Resumo

Introdução

A cirurgia de revascularização do miocárdio (CABG) é um tratamento bem aceito em pacientes com angina grave desde o Década de 1970.1 O alívio dos sintomas anginosos ainda é o principal objetivo da CRM para se obter melhor qualidade de vida, bem como aumento da expectativa de vida (LE). Hoje, várias técnicas de enxerto são usadas, mas no início eram usados apenas condutos venosos. Embora hoje em dia os enxertos arteriais sejam preferidos, 2 enxertos venosos ainda estão sendo usados extensivamente.3 Como a aterosclerose do enxerto venoso tem se mostrado mais agressiva do que a doença vascular nativa (VD), 4,5 continua sendo muito importante avaliar isso a longo prazo. term.6 Além disso, foi demonstrado que certos subconjuntos de pacientes podem ter LE melhor.7,8 Por esse motivo, atualizamos o resultado de 30 anos dos primeiros 1.041 pacientes consecutivos submetidos a revascularização do miocárdio entre 1971 e 1980. Porque isso período compreende quase todo o ciclo de vida pós-procedimento, fomos capazes de calcular o LE exato de subgrupos de pacientes e investigar a ocorrência de aterosclerose nos enxertos de veia.

Métodos

População de pacientes

As características basais e relatórios de acompanhamento anteriores até 20 anos foram descritos em detalhes antes.9-11 Em resumo, todos os 1.041 pacientes consecutivos entre 1971 e 1980 com isquemia grave que foram submetidos a um primeiro CABG venosa isolada proc edure no Erasmus Medical Center Rotterdam foram incluídos neste estudo. Não foram usados enxertos de artéria mamária interna. Todos os pacientes foram submetidos à cateterização pré-operatória. Variáveis clínicas básicas, dados relativos ao cateterismo pré-operatório e dados periprocedimento foram coletados, quando disponíveis e armazenados, primeiro em um microcomputador HP-85 e, posteriormente, em um computador PDP de estrutura principal. O primeiro programa de banco de dados foi escrito em BASIC.

A indicação para cirurgia foi baseada na angina, estável ou instável, refratária ao tratamento farmacológico máximo disponível na época (principalmente uma combinação de nitratos e beta-bloqueadores; cálcio antagonistas ainda não estavam disponíveis) e os achados no cateterismo. Procedimentos cirúrgicos eletivos e urgentes foram incluídos. Foram excluídos aqueles pacientes que precisaram de cirurgia adicional, como troca valvar ou aneurismectomia. O estudo está em conformidade com a Declaração de Helsinque.

Acompanhamento

O status do acompanhamento foi obtido pela análise dos registros hospitalares e de clínicos gerais e registros civis em setembro de 2007 de todos os pacientes que estavam vivos no acompanhamento anterior em 1997. Os dados foram coletados sobre óbito e procedimentos de revascularização coronária repetidos.Se necessário, os pacientes eram contatados por telefone. O acompanhamento foi completo em 98%. O status de sobrevivência de 18 pacientes que se mudaram para o exterior não pôde ser recuperado e os últimos dados de acompanhamento disponíveis foram usados.

Análise estatística

As análises de sobrevivência cumulativa foram construídas usando o Kaplan –Método Meier. Entre os subgrupos de pacientes, o teste de Log-rank de Mantel e Haenszel foi usado para comparar as curvas de sobrevivência. A sobrevida esperada em uma população de referência foi calculada usando dados de mortalidade específicos para idade e sexo da Holanda em 1975 (www.cbs.nl), e comparada com a sobrevida em pacientes após CRM. Como a idade média da população de nosso estudo era 53 anos e 88% eram homens, os riscos de mortalidade foram ponderados de acordo. O modelo de riscos proporcionais de Cox foi usado para identificar fatores de risco independentes para mortalidade em 30 anos. As características de linha de base pré-selecionadas foram idade, sexo, diabetes, hipertensão, dislipidemia, tabagismo atual, extensão da VD e fração de ejeção ventricular esquerda prejudicada (LVEF) (< 0,55). Para investigar se a ‘aparência’ ou necessidade de reintervenção mudou o LE de qualquer paciente coronariano em sua vida, adicionamos a repetição da revascularização como uma covariável dependente do tempo no modelo de Cox.

