Do ponto de vista clínico de diagnóstico diligente e tratamento adequado, a vaginose bacteriana pode ser a infecção vaginal ignorada de forma mais inocente e inadequada . O diagnóstico envolve a consideração de fatores microbiológicos, citológicos, clínicos e químicos. O parâmetro químico mais sensível (pH anormalmente elevado) nunca é considerado por 95% dos profissionais de saúde. Em contraste com outros tipos de vaginite, o simples reconhecimento microscópico de um patógeno único não confirma a infecção da vaginose bacteriana.

Ninguém sabe o que causa o banimento virtual de Lactobacillus acidophilus da vagina e a preponderância de uma mistura diversa de microrganismos oportunistas dentro da vagina. Porque a verdadeira etiologia da vaginose bacteriana permanece desconhecido, os agentes terapêuticos não são universalmente eficazes. Como consequência da imprecisão Com o tratamento direcionado (ou seja, tratando a expressão da vaginose bacteriana e não a causa exata), a recorrência da infecção da vaginose bacteriana é extremamente comum.

Ainda assim, os dados de estudos de mulheres grávidas com vaginose bacteriana demonstram duas vezes ou maior risco aumentado de complicações graves, incluindo parto prematuro, bebês com baixo peso ao nascer, ruptura prematura das membranas, infecção do líquido amniótico, corioamnionite e endometrite pós-cesariana e pós-parto. Embora a vaginose bacteriana tenha se mostrado um fator de risco independente para essas complicações, muitos profissionais de saúde ainda consideram a vaginose bacteriana mais um incômodo do que uma ameaça fetal-materna genuína. Embora esforços educacionais amplamente disseminados devam retificar mal-entendidos com relação ao resultado da gravidez e vaginose bacteriana, muitas outras questões críticas a respeito desse tópico permanecem sem resposta. Mulheres grávidas assintomáticas com vaginose bacteriana devem ser tratadas? Existe um papel para o rastreamento de vaginose bacteriana em mulheres grávidas? Quais antibióticos reduzem efetivamente o risco de complicações da vaginose bacteriana relacionadas à gravidez?

Claramente, uma abordagem casual para mulheres grávidas com sintomas ou sinais clínicos de vaginose bacteriana parece injustificada. Gestantes sintomáticas com vaginose bacteriana confirmada devem ser tratadas.1 Se gestantes assintomáticas merecem, e se beneficiariam de, a terapia é menos bem definido. Mais da metade de todas as mulheres com vaginose bacteriana não apresentam sintomas do trato genital inferior; no entanto, eles ainda estão aflitos. Pode-se facilmente argumentar que o tratamento deve ser implementado para mulheres grávidas devido ao aumento da probabilidade de complicações graves, independentemente da ausência de sintomas.

Vários pesquisadores demonstraram que o tratamento da vaginose bacteriana em mulheres grávidas reduz a taxa de parto prematuro.2,3 Hauth e colegas2 mostraram que mulheres grávidas que tiveram vaginose bacteriana e um risco aumentado de parto prematuro (história anterior de parto prematuro ou baixo peso pré-gestacional inferior a 50 kg) e que receberam metronidazol (Flagyl) e A terapia com eritromicina reduziu significativamente as taxas de parto prematuro em comparação com mulheres que receberam placebo (39 por cento versus 57 por cento). Morales e colegas3 demonstraram que a terapia com metronidazol oral reduziu a taxa de partos prematuros para mulheres grávidas com vaginose bacteriana e uma história anterior de parto prematuro em comparação com mulheres que receberam placebo (18 por cento versus 39 por cento).

De Particularmente importante é o fato de ambos os estudos2,3 terem demonstrado eficácia terapêutica apenas para gestantes consideradas de alto risco para parto prematuro. Não está claramente entendido se mulheres grávidas de baixo risco, sem fatores de risco aumentados subjacentes para parto prematuro, se beneficiariam igualmente com o tratamento da vaginose bacteriana. Da mesma forma, as alegações de benefício do tratamento de mulheres grávidas assintomáticas com vaginose bacteriana não foram devidamente fundamentadas. Diretrizes recentes dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) recomendam o tratamento de mulheres grávidas assintomáticas de alto risco com vaginose bacteriana.4 Também pode ser prudente tratar mulheres grávidas de baixo risco sintomáticas com vaginose bacteriana para eliminar seus sintomas.4

A eficácia da triagem de pacientes para prevenir sequelas potencialmente graves depende da prevalência da condição na população em risco, testes de diagnóstico precisos e prontamente disponíveis, consequências da condição não tratada, terapia eficaz e custo-efetividade geral de tal intervenção.Em apoio ao rastreamento de mulheres grávidas para vaginose bacteriana estão os seguintes fatores: a condição é extremamente comum (uma taxa de prevalência de até 30 por cento); testes razoavelmente confiáveis estão disponíveis; as consequências potenciais de não tratar a vaginose bacteriana são graves para a mãe e o feto; e terapia moderadamente eficaz está disponível. Embora esses fatores reforcem o rastreamento, existem muitas perguntas sobre o rastreamento de mulheres grávidas para vaginose bacteriana.

