DISCUSSÃO

Neste artigo, nos concentramos em dois indicadores comportamentais comumente usados – o número de parceiros sexuais ao longo da vida e o número de parceiros sexuais nos últimos 12 meses – e respostas comparadas de quatro estudos na África Oriental e Austral. Os dados foram fornecidos a partir das respostas às perguntas feitas pelo menos uma vez em quatro grandes estudos de coorte de base populacional que foram criados para responder a perguntas sobre a prevalência do HIV, incidência e mudanças longitudinais no comportamento sexual. Artigos anteriores desses sites descreveram os estudos e documentaram mudanças no comportamento sexual.6 7 17–19

O número de parceiros durante a vida relatados mostrou várias semelhanças entre os grupos de idade nos quatro sites. Em todos os locais, em idades mais avançadas (> 35 anos), os homens relataram, em média, cerca de 10 parceiros sexuais ao longo da vida, o que é consistente com os resultados das pesquisas DHS em Uganda (10,6 parceiros para homens com idade entre 40-49 anos em 2004) e Zimbábue (8,0 parceiros sexuais ao longo da vida para homens com idade entre 40-49 anos em 2005) .20 21 As mulheres relataram uma média muito mais baixa de 2 ou 3 parceiros para a vida em todos os locais, o que novamente é semelhantes aos achados relatados por Wellings et al.3

Comparando coortes de nascimentos da mesma idade, entre homens, aqueles em coortes de nascimentos posteriores relataram menos parceiros sexuais ao longo da vida do que aqueles em coortes de nascimentos anteriores. No entanto, entre as mulheres, houve menos evidência de uma diminuição nas coortes de nascimentos posteriores em comparação com as coortes de nascimentos anteriores. Em algumas coortes de nascimentos masculinos, particularmente os nascidos em Masaka nas décadas de 1950 e 1960, observou-se um declínio no número médio relatado de parceiros sexuais ao longo da vida com o aumento da idade. Isso pode ser devido ao relatório incorreto de parcerias para a vida toda, pois 25% dos homens e mulheres em Masaka relataram menos parceiros para a vida toda em uma pesquisa posterior em comparação com a pesquisa anterior. No entanto, a mortalidade seletiva também pode contribuir para esse declínio, em que os indivíduos com grande número de parceiros são retirados da população por meio da mortalidade por AIDS. Além disso, todos os sites usaram membros de coorte aberta na análise em vez de restringir a uma coorte fechada e, portanto, mudar a participação também pode contribuir para esta observação.

Para homens e mulheres, há algumas pequenas diferenças na proporção relatar mais de um parceiro sexual vitalício entre os sites. Em Masaka, menos homens em todas as idades relataram mais de um parceiro sexual para a vida em comparação com outros sites. Em Rakai, mais mulheres em todas as faixas etárias relataram ter mais de um parceiro para a vida. Em Umkhanyakude, uma proporção maior de mulheres > 24 anos relatou mais de um parceiro para toda a vida, o que pode estar relacionado às baixas taxas de casamento e idade posterior ao primeiro casamento nesta população. 19 22 Apesar dessas diferenças entre os locais em relatos de parceiros para a vida, há uma consistência na proporção de homens que relataram mais de um parceiro sexual nos últimos 12 meses. Isso sugere que os relacionamentos relatados nos últimos 12 meses podem ser uma medida mais confiável do que os relacionamentos sexuais durante a vida, já que esses relatórios têm menos probabilidade de serem influenciados pelo viés de memória.

A idade média no primeiro sexo para mulheres é cerca de 5 anos mais jovem do que os homens em Uganda e Umkhanyakude.23 24 No entanto, por volta dos 25 anos, mais de 90% dos homens e mulheres relataram ter um parceiro sexual durante os últimos 12 meses e podem ser considerados sexualmente ativos . Em mulheres mais velhas (> 40 anos), foi observado um declínio na proporção de sexualmente ativas em todos os locais. No entanto, em homens mais velhos, esse declínio na proporção de sexualmente ativos foi observado apenas no site de Masaka em Uganda e não foi visto na maioria dos países incluídos em uma grande análise comparativa por Wellings et al.3 Nas coortes de Manicaland e Umkhanyakude houve alguma evidência de uma redução no número relatado de parceiros sexuais nos últimos 12 meses em coortes de nascimentos posteriores, especialmente entre os grupos de idade mais jovens. Outros relataram declínios no número de parceiros sexuais em Uganda em meados da década de 1990, que é antes do período considerado neste documento.17 18

Em todos os quatro locais, houve um notável diferencial de gênero em relação ao relatado número de parceiros e a proporção que relatou mais de um parceiro sexual, tanto para parceiros para a vida quanto para parceiros nos últimos 12 meses. Wellings et al apontam que isso poderia surgir naturalmente por meio da estrutura etária da população na África e dos padrões de mistura de idades, segundo os quais homens mais velhos fazem sexo com mulheres mais jovens.3 No entanto, Boerma et al observam que as pesquisas de coorte da comunidade podem perder mulheres altamente sexualmente ativas e homens sexualmente inativos por causa dos altos níveis de migração e mobilidade entre esses grupos, 25 ou por causa de vieses de seleção em pesquisas de comportamento sexual. Muitas pesquisas recentes de comportamento sexual na África são conduzidas como parte da vigilância do HIV, e os indivíduos com maior número de parceiros sexuais podem perceber que estão em maior risco de contrair o HIV e podem ter menos probabilidade de participar da pesquisa. Além disso, as mulheres podem subestimar o número de parceiros sexuais e os homens tendem a superestimar.26 No entanto, a proporção de sexualmente ativos no ano passado foi semelhante para homens e mulheres em todos os quatro locais, e isso não mudar ao longo do tempo.

