Trevor Langford examina em profundidade a lesão do ligamento colateral ulnar (UCL). Além de discutir os mecanismos típicos de lesão, ele também explora opções de exame, avaliação e tratamento para médicos que buscam uma compreensão mais profunda dessa lesão.

Lesões que afetam o cotovelo medial são comuns em esportes de arremesso acima da cabeça, como arremessadores de beisebol e lançadores de dardo (1). O ligamento colateral ulnar (UCL) é o principal estabilizador da articulação medial do cotovelo e, se houver lesão, pode se tornar uma lesão com risco de carreira em um esporte de arremesso. O tratamento pode ser conservador, mas em algumas situações, a cirurgia reconstrutiva é indicada.

Histórico

Os pacientes que apresentam uma lesão no UCL são geralmente adolescentes ou adultos jovens – provavelmente devido ao atividades de que participam nessa faixa etária e as forças predisponentes a essa estrutura que se encontram. Pesquisadores da Universidade da Flórida, EUA, estudaram a idade e a gravidade das lesões em 136 jovens atletas com idades entre 11 e 22 anos (1). Desses pacientes, 101 eram arremessadores de beisebol, 12 jogavam softbol, oito futebol americano, cinco arremessadores de dardo e o restante jogava Frisbee, vôlei, ginástica e artes marciais mistas. A média de idade no momento da lesão foi de 16,7 anos. Os autores descobriram que quanto mais jovem o paciente, maior a probabilidade de ser tratado de forma conservadora com base em um menor grau de lesão (com base nos dados ilustrados na tabela 1).

Tabela 1: Lesão de UCL e idade

Idade em anos, indicando lesões de nível inferior em atletas mais jovens, com lesões mais graves em grupos de idade mais avançada. Dados extraídos de Zaremski e colegas (1).

A frequência de lesões de UCL está se tornando cada vez mais pronunciada na prática clínica. Durante um período de 16 anos de 2000-2016136 pacientes foram apresentados. Destas, cinco lesões foram apresentadas entre 2000-2003, nove de 2004-2007, 50 de 2008-2012 e 72 de 2013-2016 (1). Os autores sugeriram que o aumento da frequência de lesões pode estar relacionado ao fato de os médicos terem maior consciência das lesões relacionadas ao UCL, e entorses menores serem diagnosticados com mais precisão como uma cepa UCL. No entanto, também é possível que, devido às técnicas de força e condicionamento, os atletas agora estejam jogando mais longe, resultando em aumento das forças em valgo.

Visto que as tensões de grau inferior tendem a ser experimentadas em uma idade muito mais jovem, é concebível para sugerir que, à medida que os atletas envelhecem, eles podem sofrer tensões mais graves no UCL. Zaremski e colegas afirmaram que atletas mais velhos e mais maduros podem gerar mais força durante a fase de aceleração, com até 50Nm sendo relatados.

Eles criaram um debate sobre se é o aumento da força que é aplicada pelo atletas mais velhos, ou se é o aumento do volume de arremessos ocorrendo nesta idade resultando em aumento da carga total. É plausível afirmar que ambos os fatores podem ser responsáveis pelo aumento da gravidade da lesão do UCL. Além disso, se um paciente foi um jogador de beisebol de longa data que sofreu uma lesão de grau inferior não diagnosticada no início de sua vida, isso pode resultar em uma lesão mais grave na vida adulta.

Anatomia e biomecânica

O UCL é um estabilizador estático da articulação medial do cotovelo ao lado da cápsula articular, enquanto o cotovelo tem estabilizadores dinâmicos, como o grupo de músculos flexores pronadores (ver figura 1) (2). Todas essas estruturas auxiliam na prevenção da instabilidade em valgo no cotovelo. Estudos em cadáveres mostraram que o UCL pode aumentar de tamanho por meio do carregamento, com uma espessura média de 6,2 mm no braço de arremesso em comparação com 4,8 mm no braço de não arremesso (2).

