Visão geral

A hemorragia intracerebral (ICH) é causada por sangramento dentro do próprio tecido cerebral – um tipo com risco de vida de AVC. Um derrame ocorre quando o cérebro é privado de oxigênio e suprimento de sangue. A HIC é mais comumente causada por hipertensão, malformações arteriovenosas ou traumatismo craniano. O tratamento se concentra em parar o sangramento, remover o coágulo sanguíneo (hematoma) e aliviar a pressão no cérebro.

O que é hemorragia intracerebral (ICH)?

Artérias minúsculas trazem sangue a áreas profundas do cérebro (consulte Anatomia do cérebro). A pressão alta (hipertensão) pode causar a ruptura dessas artérias de paredes finas, liberando sangue para o tecido cerebral. Fechado dentro do crânio rígido, o sangue coagulado e o acúmulo de fluido aumentam a pressão que pode esmagar o cérebro contra o osso ou fazer com que ele se desloque e hernie (Fig. 1). Conforme o sangue é derramado no cérebro, a área fornecida pela artéria fica privada de sangue rico em oxigênio – chamado de derrame. À medida que as células sanguíneas dentro do coágulo morrem, são liberadas toxinas que danificam ainda mais as células cerebrais na área ao redor do hematoma.

Figura 1. Uma hemorragia intracerebral (HIC) é geralmente causada pela ruptura de pequenas artérias dentro do tecido cerebral (esquerda). À medida que o sangue se acumula, um hematoma ou coágulo sanguíneo se forma, causando um aumento da pressão no cérebro.

Um ICH pode ocorrer próximo à superfície ou em áreas profundas do cérebro. Às vezes, hemorragias profundas podem se expandir para os ventrículos – os espaços cheios de líquido no centro do cérebro. O bloqueio da circulação cerebrospinal normal (LCR) pode aumentar os ventrículos (hidrocefalia) causando confusão, letargia e perda de consciência.

Quais são os sintomas?

Se você sentir os sintomas de um ICH, ligue para o 911 imediatamente! Os sintomas geralmente aparecem repentinamente e podem variar dependendo da localização do sangramento. Os sintomas comuns incluem:

• dor de cabeça, náuseas e vômitos
• letargia ou confusão mental
• súbita fraqueza ou dormência do rosto, braço ou perna, geralmente de um lado
• perda de consciência
• perda temporária de visão
• convulsões

Quais são as causas?

• Hipertensão: pressão arterial elevada pode fazer com que pequenas artérias estourem dentro do cérebro. A pressão normal é 120/80 mm Hg.
• Anticoagulantes: medicamentos como coumadina, heparina e varfarina usados para prevenir coágulos no coração e derrames podem causar HIC.
• MAV: um emaranhado de artérias e veias anormais sem capilares entre eles.
• Aneurisma: uma protuberância ou enfraquecimento da parede de uma artéria.
• Traumatismo craniano: fraturas no crânio e feridas penetrantes (arma de fogo ) pode danificar uma artéria e causar sangramento.
• Distúrbios hemorrágicos: hemofilia, anemia falciforme, DIC, trombocitopenia.
• Tumores: tumores altamente vasculares, como angiomas e tumores metastáticos, podem sangrar para dentro o tecido cerebral.
• Angiopatia amilóide: um acúmulo de proteína dentro das paredes das artérias.
• Uso de drogas: álcool, cocaína e outras drogas ilícitas podem causar ICH.
• Espontâneo: ICH por causas desconhecidas.

Quem é afetado?

Dez por cento dos derrames são causados por ICH. A HIC é duas vezes mais comum que a hemorragia subaracnoide (HSA) e apresenta um risco de morte de 40%. A HIC ocorre um pouco mais freqüentemente entre homens do que mulheres e é mais comum entre afro-americanos e japoneses jovens e de meia-idade. Idade avançada e hipertensão são os fatores de risco mais importantes para HIC. Aproximadamente 70% dos pacientes apresentam déficits de longo prazo após uma HIC.

