Pontos práticos: Fibrilação atrial (FA) Abordagem simples

Causa
Valvular e não valvular AF

Valvular: estenose mitral (EM)
Não valvular: HT crônica, Doenças pulmonares, “DIETA”

Cardiovascular: HT crônica,
Coração: estrutural: endocárdio, miocárdio, pericárdio Condução cardíaca: SSS
endocárdio: Endocardite
miocárdio: isquêmico e não isquêmico por ex. cardiomiopatia, miocardite, doença cardíaca infiltrativa
Pericárdio: pericardite

Causa reversível: DIETA:
Drogas e álcool, Infarto e infecção (sepse), Desequilíbrio eletrolítico, tireotoxicose

AF manter Mg > 2 K > 4

Caractere
> Pulso totalmente irregular
> Variável S1
> Déficit de pulso: จำนวน การ เต้น หัวใจ ไม่ เท่า ชีพจร ที่ คลำ ได้
> Perda de uma onda

Diagnóstico
EKG de 12 derivações: Perda de ondas P sinusais, Oscilação rápida (ondas fibrilares), Variável Intervalo RR
QRS estreito, totalmente irregular, sem onda P observada
DDx. MAT, marcapasso atrial errante, SVT com batimentos prematuros frequentes

Tipos de FA
> Paroxística (48 h – 7 dias) สามารถ กลับ มา เป็น ritmo sinusal ได้ เอง โดย “ไม่ ต้อง รักษา”
> Persistente (> 7 dias-1 ano) สามารถ กลับ มา เป็น ritmo sinusal ได้ หลัง ให้ conversão médica e elétrica เน้น ให้ ยา anti-arrítmico
> Permanente: กลุ่ม AF ที่ ไม่ สามารถ กลับ มา เป็น ritmo sinusal ได้ แม้ รักษา ด้วย cardioversão แล้ว เน้น การ คุม taxa และ ป้องกัน TE

การ แบ่ง กลุ่ม แบบ นี้ ไม่ ใช้ ใน AF ที่ มี สาเหตุ เช่น Tireotoxicose, intoxicação por álcool

ถ้า ผู้ ป่วย มา ด้วย AF ครั้ง แรก ทำ ยัง ไง ดี?
บอก ว่า เป็น 1ª FA diagnosticada
ถ้า ย้อน ดู ประวัติ เคย มี FA ถือว่า เป็น FA recorrente
ถ้า หาย เอง – > FA paroxística ถ้า รักษา แล้ว กลับ เป็น NSR ได้ – > AF persistente

แนวทาง การ รักษา
> Cardioversão de emergência?
por exemplo taquicardia instável complexo QRS estreito irregular – > E cardioversão
โดย ปกติ การ จะ ทำ cardioversão จะ มี การ preocupação เรื่อง ของ trombo intramural ที่ อาจ forma ตัว ขึ้น ใน คนไข้ ที่ AF > 48 ชั่วโมง
แต่ ใน กรณี ที่ คนไข้ มี sinais instáveis: alteração, dor torácica isquêmica, insuficiência cardíaca aguda, hipotensão, sinais de choque
สามารถ ทำ Cardioversão de emergência ได้ เลย โดย ให้ sincronizado cardioversão 120-200 J แล้ว reavaliar หลัง choque

> Drogas: OAC – > prevenir o fenômeno tromboembólico
Valvular AF: Varfarina manter INR 2-3
Não valvular AF: ประเมิน CHA2DS2-VASc ยิ่ง pontuação มาก ยิ่ง มี โอกาส AVC มาก
– > pontuação > = 2: alto risco – > ควร ได้ OAC
ประเมิน ควบคู่ กับ HAS-BLED socre เพื่อ ประเมิน ความ เสี่ยง sangramento จาก การ ใช้ OAC
ซึ่ง sistema de pontuação นี้ มี ไว้ เพื่อ เป็น ข้อมูล ประกอบ การ ตัดสินใจ ให้ ญาติ และ ผู้ ผู้ ป่วย ไม่ ได้ เอา ไว้ ใ น แพทย์ ตัดสินใจ เอง
ส่วน ใหญ่ เลือก ใช้ OAC เป็น warfarin manter INR 2-3
ล่าสุด มี ยา กลุ่ม ใหม่ NOAC: Dabigatran, Rivaroxaban ที่ สามารถ เลือก ใช้ได้ ใช้ได้ ใน คนไข้ ที่ มี ความ เสี่ยง sangrar สูง
แต่ ข้อ เสีย ของ กลุ่ม NOAC ก็ มี หลาย อย่าง เช่น กัน ใน เมือง เมือง ไทย เป็น เรื่อง ของ acessibilidade ของ ตัว ยา เอง
และ มัก ใช้ ใน กลุ่ม ผู้เชี่ยวชาญ หรือ หมอ med แต่ ใน อนาคต อัน ใกล้ อาจ เริ่ม เริ่ม มี การ เปลี่ยนแปลง
การ ศึกษา วิจัย กว้างขวาง ใน เมืองนอก แต่ ใน เมือง ไทย ยัง ใช้ ไม่ มาก นัก
เหตุ ที่ ไม่ ต้อง มี การ monitor ติดตาม เหมือน varfarina ก็ เพราะ มัน ไม่รู้ จะ monitor อะไร
และ ถ้า sangramento มา antídoto específico ไม่ ได้ มี เหมือน vitamina K (มัน ก็ มี แหละ แต่ อยู่ ใน ขั้น ขั้น วิจัย ซึ่ง อีก กี่ ปี จะ มี ใน ไทย?)