A proporcionalidade dos perigos foi testada graficamente com base na inspeção visual das curvas de sobrevivência log – log e realizando um teste formal de proporcionalidade com base nos resíduos de Schoenfeld para cada variável no modelo. As análises de regressão de Cox não mostraram interações estatisticamente significativas com o tempo. Calculamos um fator de redução linear para os coeficientes de regressão com bootstrapping. Um problema chave da modelagem de regressão é que os coeficientes de regressão são superestimados para fins de previsão. Calculamos um fator de redução linear para os coeficientes de regressão com bootstrapping, incluindo os intervalos de confiança. A diferença entre o desempenho nas amostras de bootstrap e a amostra original é uma estimativa do otimismo no desempenho aparente (desequilíbrio). Essa diferença é calculada para obter uma estimativa estável do otimismo. Coeficientes ‘encolhidos’ foram calculados pela multiplicação dos coeficientes padrão com o fator de redução, que pode assumir valores entre 0 e 1. A capacidade prognóstica do modelo, ou seja, o poder de discriminar entre os sobreviventes e aqueles que morreram, foi estimada com o estatística c. A estatística c fornece um resumo quantitativo da capacidade discriminativa de um modelo preditivo. Um valor de 0,5 indica que o modelo não possui nenhuma habilidade discriminatória e um valor de 1,0 representa a discriminação perfeita. O índice c é a forma generalizada da estatística c para dados censurados, 12 que incorpora especificamente informações de censura, é razoável e confiável.13 A calibração se refere a se o modelo concorda com as probabilidades observadas e foi avaliado com a estatística Hosmer-Lemeshow . Essas análises estatísticas foram realizadas com o software S-plus (MathSoft, Inc., Seattle WA, versão 2000).

No modelo multivariável, a imputação múltipla foi usada para lidar com os 167 pacientes nos quais a FEVE estava faltando . Vários métodos de imputação são conhecidos por serem superiores às análises de caso completas.14 Para todos os testes, um valor P < 0,05 (dois lados) foi considerado significativo.

Expectativa de vida

LE após CABG foi calculada a partir da área sob a curva de Kaplan-Meier.15 Para calcular a LE exata, as curvas foram estendidas para além de 30 anos usando os dados de mortalidade específicos por idade e sexo de a população de referência na Holanda, supondo que os poucos pacientes de revascularização do miocárdio que sobreviveram a 30 anos teriam LE adicional semelhante ao de seus pares de mesma idade e sexo. Entre os subgrupos de pacientes, o teste de Log-rank de Mantel e Haenszel foi usado para comparar a expectativa de vida.

Resultados

Sobrevivência

A idade média na primeira operação foi de 53 anos. (± 8 anos) e 88% eram do sexo masculino (Tabela 1). O VD único estava presente em 19% dos pacientes e a FEVE estava prejudicada em 27%. Diabetes estava presente em 9% dos pacientes, dislipidemia em 22%, hipertensão em 22% e tabagismo atual em 53%. O acompanhamento médio foi de 29 anos (variação de 26 a 36 anos). No seguimento, 196 pacientes ainda estavam vivos, dos quais 10 pacientes (1%) atingiram a idade de 90 anos. As taxas de sobrevida cumulativa em 10, 20 e 30 anos foram de 77%, 40% e 17%, respectivamente (Figura 1). A taxa de mortalidade foi de 3,2% no primeiro ano (incluindo 1,2% de mortalidade peri-operatória), que depois diminuiu para 0,9% no terceiro ano. Daí em diante, a mortalidade aumentou para 4% ao ano até o 15º ano. Entre 15 e 20 anos, a mortalidade anual diminuiu para 3,5%, seguida por uma queda adicional para 2,5% ao ano após os 20 anos. Entre 10 e 25 anos de acompanhamento, a sobrevida após CRM foi 10-15% menor do que na população normal (pareada por idade e sexo).Além de 25 anos, a sobrevida após CABG convergiu para a da população normal.

