(Conjunto de dados e informações de eficácia em saúde)

Saúde baseada em valores influenciou uma cultura de melhoria contínua na prestação de cuidados ao paciente com uma meta abrangente de melhorar os resultados sem custos adicionais ou desnecessários. Essa meta coincide com a maioria dos consumidores na hora de escolher um plano de saúde.

A maioria dos planos de saúde mede sua qualidade e desempenho com o Conjunto de dados e informações de eficácia em saúde (HEDIS), uma das ferramentas de medição de desempenho em saúde mais amplamente utilizadas. O HEDIS fornece aos consumidores um conjunto de padrões de medição para comparar o desempenho do plano de saúde para ajudar a selecionar sua cobertura de saúde ideal.

Objetivos do HEDIS

O HEDIS consiste em medidas de qualidade criadas pelo Comitê Nacional de Garantia da Qualidade (NCQA). Esses dados são rastreados ano a ano para medir o desempenho do plano de saúde e fornecem informações valiosas sobre as populações de pacientes atendidas. As medidas rastreiam o atendimento real recebido, e não apenas o que foi solicitado. Os dados coletados têm como objetivo identificar oportunidades de melhoria e:

• Monitorar a saúde da população em geral
• Avalie os resultados e procedimentos do tratamento do paciente
• Forneça uma medida de desempenho externa

O número de medidas HEDIS variam de ano a ano, à medida que novas medidas são adicionadas e algumas são retiradas. As medidas cobrem aspectos da saúde, incluindo cuidados preventivos, como exames e imunizações, gestão de condições de saúde física e mental, acesso e disponibilidade de cuidados, experiência do paciente, utilização de cuidados de saúde e uso de recursos.

Benefícios do HEDIS

As pontuações nas medidas podem ajudar os planos de saúde a compreender a qualidade dos cuidados prestados aos seus membros nas populações de doenças crônicas e agudas mais comuns. Outros benefícios do HEDIS incluem:

• Oferece uma maneira de descobrir lacunas no desempenho da rede de saúde e na prestação de cuidados
• Trabalha para melhorar os resultados dos pacientes e diminuir o custo do tratamento por meio de serviços preventivos
• Pode fornecer dados benéficos sobre questões de saúde pública que afetam grandes populações de pacientes como câncer, doenças cardíacas, tabagismo, asma e diabetes
• As taxas de medição podem permitir que os provedores monitorem o sucesso das iniciativas de melhoria da qualidade

Coleta de dados HEDIS

Existem três fontes para coleta de dados HEDIS, embora a maioria dos dados seja derivada de reivindicações de cobrança. Esses dados são analisados e relatados para refletir o atendimento clínico recebido pelos membros do plano.

Embora as reclamações de cobrança sejam a principal fonte de coleta de dados, medidas específicas podem permitir que os planos pesquisem os membros ou acessem registros médicos para dados que não estão prontamente disponíveis nas reclamações. O objetivo é encorajar os provedores a apresentarem reclamações com codificação precisa que capture todos os dados exigidos pelo HEDIS por meio de esforços administrativos para diminuir ou eliminar a necessidade de uma revisão híbrida. As três fontes de coleta de dados incluem:

• Administrativo – Mede solicitações de hospitalizações, consultas médicas, procedimentos e dados de farmácias
• Híbrido – Se dados adicionais forem necessários para fornecer uma visão geral melhor dos cuidados e serviços prestados, os dados administrativos obtidos a partir dos sinistros serão combinados com as informações do prontuário médico do associado
• Pesquisa do paciente – enfoca a experiência do paciente com o provedor por meio de dados coletados com uma pesquisa conduzida pela Avaliação do Consumidor de Provedores e Sistemas de Saúde (CAHPS), que obtém informações sobre a satisfação do paciente com sua saúde prestação de cuidados

HEDIS e provedores de saúde

Para competir nos mercados, alcançar pontuações HEDIS mais altas é útil para incentivar mais consumidores a escolher um plano de saúde específico. As medidas HEDIS têm certos requisitos de documentação e parâmetros específicos que contribuem para a pontuação. Essas pontuações são aprimoradas por meio do fornecimento de atendimento oportuno e apropriado ao paciente, com documentação clara e precisa nos códigos de reivindicação de todos os serviços de saúde fornecidos.

A maioria dos provedores de saúde escolhe os cuidados de saúde para atender seus pacientes, não padrões específicos. Porém, a falta de conscientização e a não instituição de esforços para atender aos requisitos de qualidade e cuidados preventivos podem impactar negativamente as pontuações HEDIS. Conforme as taxas de HEDIS aumentam, pode haver um potencial para o provedor obter receita adicional por meio de modelos de pagamento por desempenho.

Melhorando as pontuações do HEDIS

Um problema comum que afeta as pontuações do HEDIS é a falta de, ou imprecisos, a codificação e a documentação das reivindicações. A utilização de registros eletrônicos de saúde (EHR) pode auxiliar na redução de obstáculos para a manutenção de informações precisas, fornecendo lembretes para as necessidades de cuidado do paciente, incentivando a adesão a modelos padronizados e fazendo com que a documentação acompanhe o cuidado do paciente. Outras maneiras de o provedor trabalhar para melhorar sua pontuação HEDIS incluem:

• Compreender os requisitos de medida
• Foco em exames preventivos
• Responder atempadamente aos pedidos de registos médicos para revisão
• Cumprir o especificado cronogramas
• Assegure-se de que as reivindicações sejam codificadas com precisão
• Saiba antes que o paciente chegue quais são as lacunas no atendimento eles podem ser atendidos durante a visita
• Forneça instruções claras de alta e agende a próxima consulta antes que o paciente saia, para diminuir o não cumprimento
• Eduque e colabore com o paciente sobre as metas de seu tratamento

Comparando a qualidade

À medida que a saúde continua se movendo em direção a mais valores atendimento, o foco permanece na qualidade dos cuidados de saúde prestados e trabalhando para melhorar resultados do paciente. O HEDIS fornece aos consumidores a capacidade de comparar planos de saúde para garantir que aquele que eles escolherem fornecerá o atendimento ideal para suas necessidades de saúde.

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Fontes:

• HEDIS e medição de desempenho
• Como os pagadores podem melhorar o desempenho de medição de qualidade HEDIS
• As 3 principais maneiras de atender às medidas de qualidade HEDIS, melhorar o desempenho
• O que é o HEDIS e o que ele significa para você?

Biografia:

Maureen Bonatch MSN, RN é redatora freelance da área de saúde, especializada em liderança, carreiras e saúde mental e bem-estar. Ela também é autora de ficção. Ela é proprietária da CharmedType.com e MaureenBonatch.com

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