กรณี baixo risco, AF solitário ถือ เป็น กลุ่ม ความ เสี่ยง ต่ำ ไม่ จำเป็น ต้อง ได้ OAC

> Controle de frequência: ถ้า มี RVR (resposta ventricular rápida) ควร ควบคุม ด้วย BB, CCB (não dihidropiridina)
IV: Diltiazem 5-10 mg IV empurrar lentamente em 2-3 minutos repetir 10 mg próximos 10 minutos
C / I: Brady, bloqueio, choque, ADHF, via aérea reativa

Digitalis สาม า รถ ใช้ taxa de controle ใน คน ที่ HF clínica
0,5 mg IV – > 0,25 mg q 8 horas x 2 doses ระวัง การ ใช้ ใน DRC

Amiodarona 5 mg / kg IV push – > 50 mg / hora de infusão
(คน ไทย แนะนำ 600-900 mg em 24 horas ajustar a taxa ตาม)

WPW c AF ห้าม ให้ ABCD: Adenosina, BB, CCB, Digoxina

ใน ระยะ ยาว ให้ BB oral หรือ Digitalis
เป้าหมาย การ ควบคุม ระยะ ยาว taxa de manutenção < 110 / min ou < 80 / min se EF < 40%
BB oral: อาจ เลือก ใช้ กลุ่ม cardiosseletivo เช่น
Metoprolol (100 mg) iniciar 25 mg / dia na faixa de 25-100 / dia
Digoxina oral: 0.25 mg

> Ritmo controle: muda o AF de volta para o ritmo sinusal e mantém o estado.
descobriram que o controle do ritmo não era mais eficaz do que a estratégia de controle da frequência com OAC
considerado em pacientes jovens sintomáticos
conversão médica e elétrica

Conversão aguda Considere se o paciente tem uma estrutura coração?
coração estrutural: ACS, CHF, IHD, EF < 40%
se houver um coração estrutural – > Amiodarona
Se não houver coração estrutural – > propafenona, flecanida, ibutilida

Para voltar. É fazendo cardioversão Existe risco de acidente vascular cerebral.
AF < 48 horas – > Heparina / OAC- > cardiovert.
AF > 48 horas – > FAÇA TEE / OAC > 3 semanas manter INR 2-3 – > Cardioverter, a menos que a emergência possa fazer isso.
Após a cardioversão, todos os pacientes de alto risco devem ter OAC por pelo menos 4 semanas.

RESUMO Conceito de abordagem simples para AF

Diagnóstico – > Teste – > Tratamento

Diagnóstico de FA: complexo QRS estreito irregular, sem onda P, ondas de fibrilação, déficit de Pulsus
Avaliação de FA: EKG 12 derivações, TFT, eletrólito, sepse de investigação, infecção: DIETA
** Lembre-se de separar FA valvar (somente estenose mitral !!), FA não valvular
** A primeira FA diagnosticada deve sempre ser ecoada para avaliar o coração estrutural e FA valvar R / O.

Tratamento
> Cardioversão de emergência ne ed ?: taquicardia instável
> Erradicar a causa precipitante reversível, se houver: DIETA
> Controle de taxa
aguda controle: Diltiazem 5-10 mg IV depois 10 mg IV nos próximos 10 minutos
Se a insuficiência cardíaca: Digoxina 0,5 mg IV então 0,25 mg IV q 8 horas x 2 doses
Amiodarona 5 mg / kg IV em bolus e 900 mg + 5% DW 500 ml IV gotejamento em 24 horas
(hypoK, VT)
controle de longo prazo:
BB por exemplo, Metoprolol 25-100 mg OD taxa de manutenção < 110 / min ou < 80 / min se EF < 40% ou Carvedilol
início popular Metoprolol 1/4 x 2 po pc
> Controle de ritmo
AF < 48 horas – > Heparina / OAC- > cardiovert.
AF > 48 horas – > faça um TEE / OAC > 3 semanas com INR 2-3 – > Cardiovert a menos que a emergência possa fazê-lo. Gotejar heparina manter APTT 1.5-2.0
ou fazer TEE
Conversão elétrica
Conversão médica ver se há coração estrutural ou não, se disponível Amiodarona não flecanida, ibutilida
> Prevenção de eventos tromboembólicos
Avalie a pontuação CHA2DS2-VASc versus HAS-BLED se a pontuação > 1 (2 ou mais) – > Varfarina OAC manter INR 2-3
HASBLED > 3 significa maior risco de sangramento
se a varfarina AF valvular já estiver totalmente