ao longo do tempo. A faixa normal (AscAo e diâmetro da raiz aórtica2) deve ser corrigida para idade e sexo.Essas medidas de ETT se correlacionam estreitamente com as medições por tomografia computadorizada (TC) com multidetectores23 e ressonância magnética (RM), 24 sugerindo que a ETT é uma modalidade de imagem precisa. No entanto, o TTE padrão pode não visualizar o AscAo inteiro e pode falhar em detectar seu maior diâmetro, normalmente mais pronunciado no AscAo proximal a médio. Recomenda-se que uma ressonância magnética ou tomografia computadorizada seja realizada para avaliar todo o AscAo quando não for visualizado adequadamente pelo ecocardiograma. Também é razoável realizar uma ressonância magnética ou tomografia computadorizada basal quando a dilatação aórtica (≥45 mm) for diagnosticada pela primeira vez, o que serviria como uma medida de referência durante o acompanhamento se discrepâncias entre ecocardiogramas seriados forem encontrados. Uma ressonância magnética pode detectar e medir com precisão os aneurismas da aorta e confirmar a anatomia da válvula, evitando contraste e exposição à radiação. Recentemente, o fluxo helicoidal sistólico anormal foi demonstrado por ressonância magnética quadridimensional, e o grau e a direção da excentricidade do jato de fluxo podem ser cruciais para determinar o risco de formação de aneurisma segmentar.9 A anatomia aórtica específica pode ditar qual estudo de imagem é ideal. Por exemplo, quando os aneurismas envolvem a raiz da aorta, a ressonância magnética é preferível à tomografia computadorizada, porque a tomografia computadorizada imagens menos bem a raiz e é menos precisa no dimensionamento de seu diâmetro. Se houver contra-indicação para TC e RM, a ETE é uma alternativa razoável e claramente superior à ETE para avaliação de aneurismas localizados na raiz da aorta (Figura 1), arco aórtico e aorta descendente. A combinação de TTE e angiografia de TC de múltiplos cortes pode fornecer todas as informações necessárias se a cirurgia for planejada.

Quando um aneurisma da aorta torácica é detectado pela primeira vez, não é possível determinar sua taxa de crescimento e é, portanto, apropriado obter um estudo de imagem repetido 6 meses após o estudo inicial. Se o tamanho do aneurisma permanecer inalterado, é razoável obter um estudo de imagem anual na maioria dos casos.25 Isso também se aplica após a troca da válvula aórtica, pois pode ocorrer dilatação progressiva da aorta. A avaliação de acompanhamento deve ser considerada em intervalos mais curtos, dependendo das dimensões da aorta, taxa de expansão e atividade física. Em pacientes com VAB sem lesões valvares significativas e diâmetro aórtico normal, um ecocardiograma a cada 2 anos pode ser suficiente.

Finalmente, a triagem de pacientes com VAB deve ser considerada para detectar malformação da válvula aórtica e AscAo dilatado. O ETT pode identificar com segurança FDR com anormalidades cardíacas estruturais14,26 (Figura 2). No entanto, a história natural de FDR com raiz aórtica levemente dilatada e fenótipo TAV é desconhecida. Portanto, estudos de acompanhamento de longo prazo dessa população são necessários, tanto para determinar a taxa de dilatação, como, por sua vez, para estabelecer a frequência de triagem de ETT em série, que detectaria razoavelmente a dilatação da aorta antes que ocorressem complicações.14

Figura 2. Algoritmo mostrando o abordagem geral para controle e vigilância da dilatação da aorta. Ao, aorta; AscAo, aorta ascendente; BAV, válvula aórtica bicúspide; TC, tomografia computadorizada; CV, cardiovascular; FDR, parentes de primeiro grau; MRI, imagem por ressonância magnética; PAS, pressão arterial sistólica; ETT, ecocardiograma transtorácico.aConsidere acompanhamento mais precoce se houver disfunção valvar.b Comparações em série de imagens feitas com a mesma técnica de imagem, lado a lado, no mesmo nível aórtico.

Tratamento Tratamento médico

Além de avaliação de imagem de rotina, os pacientes com VAB devem receber informações sobre o risco de dissecção e formação de aneurisma, bem como os sintomas típicos de dissecção aguda da aorta (Figura 2).

Atividades ou estilo de vida devem ser modificados desde a alta intensidade , esportes competitivos e de colisão são potencialmente perigosos e podem precipitar a dissecção ou ruptura da aorta em mais de aortas dilatadas leves (45 mm) .27

