O linfoma primário do sistema nervoso central (SNC) é uma neoplasia rara do SNC. Sua maior incidência é em idosos e imunocomprometidos. As etapas iniciais para estabelecer um diagnóstico envolvem imagens do SNC. A familiaridade com a apresentação clínica é importante para limitar o risco de uma biópsia não diagnóstica. Além de confirmar o diagnóstico, é aconselhável avaliar se há doença extra-SNC. Existem diferenças importantes na apresentação e avaliação de pacientes imunocompetentes e de pacientes imunocomprometidos; vamos delinear isso nesta revisão. Avaliações clínicas iniciais adequadas facilitam o manejo terapêutico ideal para pacientes com linfoma primário do SNC. Isso é de particular importância porque o linfoma primário do SNC é uma doença potencialmente curável, apesar da alta probabilidade de recorrência.

Introdução

O linfoma primário do sistema nervoso central (SNC) é uma doença rara e agressiva Neoplasia do SNC com alta morbidade e frequentemente fatal. No entanto, muitos pacientes podem ser curados. As armadilhas de diagnóstico neste tumor incomum podem levar a um diagnóstico perdido ou atrasado, causando má gestão e atrasos no tratamento. Uma vez iniciado, o manejo terapêutico geralmente se concentra na quimioterapia administrada sistemicamente. O tratamento será discutido na Parte 2 desta revisão. Aqui, na Parte 1, forneceremos uma visão geral da epidemiologia do linfoma primário do SNC, seguida por uma discussão sobre o diagnóstico e a avaliação do estadiamento. Também revisaremos os sistemas de prognóstico atuais para linfoma primário do SNC.

Epidemiologia

O linfoma primário do SNC é uma malignidade rara, compreendendo apenas 2% dos tumores primários do SNC nos Estados Unidos. Entre os linfomas extranodais, apenas 5% a 8% envolvem exclusivamente o SNC. A incidência anual de linfoma primário do SNC nos Estados Unidos é de aproximadamente 1.400 casos; isso está aumentando constantemente à medida que a população envelhece. A incidência em homens é leve, mas significativamente maior do que em mulheres. Uma incidência similarmente maior é observada em caucasianos em comparação com afro-americanos. A incidência em hispânicos parece ser semelhante à de não hispânicos. Na população pediátrica, o linfoma primário do SNC é extremamente raro. Os grupos considerados de maior risco para linfoma primário do SNC são os idosos e aqueles que são imunossuprimidos como resultado da infecção pelo HIV ou uso de medicamentos imunossupressores para transplantes alogênicos ou outras indicações, como doenças autoimunes.

Em pacientes não infectados pelo HIV, a idade média no diagnóstico é 60 anos. A idade no diagnóstico de linfoma primário do SNC em pacientes HIV-positivos é mais jovem do que naqueles HIV-negativos (idade média, aproximadamente 40 anos). Na população HIV-positiva, o linfoma primário do SNC se manifesta com mais frequência em um estágio avançado de AIDS no contexto de contagens de CD4 + muito baixas – geralmente < 100 células / µL. A contagem média de CD4 + em pacientes HIV-positivos com linfoma primário do SNC é de 14 células / µL. Embora tenha havido uma tendência de aumento da incidência na população soropositiva, desde a década de 1990 a incidência nessa população de pacientes vem diminuindo, contrariando a tendência observada na população soronegativa. Presumivelmente, a diminuição da incidência na população HIV-positiva está em parte relacionada ao melhor controle da doença em indivíduos infectados como resultado da terapia antirretroviral altamente ativa, diminuindo a carga viral e restaurando a contagem de CD4 +.

Porque os pacientes com doenças primárias O linfoma do SNC é frequentemente categorizado simplesmente como HIV-negativo ou HIV-positivo, o perfil epidemiológico de pacientes HIV-negativos que são iatrogenicamente imunossuprimidos é menos claro. A população pós-transplante pode ser a mais bem estudada. Mais de 20% dos linfomas pós-transplante envolvem o SNC. Eles são classificados como uma entidade distinta – distúrbios linfoproliferativos pós-transplante – e podem seguir uma história natural semelhante à do linfoma primário do SNC típico ou podem seguir um curso mais indolente. O risco de desenvolvimento de doenças linfoproliferativas pós-transplante é influenciado pelo tipo de transplante realizado, pelo status do vírus Epstein-Barr (EBV) do receptor antes do transplante e por fatores adicionais. A maioria dos pacientes imunocomprometidos são EBV-positivos; saber disso às vezes pode ajudar a fazer um diagnóstico.