Como é feito o diagnóstico?

Quando uma pessoa é levada ao pronto-socorro com suspeita de hemorragia cerebral, os médicos aprenderá muito sobre seus sintomas, problemas médicos atuais e anteriores, medicamentos e história familiar. A condição da pessoa é avaliada rapidamente. Os testes de diagnóstico ajudarão a determinar a origem do sangramento.

A tomografia computadorizada (TC) é um X- não invasivo raio para revisar as estruturas anatômicas dentro do cérebro e para detectar qualquer sangramento. A angiografia por TC envolve a injeção de contraste na corrente sanguínea para visualizar as artérias do cérebro.

A angiografia é um procedimento invasivo, em que um cateter é inserido em uma artéria e passado através dos vasos sanguíneos para o cérebro. Assim que o cateter estiver no lugar, o corante de contraste é injetado na corrente sanguínea e os raios X são feitos.

A ressonância magnética (MRI) é um teste não invasivo, que usa um campo magnético e ondas de radiofrequência para fornecer uma visão detalhada dos tecidos moles do cérebro.Um MRA (angiografia por ressonância magnética) envolve a injeção de contraste na corrente sanguínea para examinar os vasos sanguíneos, bem como as estruturas do cérebro.

Quais tratamentos estão disponíveis?

O tratamento pode incluir medidas de salvamento, alívio dos sintomas e prevenção de complicações. Uma vez que a causa e o local do sangramento são identificados, o tratamento médico ou cirúrgico é realizado para estancar o sangramento, remover o coágulo e aliviar a pressão no cérebro. Se deixado sozinho, o cérebro acabará por absorver o coágulo em algumas semanas – no entanto, os danos ao cérebro causados pela PIC e toxinas do sangue podem ser irreversíveis.

Geralmente, os pacientes com pequenas hemorragias (< 10 cm3) e déficits mínimos são tratados clinicamente. Pacientes com hemorragia cerebelar (> 3 cm3) que estão se deteriorando ou que têm compressão do tronco cerebral e hidrocefalia são tratados cirurgicamente para remover o hematoma o mais rápido possível. Pacientes com grandes hemorragias lobares (50 cm3) que estão se deteriorando geralmente são submetidos à remoção cirúrgica do hematoma.

Tratamento médico
O paciente ficará na unidade de AVC ou unidade de terapia intensiva (UTI) para monitoramento próximo e cuidados.

• Se o paciente estava tomando anticoagulantes, medicamentos de reversão serão administrados para restaurar os fatores de coagulação.
• A pressão arterial é controlada para diminuir o risco de mais sangramento ainda fornecer fluxo sanguíneo (perfusão) suficiente para o cérebro.
• O controle da pressão intracraniana é um fator em grandes sangramentos. Um dispositivo chamado monitor de PIC pode ser colocado diretamente nos ventrículos ou dentro do cérebro para medir a pressão. A PIC normal é 20 mm HG.
• A remoção do líquido cefalorraquidiano (LCR) dos ventrículos ajuda a controlar a pressão. Um cateter ventricular (derivação VP) pode ser colocado para drenar o líquido do LCR e permitir espaço para o hematoma se expandir sem danificar o cérebro.
• A hiperventilação também ajuda a controlar o ICP. Em alguns casos, o coma pode ser induzido com medicamentos para reduzir a PIC.

Tratamento cirúrgico
O objetivo da cirurgia é remover o máximo possível do coágulo sanguíneo e interromper a origem de sangramento se for de uma causa identificável, como MAV ou tumor. Dependendo da localização do coágulo, pode-se realizar uma craniotomia ou aspiração estereotáxica.