Se o rastreamento for feito, quando deve ser realizado, no segundo ou terceiro trimestre?

Parece que infecção com vaginose bacteriana no início da gravidez (segundo trimestre) traz um risco maior de complicações do que infecção com vaginose bacteriana no final da gravidez.5 No entanto, um teste positivo para vaginose bacteriana no início da gravidez pode ser um mau preditor para o desenvolvimento de parto prematuro. trabalho de parto prematuro e ruptura prematura das membranas (valores preditivos positivos: 4 a 11 por cento) .6 Com base no aumento do risco, as diretrizes atuais do CDC recomendam o rastreamento no início do segundo trimestre.4

Todas as mulheres grávidas devem ser triadas ou apenas mulheres consideradas em risco aumentado de complicações materno-fetais?

Embora o tratamento de mulheres grávidas de alto risco com vaginose bacteriana reduza os riscos de complicações materno-fetais, 2,3 não há dados disponíveis para comparar os resultados do tratamento da vaginose bacteriana para mulheres com baixo risco e mulheres com alto risco de complicações materno-fetais. Portanto, atualmente, apenas as mulheres com alto risco de parto prematuro devem ser consideradas candidatas ao rastreamento de vaginose bacteriana.1,4

Como o rastreamento deve ser realizado – usando avaliação clínica simples e os critérios de Amsel, Coloração de Gram, cromatografia gás-líquido (GLC) ou ensaio de fibronectina?

Triagem pelos critérios de Amsel (três dos quatro achados: pH de mais de 4,5, odor de amina na adição de KOH, presença de células indicadoras, corrimento vaginal esbranquiçado aderente) está prontamente disponível para todos os médicos, mas também é o método menos preciso de diagnóstico de vaginose bacteriana. Os outros testes são consideravelmente mais caros e não estão prontamente disponíveis, mas oferecem um diagnóstico mais preciso ou avaliação do risco aumentado de complicações potenciais. Se o rastreamento seria custo-efetivo é controverso, 7,8 porque os dados baseados em resultados de ensaios de rastreamento randomizados e controlados não estão disponíveis. As diretrizes de triagem podem evoluir dos ensaios de BV / TV patrocinados pelo National Institutes of Health, mas os dados iniciais não estarão disponíveis até 1999. Como tal, nenhuma diretriz atualmente recomenda a triagem universal de mulheres grávidas para vaginose bacteriana.

Alguns dados limitados estão disponíveis para ajudar a orientar os médicos na seleção de antibióticos para vaginose bacteriana em mulheres grávidas. O creme vaginal de clindamicina tópico é ineficaz na redução das taxas de parto prematuro.9,10 Na verdade, esse tratamento aumenta a presença de Escherichia coli vaginal, um organismo conhecido por aumentar o risco de parto prematuro. O gel de metronidazol tópico (Metrogel) não foi avaliado no contexto da vaginose bacteriana durante a gravidez. Os antibióticos tópicos geralmente erradicam a infecção bacteriana da vaginose bacteriana local, mas não reduzem as sequelas de prematuridade devido à falta de acesso ao trato genital superior. Portanto, provavelmente são necessários antibióticos sistêmicos para reduzir adequadamente o risco de complicações relacionadas à gravidez.

Foi demonstrado que metronidazol e metronidazol por via oral combinados com eritromicina reduzem complicações na gravidez associadas à vaginose bacteriana.2,11 Mas porque metronidazol o uso é contra-indicado durante o primeiro trimestre, apenas mulheres na metade ou no final da gravidez devem ser tratadas com o medicamento. Alternativamente, a clindamicina oral (Cleocin) pode ser usada, mas os dados disponíveis sobre seu uso são limitados, 12 particularmente no contexto do tratamento de mulheres sem história atual ou pregressa de complicações relacionadas à gravidez. Um teste de avaliação de cura um mês após o tratamento da vaginose bacteriana pode ser benéfico porque as falhas do tratamento são comuns.4,13

Em resumo, as mulheres com vaginose bacteriana durante a gravidez devem ser avaliadas de forma agressiva e tratadas com eficácia. Isso é particularmente verdadeiro para mulheres consideradas de alto risco para complicações relacionadas à gravidez. Mulheres grávidas assintomáticas com vaginose bacteriana também podem se beneficiar da terapia. Os antibióticos sistêmicos parecem oferecer tratamento eficaz para vaginose bacteriana e minimização de complicações relacionadas à gravidez.

A triagem universal de mulheres grávidas para vaginose bacteriana não é recomendada atualmente, mas mulheres com alto risco de parto prematuro podem se beneficiar com rastreio no início do segundo trimestre para vaginose bacteriana. O reconhecimento clínico casual da vaginose bacteriana em mulheres grávidas assintomáticas deve levar ao diagnóstico e tratamento adequados.Embora mulheres grávidas com vaginose bacteriana obviamente tenham um risco aumentado de complicações relacionadas à gravidez, não se sabe se a intervenção terapêutica diminui a taxa de problemas materno-fetais específicos para todas as mulheres grávidas. Diretrizes baseadas em evidências para o manejo adequado de mulheres grávidas com vaginose bacteriana aguardam os resultados dos ensaios clínicos em andamento.