Diagnóstico

Estabelecer um diagnóstico de linfoma primário do SNC pode ser desafiador às vezes (Tabela 1). É benéfico estar familiarizado com a doença e, portanto, ser capaz de suspeitar dela como a potencial causa subjacente de uma apresentação clínica. Ter um nível adequado de suspeita é de particular importância para médicos de linha de frente que avaliam pacientes no departamento de emergência ou em ambulatórios.Quando lesões de massa intracraniana são observadas nas imagens, geralmente há um impulso para iniciar o tratamento com corticosteroides para diminuir o edema cerebral. No entanto, os esteróides são linfolíticos e podem diminuir substancialmente o rendimento de um procedimento diagnóstico. Portanto, aconselhamos que, se o linfoma do SNC for incluído no diagnóstico diferencial, deve-se adiar o início do tratamento com corticosteroides até que o tecido para o diagnóstico seja obtido. Se houver aumento da pressão intracraniana exigindo tratamento, agentes alternativos, como manitol ou solução salina hipertônica, podem ser utilizados, ou o procedimento cirúrgico pode ser realizado logo após o início dos esteróides, para minimizar as chances de uma amostra de tecido não diagnóstica.

Uma série de características radiográficas são sugestivas de linfoma primário do cérebro (Figura 1). O linfoma do SNC pode se manifestar como uma lesão única ou como lesões múltiplas. As lesões geralmente aumentam de maneira uniforme; no entanto, no cenário de imunossupressão pronunciada, como em pacientes com AIDS, o padrão de realce pode ser mais heterogêneo, pode demonstrar necrose ou mesmo estar ausente. A área de realce é acompanhada por difusão restrita na imagem ponderada por difusão, com um correlato de acompanhamento nas sequências do coeficiente de difusão aparente, que é devido à alta celularidade do tumor. A difusão restrita também é observada em outros processos de doença. Em acidentes vasculares cerebrais agudos, a difusão restrita geralmente segue um padrão vascular; isso o distingue do padrão observado no linfoma primário do SNC, que não é limitado por territórios vasculares. A difusão restrita também pode ser observada em abscessos; no entanto, isso é normalmente limitado ao centro necrótico e não inclui a borda de realce. Outros tumores primários do SNC, como o glioblastoma, podem ter áreas de difusão restrita, mas é improvável que envolvam toda a área de realce e têm aparência mais irregular. Além disso, o linfoma primário do SNC geralmente se desenvolve na substância branca profunda ou corpo caloso; isso é responsável pela baixa incidência de convulsões associadas a esses tumores.

Embora não seja essencial para estabelecer o diagnóstico, a contagem absoluta de linfócitos de um paciente – se baixa na avaliação inicial – pode levantar a suspeita de linfoma primário do SNC no cenário de imunossupressão, incluindo infecção por HIV. O paradigma diagnóstico para pacientes imunocomprometidos com linfoma primário do SNC é semelhante ao dos pacientes imunocompetentes, com algumas diferenças importantes. Em primeiro lugar, a aparência radiográfica das lesões pode não ter o realce homogêneo frequentemente observado em pacientes imunocompetentes, tem maior probabilidade de ser multifocal e pode ter áreas de necrose. Além disso, o diagnóstico diferencial será mais amplo e incluirá causas infecciosas que não são comumente vistas na população imunocompetente (as causas infecciosas também aparecem de forma menos proeminente no diagnóstico diferencial de pacientes com imunossupressão não relacionada ao HIV). O tratamento empírico de infecções comuns associadas ao HIV, como toxoplasmose, pode ser iniciado. Com o tratamento, a toxoplasmose freqüentemente demonstra melhora radiográfica rápida em um período de semanas. Assim, na população HIV-positiva, o atraso da biópsia é razoável em cenários clinicamente apropriados.

Estadiamento

O objetivo do estadiamento é determinar se um linfoma é limitado ao SNC ( linfoma primário do SNC) ou se também estiver presente em outras partes do corpo (linfoma sistêmico com envolvimento do SNC) (Tabela 2). Apenas cerca de 4% dos pacientes com presumível linfoma primário do SNC apresentam envolvimento oculto não relacionado ao SNC. Embora o rendimento do estadiamento seja relativamente baixo, é importante porque há diferenças no manejo terapêutico para esses dois subgrupos distintos de pacientes.

Para avançar rapidamente com o tratamento, alguns elementos da investigação do estadiamento pode ser iniciado antes do estabelecimento do diagnóstico de suspeita de linfoma do SNC. Além de avaliar a extensão da doença, idealmente por tomografia por emissão de pósitron-fluorodeoxiglicose (PET) / TC (ver abaixo), avaliação concomitante de fatores prognósticos, incluindo status de HIV, nível sérico de lactato desidrogenase (LDH) e líquido cefalorraquidiano (LCR) a análise é realizada rotineiramente. O sistema ocular é uma extensão do SNC e há um risco relativamente alto de envolvimento ocular (vítreo) concomitante de linfoma. Assim, um exame oftalmológico, incluindo um exame de lâmpada de fenda, é realizado em pacientes com linfoma do SNC recentemente diagnosticado (Figura 2), mesmo que eles não apresentem sintomas visuais. Se houver envolvimento ocular, a reavaliação oftalmológica deve fazer parte de todo o reestadiamento subsequente.

A imagem extra-CNS é mais frequentemente realizada com PET ou PET / CT, que se mostrou mais sensível do que imagens não metabólicas estudos. Semelhante ao SNC, os testículos são outro local relativamente privilegiado pelo sistema imunológico.