Reintervenção

No geral, 623 reintervenções coronárias foram realizados em 373 dos 1.041 pacientes (36%). A repetição da revascularização do miocárdio foi realizada em 309 pacientes, a angioplastia em 148 pacientes e em 64 tanto uma re-CABG quanto a angioplastia foram realizadas. Foram necessárias pelo menos três reintervenções em 35 pacientes, quatro reintervenções em 15 pacientes e cinco reintervenções em 12 pacientes. Nos primeiros 3 anos após a operação índice, apenas uma nova CRM foi realizada enquanto a angioplastia ainda não estava disponível. Até o 8º ano, a incidência anual de reintervenção (ajustada pelo número de pacientes em risco) foi de 1,8% (Figura 2). Entre 8 e 13 anos, as taxas de reintervenção mais que dobraram para 4,2% ao ano. Depois disso, até o ano 20, as taxas de reintervenção diminuíram para 3% ao ano. Após 20 anos, os procedimentos de reintervenção tornaram-se raros e permaneceram constantes em 1%. As taxas cumulativas de isenção de morte e reintervenção foram de 10, 20 e 30 anos 60, 20 e 6%, respectivamente.

Análise multivariável

Os preditores independentes mais importantes de mortalidade foram três VD e FEVE prejudicada (HR 1,8; IC 95% 1,6–2,1) (Tabela 2). Os outros preditores independentes foram idade avançada (HR 1,04; IC95% 1,03-1,05), dois VD (HR 1,4; IC95% 1,2-1,6) e doença principal esquerda (HR 1,6 IC 95% 1,4-1,8), enquanto gênero, não. Além disso, repetir a revascularização, forçada no modelo como uma covariável dependente do tempo, não foi preditor de mortalidade mais baixa. A estatística c foi de 0,76, o que significa um ajuste razoável do modelo. Para testar a estabilidade do modelo de regressão de riscos proporcionais de Cox, realizamos uma investigação bootstrap (500 replicações) usando as mesmas variáveis testadas no modelo original. As variáveis significativas no modelo bootstrap foram aquelas selecionadas na análise original.

Sobrevivência em subgrupos

As taxas de sobrevivência entre homens e mulheres foram semelhantes ao longo do tempo (Tabela 3). Um claro benefício de sobrevida foi observado em pacientes com dois-VD em comparação com aqueles com três-VD (benefício: 11 anos em 10 anos de acompanhamento e 17 anos em 20 anos). Houve uma clara vantagem de sobrevivência para aqueles com uma FEVE normal com quase 50% permanecendo vivos em 20 anos em comparação com apenas 20% daqueles com FEVE prejudicada.

Expectativa de vida

Discussão

Este relatório representa o mais longo e completo seguimento- , compreendendo quase todo o ciclo de vida após a cirurgia de revascularização do miocárdio, dos primeiros pacientes submetidos à revascularização do miocárdio. O principal achado é que, embora a mortalidade seja maior após a CRM do que na população normal nos primeiros 15 anos após a operação de índice, as taxas de sobrevida diminuíram mais lentamente no grupo de CRM posteriormente e, eventualmente, convergiram para a população normal. Ou, em outras palavras, em cerca de metade dos pacientes, a CABG fornece aos pacientes um prognóstico igual ao da população normal. Isso resulta especialmente para aqueles com função ventricular esquerda normal e sem VD triplo.

