Medicare

O programa Medicare cobre a maioria das pessoas com 65 anos ou mais e consiste em quatro planos de seguro saúde relacionados: um plano de seguro hospitalar (denominado Parte A); um plano de seguro médico complementar (Parte B); e dois planos privados, Medicare Advantage (Parte C) e cobertura de medicamentos prescritos (Parte D).

O plano do hospital é financiado por impostos sobre a folha de pagamento do Seguro Social. Ajuda a pagar o custo dos cuidados hospitalares com pacientes internados, cuidados especializados em lares de idosos e alguns serviços de saúde ao domicílio. O plano atende a maior parte do custo das contas hospitalares por até 90 dias para cada episódio de doença. Um episódio de doença é denominado “período de benefício” e dura desde a admissão em um hospital ou centro de enfermagem até que o paciente tenha ficado fora de tais instalações por 60 dias consecutivos. O paciente deve pagar uma taxa única chamada de franquia para atendimento hospitalar pelos primeiros 60 dias em um período de benefício e uma taxa diária adicional chamada de copagamento para atendimento hospitalar pelos 30 dias seguintes; o Medicare cobre o restante das despesas.

O plano do hospital também paga para profissionais qualificados cuidados em uma unidade de enfermagem por 100 dias se tais cuidados seguirem um período de hospitalização em 30 dias. Esses cuidados de enfermagem são gratuitos nos primeiros 20 dias após a hospitalização, com o paciente obrigado a fazer um co-pagamento em qualquer um dos próximos 80 dias . Assim, uma pessoa tem direito a 90 dias de hospitalização e 100 dias de cuidados de enfermagem em qualquer período de benefício. Além disso, as visitas domiciliares de enfermeiras ou técnicos médicos são cobertas pelo Medicare, assim como cuidados paliativos para doentes terminais.

Um paciente torna-se elegível para os benefícios do Medicare novamente sempre que passa 60 dias consecutivos sem receber atendimento especializado em um hospital ou enfermaria; sua reentrada em tal instalação marca o início de um novo período de benefícios. Além disso, cada pessoa tem uma “reserva vitalícia” de mais 60 dias de hospital que podem ser usados a qualquer momento (incluindo momentos em que os 90 dias cobertos em um período de benefício tenham se esgotado), embora um copagamento considerável seja necessário.

O plano de seguro médico suplementar do Medicare (Parte B) aumenta os benefícios fornecidos pelo plano hospitalar e está disponível para a maioria das pessoas com 65 anos ou mais. Pessoas que se inscrevem no plano pagam uma pequena franquia para quaisquer despesas médicas incorridas acima esse valor e, em seguida, paga um prêmio mensal regular. Se esses requisitos forem atendidos, o Medicare paga 80 por cento de todas as contas incorridas por serviços de médicos e cirurgiões, exames de diagnóstico e laboratoriais e outros serviços. Quase todas as pessoas com direito ao plano de hospital também inscrever-se no plano médico complementar. Este último é financiado pelas receitas fiscais gerais e pelos pagamentos dos associados.

Os planos Medicare Advantage (Parte C) são administrados por seguradoras privadas aprovadas e subsidiadas pelo Medicare. st cobrem todos os serviços cobertos pelo Medicare original, exceto cuidados paliativos, mas podem oferecer cobertura extra, às vezes com custo adicional, para visão, audição e odontologia, e podem ter regras diferentes sobre como os inscritos recebem os serviços.

O Medicare Parte D, cobertura de medicamentos controlados, também é administrado por empresas aprovadas pelo Medicare e um indivíduo deve ter as Partes A e / ou B para se inscrever. A cobertura e os custos variam para cada plano, mas todos devem fornecer pelo menos o nível padrão de cobertura definido pelo Medicare. A maioria dos planos de medicamentos cobra prêmios mensais, bem como franquias e co-pagamentos, e eles geralmente têm uma lacuna de cobertura conhecida como “buraco de rosca”. Uma vez que o participante e a seguradora tenham pago certa quantia pelos medicamentos cobertos, o indivíduo é responsável por todos os custos até um limite anual, quando então a cobertura catastrófica se aplica e os custos diretos caem drasticamente.

A legislação que promulga o Medicare foi aprovada em 1965 sob a administração do Presidente Lyndon B. Johnson e representou o culminar de um debate legislativo de 20 anos sobre um programa originalmente patrocinado pelo Presidente Harry S. Truman. Alterações ao programa aprovadas em 1972 cobertura estendida para pessoas com deficiência de longo prazo e pessoas que sofrem de doença renal crônica. O crescimento rápido e imprevisto do programa estimulou o governo federal a legislar várias medidas de contenção de custos a partir da década de 1970, especialmente uma em 1983 que definiu pagamentos padrão para o cuidado de pacientes com um diagnóstico específico. A Parte C foi aprovada em 1997 e entrou em vigor em 1999. Posteriormente, foi reestruturada com a Parte D e ambas foram promulgadas em 2003 e entraram em vigor em 2006.