Fatores de risco cardiovascular associados, como hipertensão, devem ser controlados agressivamente nesses pacientes. Os β-bloqueadores podem ser administrados para atrasar ou prevenir a dilatação ou progressão da raiz aórtica em pacientes com BAV (na ausência de regurgitação aórtica grave) .25,26 No entanto, a justificativa para esta recomendação é baseada no efeito do tratamento com β-bloqueadores em Marfan , 28 e, portanto, deve ser confirmado por novas pesquisas. Embora alguns estudos tenham produzido um benefício do bloqueador do receptor da angiotensina e do tratamento com o inibidor da enzima de conversão da angiotensina em pessoas com síndrome de Marfan, 29, 30 atualmente não há dados que demonstrem um benefício semelhante dessas terapias na doença de aneurisma de BAV. O tratamento médico da doença VAB atualmente não inclui estatinas, que podem limitar a dilatação da aorta reduzindo a expressão de metaloproteinase da matriz e melhorando a função endotelial por meio de óxido nítrico sintase endotelial aumentado.31 Um recente estudo randomizado controlado com placebo envolvendo participantes com estenose aórtica leve ou moderada mostrou que as estatinas não alteraram eventos relacionados à válvula aórtica ou a progressão da estenose da válvula aórtica.31 No entanto, apenas ≈5% dos participantes do estudo tinham VAB. Pesquisas adicionais focadas nos efeitos das estatinas na dilatação, dissecção e ruptura de AscAo em pacientes com doença VAB são garantidas.

Cirurgia

O momento ideal de cirurgia aórtica em pacientes com VAB sem indicação de cirurgia valvar permanece incerto devido a os dados limitados disponíveis sobre a história natural da dilatação aórtica assintomática (Figura 2). O diâmetro da AscAo é a dimensão mais frequentemente usada para determinar o tamanho da aorta aumentada e é o principal critério para recomendar cirurgia eletiva em pacientes assintomáticos com aneurisma de aorta. As diretrizes atuais afirmam que a cirurgia para reparar a raiz da aorta ou substituir o AscAo é indicada em pacientes com TAV se o diâmetro da raiz aórtica ou AscAo for ≥55 mm, e que fórmulas que incorporam altura e área de secção transversal da aorta para pacientes de baixa estatura deve ser usado.25, 32, 33 Limiar inferior (≥50mm) é recomendado em pacientes com Marfan e BAV. No entanto, com base em estudos recentes de acompanhamento de longo prazo, as diferenças entre as duas entidades são significativas. Pacientes com VAB provavelmente estão entre os 2 extremos de um espectro de condições representadas pela síndrome de Marfan e aneurisma AscAo degenerativo, e os critérios de tamanho para intervenção cirúrgica podem estar no meio do caminho entre aqueles estabelecidos para ambas as condições (50 e 55 mm, respectivamente). Em pacientes com VAB com fatores de risco, como coarctação aórtica, estenose aórtica grave ou FDR com história de ruptura ou dissecção aórtica, a cirurgia é aconselhável quando AscAo é ≥50 mm e naqueles submetidos à troca eletiva da válvula aórtica quando é ≥45 mm. A taxa de expansão mostrou ser outro importante preditor de ruptura. Uma taxa de crescimento acima de 10 mm / ano tem sido tradicionalmente considerada como indicação para cirurgia.34 Avanços recentes no campo da imagem cardiovascular melhoraram a reprodutibilidade de medidas seriadas. Consequentemente, há um consenso geral em aceitar uma taxa de expansão superior a 3 mm / ano como valor de corte para indicar a cirurgia, desde que as comparações tenham sido feitas lado a lado com precisão, com a mesma técnica de imagem e no mesmo nível do aorta. Finalmente, os critérios de intervenção devem ser cuidadosamente pesados em relação ao risco cirúrgico, tanto para o paciente (idade, comorbidades, etc.) quanto para o centro. Nos melhores centros, a mortalidade hospitalar atual para cirurgia eletiva de AscAo em pacientes jovens sem comorbidades é em torno de 2% .34,35 Características do paciente, disfunção valvar aórtica, localização da dilatação aórtica e tipo de cirurgia devem ser considerados no processo de tomada de decisão .

Existem várias opções cirúrgicas possíveis, e a escolha depende da localização do aneurisma, da extensão distal do envolvimento aórtico e do estado de anticoagulação desejado (Tabela 2) .36, 37 Em caso de reparo valvar ou a uma intervenção poupadora de válvula é considerada, a ETE pode ser realizada no pré ou intraoperatório para definir a anatomia das cúspides e AscAo.38

Tabela 2. Opções cirúrgicas para doença da válvula aórtica bicúspide

AscAo, aorta ascendente; BAV, válvula aórtica bicúspide.

Conclusão

A doença BAV tem uma alta prevalência de dilatação AscAo e garante controle agressivo da hipertensão e acompanhamento por técnicas de imagem. Uma vez que o diâmetro do AscAo atinge 45 mm, a imagem anual por ecocardiografia é indicada.Alternativamente, ressonância magnética ou tomografia computadorizada (TC) podem ser consideradas, especialmente como um estudo de linha de base que serviria para comparações adicionais sempre que necessário durante o acompanhamento. Embora existam dados limitados sobre a intervenção profilática, sugere-se que o reparo cirúrgico eletivo da dilatação aórtica associada ao VAB seja recomendado de forma mais agressiva, com um diâmetro de 50-55 mm dependendo das características do paciente e da presença de fatores de risco, e com 45 mm em aqueles com indicação concomitante de substituição da válvula aórtica.

Além disso, o rastreamento por ecocardiografia deve ser oferecido a FDR de pacientes com VAB, pois a chance de encontrar malformações valvares ou aórticas silenciosas significativas é substancial e o diagnóstico precoce pode prevenir a morbidade e mortalidade relacionadas com eles.

Conflitos de interesse

Nenhum declarado.