Estávamos na posição única de calcular o LE com precisão, quase sem fazer suposições. O LE geral após CRM venosa foi de 18 anos. Observamos que os pacientes com função ventricular esquerda normal tiveram melhor ganho de LE de 5,4 anos (19,3 vs. 13,9 anos) em comparação com pacientes com função ventricular esquerda prejudicada. Além disso, a extensão da VD teve um grande impacto no prognóstico. Os pacientes com VD triplo tiveram um LE 3,3 anos mais curto (15,5 vs. 18,8 anos) do que os pacientes com VD dois. Talvez não fosse esperado, mas deixou a doença principal não influenciou na sobrevivência. Essas observações indicam que as estimativas de LE e análises de custo-efetividade de ensaios clínicos randomizados devem ser interpretadas com cautela, desde que faltem dados verdadeiros de longo prazo. Portanto, verdadeiros estudos de acompanhamento de longo prazo de ensaios randomizados devem ser conduzidos com mais frequência.

A hipótese era que a repetição da revascularização pode ter alterado o LE. Entramos na intervenção repetida como uma variável dependente do tempo no modelo multivariável e descobrimos que estava longe de ser significativa. Assim, a repetição da intervenção proporciona alívio dos sintomas, mas não fomos capazes de comprovar que isso influenciou o OE de forma positiva ou negativa. Embora nenhum ensaio randomizado seja conhecido, grandes registros mostraram que os enxertos arteriais melhoram significativamente a sobrevida, especialmente se um IMA foi construído para o LAD no momento da intervenção.2,3

No momento, os enxertos de veia são ainda usado extensivamente em combinação com enxertos arteriais. Os enxertos de veia safena, os condutos utilizados exclusivamente em nosso estudo, foram protetores nos primeiros 7 anos. Depois disso, a mortalidade, bem como as intervenções repetidas, aumentaram significativamente devido à perda gradual de permeabilidade. Em um estudo anterior, relatamos que 80% das revascularizações repetidas foram devido à falha do novo enxerto de bypass venoso.16 Além disso, a progressão da doença arterial coronariana em vasos nativos, especialmente distal aos enxertos de veia, pode aumentar ainda mais a mortalidade e morbidade. 6

Limitações

Nosso estudo tem limitações claras porque o tratamento para a doença arterial coronariana mudou e também os perfis de risco das populações de hoje são diferentes. Embora nossa população de estudo tenha uma série de pacientes consecutivos, foi muito seletiva. A idade média era 10 anos mais jovem do que hoje e os pacientes com mais de 70 anos não foram operados. Além disso, as listas de espera eram muito longas e, o que é mais importante, aspirina, betabloqueadores, tratamento com lipídios e mudanças no estilo de vida agora são realizados de maneira rotineira, o que não acontecia naquela época. Além disso, os tratamentos médicos isquêmicos, como antagonistas de cálcio, não estavam disponíveis na época.

As técnicas de operação foram alteradas. Enxertos de artéria mamária interna estão sendo usados tão freqüentemente quanto possível e este conduto permanece mais patente do que enxertos de veia com subsequentemente menos intervenções coronárias repetidas. Além disso, em contraste com o conhecimento atual, apenas alguns fatores de risco eram conhecidos por influenciar a sobrevivência na década de 1970 e apenas esses foram coletados. Além disso, desde a introdução de stents, especialmente stents farmacológicos, a ICP substituiu a revascularização do miocárdio para muitas indicações e apenas pacientes com VD coronariana complexa permanecem candidatos à revascularização do miocárdio. estudo de acompanhamento de um ano compreende o ciclo de vida quase completo após a cirurgia de revascularização do miocárdio. LE médio geral foi de 17,6 anos. Como a maioria dos pacientes (94%) precisou de uma intervenção repetida, concluímos que a técnica clássica de desvio venoso é um tratamento útil, mas paliativo de uma doença progressiva.

Conflito de interesse: nenhum declarado.