O tendão do músculo plantar e sua relação com a tendinopatia de Aquiles
Resumo
Objetivo. Embora o músculo plantar (PM) seja vestigial em humanos, ele tem um papel clínico significativo em procedimentos como a enxertia. No entanto, relatórios recentes sugerem seu envolvimento potencial na tendinopatia da porção média do tendão de Aquiles. O objetivo do estudo é, portanto, avaliar a variação morfológica do PM no que diz respeito ao seu conflito potencial com o tendão de Aquiles. Material e métodos. A dissecção anatômica clássica foi realizada em 130 membros inferiores (71 direitos, 59 esquerdos) fixados em solução de formalina a 10%. A morfologia do PM foi avaliada quanto à relação entre o curso do tendão plantar e o tendão calcâneo. Resultados. O PM esteve presente em 89,2% dos casos. Os achados indicam a presença de um novo tipo de inserção do tendão PM, no qual o tendão é inserido no retináculo flexor do canal do tarso, potencialmente afetando a tendinopatia do músculo tibial posterior. Em 26 casos (22,4%), a inserção foi combinada com o tendão de Aquiles (Tipo II), o que pode aumentar o risco de tendinopatia de Aquiles. Conclusão. A variação anatômica da morfologia do tendão PM pode criar um conflito potencial com o tendão de Aquiles e o tendão tibial posterior, aumentando assim a possibilidade de tendinopatia.
1. Introdução
O músculo plantar (PM) é tipicamente caracterizado por um ventre muscular curto, fino e fusiforme e um tendão longo. A origem do músculo está localizada na superfície poplítea do fêmur acima do côndilo lateral e na cápsula articular do joelho. O comprimento do ventre muscular varia de 50 a 100 mm e está localizado entre o músculo poplíteo e a cabeça lateral do músculo gastrocnêmio. À medida que segue em direção à região crural medial, o ventre muscular torna-se um tendão longo. Em seu curso inicial, o tendão localiza-se entre o músculo gastrocnêmio (GM) e o músculo sóleo (SM) e, ao sair desta seção, em seu curso distal, o tendão plantar é tipicamente inserido no tendão calcâneo. Apesar desse esquema clássico, o curso do tendão PM, e principalmente sua inserção, é caracterizado por alta variabilidade morfológica. O músculo plantar pode ser duplo e, em casos raros, pode estar ausente.
Um problema clínico importante nos últimos anos é a tendinopatia do tendão de Aquiles (TAT), que é difícil de curar. Embora a ATT afete pacientes fisicamente ativos e inativos, ela está mais frequentemente associada às modalidades de corrida ou salto: a ATT é observada mais comumente em corredores (ultramaratonas), jogadores de tênis, jogadores de voleibol e jogadores de futebol. Apesar dos avanços recentes, a patogênese desta doença ainda não é totalmente compreendida. Nos últimos anos, tem havido um aumento no interesse no possível envolvimento do tendão plantar na tendinopatia de Aquiles, e acredita-se que o curso desse tendão pode afetar o desenvolvimento da TAT.
O objetivo deste estudo foi para determinar a relação anatômica entre o curso do tendão plantar e do tendão calcâneo no que diz respeito ao conflito potencial associado aos tendões resultando em tendinopatia.
2. Material e Métodos
No total, 130 membros inferiores fixados em solução de formalina a 10% (71 direitos, 59 esquerdos) foram obtidos de cadáveres adultos. O consentimento para o estudo foi dado pela Comissão Local de Bioética (acordo nº. RNN / 297/17 / KE).
Foi realizada dissecção da região crural e área do pé utilizando técnicas tradicionais. Na dissecção, as seguintes características morfológicas do PM foram avaliadas: (i) Relação entre o curso do tendão plantar e o tendão calcâneo (ii) A localização da inserção do músculo tendão plantar (iii) Medidas morfométricas (Figura 1) (iv) As características do ponto de extensão (ExP) (largura, espessura e distância entre este ponto e a inserção do tendão plantar). ExP é o ponto em que o tendão distal começa a se expandir antes de sua inserção
Um paquímetro digital eletrônico foi usado para todas as medidas (Mitutoyo Corporation, Kawasaki-shi, Kanagawa, Japão). Cada medição foi realizada duas vezes com uma precisão de até 0,1 mm.
3. Análise estatística
A análise estatística foi realizada usando o software Statistica 12 (StatSoft Polska, Cracow, Polônia). Um valor abaixo de 0,05 foi considerado significativo. Os resultados são apresentados como média e desvio padrão, salvo indicação em contrário. O teste Chi2 foi usado para comparar a presença de PM entre os sexos e lados do corpo. Os dados contínuos foram verificados quanto à normalidade com o teste de Shapiro-Wilk.Como os dados não foram distribuídos normalmente, o teste U de Mann-Whitney foi então usado para comparar as medidas antropométricas entre os dois tipos de curso de PM. Os tipos de inserção de PM foram comparados em relação às dimensões dos ExPs usando a ANOVA de Kruskal-Willis com testes post hoc dedicados. A correlação de variáveis contínuas foi avaliada com o coeficiente de correlação de Spearman.