Em todos esses locais, houve uma série de intervenções de prevenção do HIV com o objetivo de encorajar a redução no número de parceiros sexuais. Essas intervenções podem ter um efeito diferente no comportamento sexual dos homens e das mulheres. Os resultados de Uganda mostraram que coortes de nascimentos posteriores de mulheres (nascidas na década de 1980) atrasaram o início da vida sexual em comparação com coortes anteriores de mulheres (nascidas nas décadas de 1950 e 1960), embora esse efeito não tenha sido observado entre os homens.23 Neste artigo, mostramos que coortes posteriores de homens relataram menos parceiros sexuais do que coortes anteriores de homens da mesma idade. Entre os homens, a redução no número de parceiras sexuais relatadas pode ter se traduzido em menor demanda por novas parcerias com mulheres mais jovens, levando a menos pressão sobre as mulheres jovens para iniciarem o sexo precocemente e, consequentemente, para uma iniciação sexual posterior para essas mulheres. Mais pesquisas sobre os padrões de mistura sexual nesses locais são necessárias para explorar essa hipótese.27 28 A análise de dados longitudinais dessa forma ilustra as tendências na mudança de comportamento. São necessárias análises e modelagens adicionais para relacionar essas mudanças no comportamento sexual às mudanças na prevalência do HIV nessas populações.6

Há muitas evidências ligando o número relatado de parceiros sexuais ao risco de infecção por HIV em nível individual.29-31 No entanto, há poucas evidências ligando o número de parceiros sexuais em nível populacional com a prevalência de HIV e nessas populações.27 Há muito se entende que os homens africanos não têm mais parceiras sexuais do que os homens em outras partes.3 Uma análise ecológica de quatro cidades com diferentes níveis de prevalência de HIV mostrou que o comportamento sexual de alto risco, incluindo um maior número de parceiros sexuais, não diferiram entre as quatro cidades.32 A limitação do número relatado de parceiros como um indicador útil do comportamento sexual levou os pesquisadores a analisar os tipos de parceria e os níveis de simultaneidade em vez da quantidade de parceiros sexuais relatados.28 33

A coleta de dados sobre comportamento sexual e parceria está sujeita a vários vieses possíveis.34 A desejabilidade social pode encorajar os homens a exagerar seu número de parceiros sexuais, enquanto as mulheres casadas podem permanecer secretas sobre seus próprios parceiros adicionais, 26 embora isso pode ser menos aplicável à África do Sul, onde uma proporção menor de mulheres é casada.24 O comportamento sexual de um indivíduo varia ao longo do tempo e de maneira diferente os indivíduos podem ter períodos de maior atividade sexual e períodos de abstinência, incluindo abstinência pós-parto. Portanto, a média do número relatado de parceiros dentro de uma população não capturará com precisão as mudanças que ocorrem no comportamento sexual individual. Esse viés pode mudar ao longo do tempo se as perdas de acompanhamento forem maiores entre aqueles com alto número de parceiros sexuais devido a morte ou migração.25

Os padrões observados ao longo do tempo demonstram semelhanças entre os locais e a coorte longitudinal o design permite que tendências sejam observadas ao longo do tempo em cada um dos sites. Outros dados explicativos, como estado civil e padrões de migração, que não estão disponíveis para este artigo comparativo, podem ser usados para explorar mais os padrões de comportamento em cada um dos locais e para explicar como o comportamento está associado à prevalência do HIV. Ao nível da população, o número relatado de parceiros sexuais é notavelmente semelhante nesses diferentes locais, apesar dos diferentes níveis de infecção por HIV.Isso indicaria que a análise do número de parceiros sexuais é insuficiente para explicar as diferenças na epidemia de HIV nesses locais, mas uma análise mais detalhada do tipo de parceiros e da duração das parcerias é necessária. Os resultados da pesquisa qualitativa também podem ser úteis na interpretação desses dados.

As mensagens de prevenção do HIV encorajam a abstinência e a fidelidade dentro do casamento. Esses dados mostram algumas evidências de que os homens reduziram o número de parceiras sexuais nos últimos anos. A grande diferença entre o número de parceiros sexuais (durante a vida e nos últimos 12 meses) relatado por homens e mulheres precisa de mais pesquisas para identificar as razões para essa aparente discrepância.