• A craniotomia envolve o corte de um orifício no crânio com um broca para expor o cérebro e remover o coágulo. Devido ao risco aumentado para o cérebro, esta técnica é geralmente usada apenas quando o hematoma está próximo à superfície do cérebro ou se está associado a uma MAV ou tumor que também deve ser removido.
• Estereotáxica A aspiração de coágulos é uma cirurgia minimamente invasiva para grandes hematomas localizados nas profundezas do cérebro. O procedimento usa uma estrutura estereotáxica para guiar uma agulha ou endoscópio diretamente no coágulo. A orientação estereotáxica é como o sistema GPS do seu carro. É uma navegação baseada em suas varreduras de imagens pré-cirúrgicas. A tomografia computadorizada ajuda a identificar a melhor trajetória até o hematoma. Na sala de cirurgia, o cirurgião faz um pequeno orifício trepanado do tamanho de um quarto no crânio. Com o auxílio da estrutura estereotáxica, uma cânula oca é passada pelo orifício, passando pelo tecido cerebral, diretamente para o coágulo. A cânula oca é conectada a uma seringa grande para retirar a porção líquida do coágulo sanguíneo (Fig. 2). Um cateter menor é então inserido para continuar a drenagem nos próximos dias ou semanas (Fig. 3).

Figura 2. Aspiração do coágulo através um cateter para reduzir o efeito de massa e a pressão no cérebro.

Figura 3. Tomografia computadorizada de um grande ICH antes e após a remoção do coágulo. Um cateter permanece no espaço para continuar a drenagem por vários dias.

Recuperação & prevenção

Imediatamente após uma ICH, o paciente permanecerá em a unidade de terapia intensiva (UTI) por várias semanas, onde médicos e enfermeiras os observam de perto em busca de sinais de ressangramento, hidrocefalia e outras complicações. Uma vez que sua condição esteja estável, o paciente é transferido para um quarto normal.

Os pacientes com ICH podem sofrer déficits de curto e / ou longo prazo como resultado do sangramento ou do tratamento. Alguns desses déficits podem desaparecer com o tempo, com cura e terapia. O processo de recuperação pode levar semanas, meses ou anos para entender o nível de déficits incorridos e recuperar a função.

Ensaios clínicos

Os ensaios clínicos são estudos de pesquisa em que novos tratamentos – drogas, diagnósticos, procedimentos e outras terapias – são testados em pessoas para ver se são seguros e eficazes. Pesquisas estão sempre sendo conduzidas para melhorar o padrão de atendimento médico. Informações sobre os ensaios clínicos atuais, incluindo elegibilidade, protocolo e locais, podem ser encontradas na web.Os estudos podem ser patrocinados pelo National Institutes of Health (consulte Clinicaltrials.gov), bem como pela indústria privada e empresas farmacêuticas (consulte Centerwatch.com).

Fontes & links

Se você tiver mais perguntas, entre em contato com Mayfield Brain & Spine em 800-325-7787 ou 513-221-1100.

Fontes

1. Diretrizes para o Manejo de Espontâneo Hemorragia intracerebral. Stroke 46: 2032-60, 2015.
2. Fewel ME, Thompson BG, Hoff JT: Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: a review. Neurosurg Focus 15: 2003.

Links

Nacional Stroke Association

American Stroke Association

Strokecenter.org

Glossário

craniotomia : abertura cirúrgica de uma parte do crânio para obter acesso às estruturas intracranianas e substituição do retalho ósseo.

hematoma: um coágulo de sangue.

hidrocefalia: inchaço no cérebro devido a um bloqueio do fluido cerebrospinal.

pressão intracraniana (ICP): pressão dentro do crânio.

Monitor de ICP: um dispositivo usado para medir a pressão intracraniana dentro do cérebro.

estereotáxica : um método preciso para localizar estruturas cerebrais profundas pelo uso de coordenadas tridimensionais.

ventrículos: áreas ocas no centro do cérebro contendo líquido cefalorraquidiano.

ventriculoperitoneal (VP) shunt: um cateter colocado no ventrículo do cérebro para drenar o excesso de líquido cefalorraquidiano.

atualizado > 4,2018
revisado por > Andrew Ringer, MD, Mayfield Clinic, Cincinnati, Ohio