4. Resultados
Nossos resultados atuais servem como uma extensão e um acréscimo à classificação do estudo anterior.
4.1. Frequência de ocorrência do músculo plantar
O PM estava presente em 116 membros inferiores (89,2%) e ausente em 14 membros (10,8%). Embora a ausência de um PM às vezes seja indicativo de que o músculo se fundiu com o músculo gastrocnêmio ou sóleo, tal condição não foi observada na presente amostra.
4.2. Avaliação da inserção do tendão plantar
A inserção do PM foi examinada morfologicamente e classificada de acordo com a classificação quíntupla de Olewnik at al. . (i) Tipo I (51 casos, 44%) foi caracterizado por uma ampla inserção em forma de leque na tuberosidade do calcâneo no lado medial do tendão do calcâneo (Figuras 2 (a) e 2 (b)). (ii ) O tipo II (26 casos, 22,4%) caracterizou-se pela inserção na tuberosidade do calcâneo no lado medial, junto com o tendão de Aquiles do TP que era frisado no paratendão comum com o tendão do calcâneo (Figuras 2 (c) e 2 ( d)). (iii) O tipo III (8 casos, 6,9%) foi caracterizado pela inserção no osso calcâneo, anterior ao tendão calcâneo (de 0,9 a 2,3 mm; Figuras 3 (a) e 3 (b)). ( iv) o tipo IV (4 casos, 3,4%) foi caracterizado pela inserção na fáscia crural profunda; a inserção não foi localizada no osso calcâneo. O TP não tem “comunicação” direta com o tendão do calcâneo, e o TP corre 2,3 a 2,4 mm anterior a ele (Figuras 3 (c) e 3 (d)). (V) Tipo V (21 casos, 18,1%) era caracterizado por uma inserção muito ampla circundando as superfícies posterior e medial do tendão do calcâneo (Figuras 4 (a) e 4 (b)).
(a)
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(c)
(d)
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Além disso, seis casos (5.2 %) apresentava um tipo de inserção não descrito anteriormente: aquela caracterizada pela inserção em um ponto próximo ao retináculo flexor do canal do tarso da perna (Figuras 4 (c) e 4 (d)). Este é proposto como um novo Tipo VI. A Tabela 1 apresenta as características morfológicas dos ExPs em tipos específicos de inserção de PM.
A largura do ExP diferiu significativamente entre os tipos de inserção de PM (< 0,0001) com Tipo I sendo significativamente mais largo do que os Tipos II e VI; O Tipo II é significativamente mais estreito do que os Tipos I, IV e V; e o Tipo VI sendo significativamente mais estreito do que os Tipos I e V. A distância entre o ExP e o ponto de inserção do PM também diferiu significativamente (= 0,0145), de modo que a inserção foi significativamente mais próxima do calcâneo no Tipo VI do que nos Tipos IV e V. espessura do ExP não diferiu significativamente (= 0,0524).
4.3. Avaliação das variantes do curso do tendão plantar em relação ao tendão calcâneo
O curso do tendão plantar foi classificado em duas variantes com base em Olewnik et al. .
Na variante A (98 casos, 84,5%), o tendão era inicialmente o espaço entre o músculo gastrocnêmio e o músculo sóleo (Figura 5) e depois corria para a parte medial da perna; estava localizado no lado medial do tendão do calcâneo (Figura 6 (a)).
(a)
(b)
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(b)
Na variante B (18 casos, 15,5%), o curso inicial se assemelhava ao da variante A; porém, ao deixar o espaço entre o GM e o SM, dirigiu-se para a região crural medial e correu diretamente anterior ao tendão calcâneo (Figura 6 (b)). As características dessas duas variantes com relação ao tipo de intenção são apresentadas nas Tabelas 2 e 3.
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5. Discussão
Um número crescente de distúrbios do tendão de Aquiles, incluindo tendinopatia, está sendo registrado. A porção média do tendão é mais comumente afetada, respondendo por 55–65% das patologias relacionadas ao tendão de Aquiles, seguida por tendinopatia de inserção, respondendo por 20–25%. A tendinopatia de Aquiles da porção média é muito difícil de tratar e seu mecanismo não é completamente compreendido.
Nos últimos anos, houve um aumento no número de estudos sobre PM e seu envolvimento potencial na tendinopatia de Aquiles da porção média.
Cinco tipos de inserção e duas variantes do curso de PT foram reconhecidos anteriormente. Nossos achados estendem essa classificação com o Tipo VI, sendo um PT que é inserido no retináculo dos flexores da perna, e mostram que os tipos individuais de inserção diferiam significativamente entre si. As classificações de inserção, incluindo a proposta no presente estudo, são apresentadas na Tabela 4.