O feixe anterior é a estrutura mais comumente lesada com as fibras anteriores sendo o principal fator de restrição contra forças em valgo entre 30-90 graus de flexão do cotovelo (2). Em contraste, a faixa posterior do feixe anterior estabiliza a estrutura em forma de leque contra as forças de valgo de 90-120 graus de flexão do cotovelo. O comprimento do feixe anterior da UCL varia de 4,7 cm a 5,4 cm. (2) O ligamento transverso não oferece resistência às forças de valgo, pois não cruza a articulação do cotovelo.As fibras anteriores e posteriores se originam no epicôndilo medial do úmero e se fixam na incisura semilunar da ulna (2).

Figura 1: Ligamento colateral ulnar do cotovelo direito

Durante as ações de arremesso acima da cabeça, o UCL está sob grande tensão – recebendo 50% da força valgo (2). Uma contração excêntrica do complexo flexor pronador ajuda a absorver as forças restantes. Durante um arremesso de beisebol, a integridade do UCL é mais comprometida no final da fase de engatilhamento, quando a aceleração é aplicada para impulsionar a mão para a frente para liberar o objeto (veja a figura 2). No final da fase de armar, o cotovelo está frequentemente em 90-100 graus de flexão do cotovelo e, portanto, a banda posterior do feixe anterior está sob a maior carga. Erikson (2) e colegas afirmaram que a carga de falha do UCL é quase replicada em cada lance, indicando que podem ocorrer lesões se as técnicas forem incorretas. É essencial que o clínico aprecie as forças que o cotovelo sofre em vários esportes. Também vale a pena monitorar as cargas de treinamento, pois isso também pode ser o fator que explica o motivo da lesão.

Figura 2: Uma ilustração das forças na articulação medial do cotovelo em um arremessador de beisebol

Exame e avaliação

É importante descobrir a hora em que a dor começou e se ela ocorreu durante a aceleração fase (que ocorre em 85% dos casos) ou na fase de acompanhamento (como em 25% dos casos) (2). O paciente pode queixar-se de sintomas do nervo ulnar, pois o nervo ulnar passa muito próximo ao UCL. Um paciente com lesão de UCL pode apresentar contratura em flexão e dor na extensão terminal. Existem alguns testes especiais que testam a integridade do UCL e são representados na figura 3 (2).

Figura 3: Teste de estresse Valgus em pé e deitado

O teste de esforço em valgo pode ser feito em pé ou deitado – ver figura 3 a) eb) – com o cotovelo flexionado a 20-30 graus de flexão do cotovelo. Isso testa a banda anterior do feixe anterior. A flexão do cotovelo (semelhante à da articulação do joelho) reduz a restrição óssea da própria articulação. No ponto de pressão aplicada, o terapeuta palpa ao longo do curso da UCL. Dor ou flacidez indicam danos ao ligamento.

O teste de ‘manobra de ordenha’ carrega a banda posterior do feixe anterior (ver figura 4). O braço é posicionado em extensão do ombro, com rotação externa, supinação do antebraço e cotovelo fletido a 90 graus de flexão do cotovelo. O terapeuta fica atrás do paciente e puxa seu polegar enquanto estabiliza o ombro com a outra mão. Isso cria um estresse em valgo no cotovelo e carregamento para o UCL, com dor e apreensão indicando lesão.

Figura 4: ‘Manobra de ordenha’

Execute o teste de esforço em valgo em movimento com o ombro abduzido a 75 graus (veja a figura 5). O cotovelo do sujeito é flexionado ao máximo e o ombro é girado externamente enquanto uma força em valgo é aplicada. Mantenha a tensão dos valores enquanto estende rapidamente o cotovelo a 30 graus de flexão.

Um teste positivo produz a dor sentida durante a ação de arremesso entre 70-120 graus de flexão do cotovelo. Este teste replica a fase tardia de engatilhamento e aceleração experimentada durante uma ação de arremesso e é relatado como tendo uma sensibilidade de 100% e especificidade de 75%. A sensibilidade de um teste pode ser explicada como a proporção de pessoas com teste positivo para uma condição entre aqueles que realmente têm a doença. Em contraste, a especificidade pode ser definida como a quantidade para a qual um teste de diagnóstico é específico para uma condição particular.