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Curiosamente, nem Cummins e Anson nem Van Sterkenburg et al.relatam a possibilidade de inserção no retináculo flexor da perna: em raras ocasiões, essa área é suscetível a tendinopatia e luxação do músculo tibial posterior. Deve-se considerar se este tipo de inserção pode predispor o paciente à tendinopatia ou luxação do tendão tibial posterior.
Alfredson e Spang observam que a tendinopatia da porção média de Aquiles tem mais probabilidade de afetar homens (65%) do que mulheres (35%). Além disso, eles descobriram que, em 41% dos pacientes, o tendão plantar estava localizado próximo ao lado medial da porção média do tendão de Aquiles. Além disso, van Sterkenburg et al. observe que a estreita conexão entre o tendão calcâneo e o tendão plantar estava localizada no nível da tendinopatia da porção média de Aquiles. Alfredson observou que os pacientes se queixam de dor localizada entre 2 e 7 cm acima da tuberosidade do calcâneo no lado medial.
Os achados desses estudos anatômicos e clínicos sugerem que o tipo de inserção e o curso do tendão PM pode afetar a ocorrência de tendinopatia da porção média. A variante A do curso do tendão e o Tipo II de sua inserção podem predispor o paciente a essa condição, porque o TP é frisado com paratendão comum com tendão de Aquiles. Além disso, embora pareça menos provável, os tipos I, V e VI, que estão em contato próximo com o tendão de Aquiles, também podem irritar / comprimir o tendão de Aquiles, predispondo à tendinopatia.
No presente estudo, o PM estava ausente em 14 membros inferiores (10,8%). Nestes casos, o membro foi examinado cuidadosamente para confirmar se o PM se fundiu com os músculos circundantes. Harvey et al. observaram ausência do PM em 19% dos casos, e Nayak et al. em 7,69%. Simpson et al. descobriram que esse músculo estava ausente entre 7 e 20% dos casos. No entanto, nem todos os autores relataram tal ausência: Van Sterkenburg et al. e Aragão et al. observe nenhum caso de ausência do músculo plantar, o que levanta a questão de se a falta de PM pode ter um efeito significativo na tendinopatia do tendão de Aquiles. Em nossa opinião, não pode influenciar a tendinopatia de Aquiles da porção média, porque não há possibilidade de uma relação existente entre a variante A do curso do TP e a inserção do Tipo II. No entanto, como o envolvimento do tendão PM não é totalmente compreendido, mais estudos clínicos são necessários.
A ultrassonografia e o exame Doppler colorido produziram diagnósticos confiáveis de patologia dentro do tendão do calcâneo e se mostraram valiosos na avaliação da variação morfológica nesta região . Como a ruptura do tendão plantar pode causar sintomas semelhantes aos da trombose venosa profunda, a ultrassonografia com opção de Doppler colorido parece ser a escolha de primeira linha no planejamento da cirurgia e no diagnóstico de rupturas ou trombose venosa profunda.
Uma limitação de este estudo é que ele apenas especula sobre as consequências potenciais de variantes anatômicas particulares do curso e inserção do tendão PM. No entanto, pode servir como um ponto de partida para estudos clínicos adicionais, incluindo aqueles incluindo pacientes com tendinopatia.
6. Conclusão
Nossos achados indicam a presença de um novo tipo de inserção do tendão PM (Tipo VI) com um papel potencial diferente no conflito posterior da tíbia. O curso do tendão plantar e o tipo de inserção podem ter um efeito significativo no início da tendinopatia da porção média de Aquiles.
Disponibilidade de dados
Entre em contato com os autores para solicitações de dados (Ph.D. Ł. Olewnik, endereço de e-mail: [email protected]).
Aprovação ética
O protocolo do estudo foi aceito pelo Comitê de Bioética da Universidade Médica de Lodz ( resolução RNN / 297/17 / KE). Os cadáveres pertencem ao Departamento de Anatomia Normal e Clínica da Universidade Médica de Lodz. A Comissão Local de Bioética emitiu consentimento para o estudo (acordo nº RNN / 297/17 / KE). Este artigo não contém estudos com participantes humanos ou animais realizados por qualquer um dos autores.
Divulgação
Os autores não têm nenhuma relação financeira ou pessoal com terceiros cujos interesses possam ser positivos ou negativamente influenciado pelo conteúdo do artigo. Esta pesquisa não recebeu nenhuma bolsa específica de agências de fomento nos setores público, comercial ou sem fins lucrativos.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
Contribuições dos autores
Ł. Olewnik foi responsável pelo desenvolvimento do projeto, coleta e gerenciamento de dados, análise de dados e redação do manuscrito. G. Wysiadecki foi responsável pela coleta de dados e edição do manuscrito. M. Podgórski e o Professor M. Polguj foram responsáveis pela coleta, análise dos dados e edição do manuscrito. M. Topol foi responsável pela análise dos dados e edição do manuscrito. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito.
Agradecimentos
Os autores desejam expressar sua gratidão a todos aqueles que doaram seus corpos para a ciência médica.