Figura 5: Teste de estresse em valgo em movimento

Classificação da lesão

Joyner e colegas descreveram um sistema de classificação de quatro pontos para classificar o status de lesão (3 ) É importante que a dor seja relatada de acordo com o local da lesão para que o diagnóstico de UCL seja confirmado.

Tratamento e reabilitação

Zaremski avaliou o número total de tensões, rupturas parciais, rupturas e rerruptura em 136 pacientes com lesão de UCL (ver figura 6).Dos 136 pacientes, 53 foram tratados com cirurgia e 83 foram tratados de forma conservadora. Quanto maior o grau da lesão, maior a probabilidade de eles receberem cirurgia.

O protocolo usado para pacientes não submetidos à cirurgia nesta pesquisa incluiu um período de ação de não arremesso até que o paciente estivesse sem sintomas. Durante este tempo, não houve distensão em valgo no cotovelo. As atividades de arremesso foram reiniciadas após seis semanas e continuadas por mais um período de seis semanas. Após um período de três meses, se os sintomas ainda persistissem, o encaminhamento para cirurgia foi considerado justificado. Este estudo de pesquisa, no entanto, não relatou o sucesso do tratamento conservador e se os pacientes tiveram que fazer a cirurgia em uma data posterior, ou se os pacientes que passaram pela cirurgia conseguiram retornar aos níveis de participação em esportes anteriores à lesão. / p>

Figura 6: Cirurgia versus tratamento não cirúrgico de lesão de UCL (1)

Outro estudo de pesquisa descobriram que 100% dos pacientes (18 no total) com lesão no UCL foram capazes de retornar aos níveis pré-lesão após completarem um protocolo de reabilitação não operatória (4). Neste estudo, a perda média de tempo de jogo relatada foi de apenas 0,64 jogos; esta pesquisa é, portanto, muito fraca porque sugere que os 18 pacientes sofreram entorses de grau muito baixo da UCL.

Pesquisadores da Escola de Medicina da Universidade de Indiana investigaram o número de pacientes com lesão da UCL que conseguiram retornar ao esporte (5). Trinta e um pacientes com lesão de UCL participaram do estudo e seguiram um protocolo de tratamento que consistia em duas fases durante um mínimo de três meses (ver caixa). Os resultados indicaram que 13 pacientes puderam retornar ao esporte após no mínimo três meses, com média de 24,5 semanas após o diagnóstico inicial (variando de 13 a 52 semanas). Dos 31 pacientes, 16 tiveram lesões agudas e sete deles conseguiram retornar ao esporte sem dor. O volume de pesquisas não operatórias sobre lesão de UCL é limitado e é uma área que merece investigação adicional.

Quadro: Protocolo de duas fases após lesão de UCL (5)

Existem vários parâmetros envolvidos na determinação se um paciente é apropriado para cirurgia reconstrutiva UCL. Estes incluem a localização da tensão UCL, a gravidade da lesão e o momento da lesão (dentro ou fora da temporada) (1). Além disso, a idade do paciente e a capacidade do paciente de continuar participando do esporte de arremesso também devem ser avaliados.

Resumo

O UCL é frequentemente lesado em adolescentes e jovens adultos envolvidos em esportes de arremesso aéreo. O tratamento costuma ser conservador no início, mas em certos casos pode exigir intervenção cirúrgica. A maior parte das pesquisas vem do beisebol, mas grande parte da literatura pode ser transferida para outros esportes, como dardo, Frisbee e outras atividades de arremesso. No entanto, mais pesquisas são necessárias para avaliar os protocolos não operativos.

Pontos-chave

• Certifique-se de que as ações de arremesso sejam realizadas com a técnica correta e que o movimento seja ensaiado repetidamente, permitindo que desenvolvimento do ligamento colateral ulnar.
• Com base na pesquisa atual em pacientes não operados, um período de três meses deve decorrer antes que as atividades de lançamento sejam reiniciadas.