A perfuração de úlcera duodenal é uma emergência cirúrgica comum em nossa parte do mundo. A taxa de mortalidade geral relatada varia entre 1,3 a quase 20% em diferentes séries, e estudos recentes mostram que fica em torno de 10%. Fatores como idade avançada, doença concomitante, choque pré-operatório, tamanho da perfuração, retardo na apresentação e operação, foram definidos por vários autores como fatores de risco para mortalidade em tal situação. Embora o tamanho de uma perfuração seja uma medida importante na determinação do resultado, uma revisão da literatura não conseguiu revelar qualquer definição aceita de pequenas ou gigantes de perfurações de úlceras duodenais. Tampouco encontramos recomendações específicas sobre o manejo de perfurações gigantes / grandes, que são consideradas “difíceis” de manejar e têm sido anedoticamente associadas a altas taxas de vazamento e mortalidade. Isso contrasta com a definição bem aceita e documentada de úlceras duodenais gigantes (mais de 2 cm de tamanho), que podem ou não perfurar, mas geralmente são consideradas uma indicação para cirurgia eletiva de úlcera definitiva.

Comumente, as perfurações da úlcera duodenal têm menos de 1 cm de diâmetro e, como tal, podem ser fechadas por omentopexia. Nossa experiência parece validar isso, e esse subconjunto de “pequenas” perfurações parece ter o melhor resultado. São as perfurações maiores que têm causado muita confusão na sua definição e gestão. O tamanho de tais perfurações de tamanho “gigante” foi arbitrariamente definido por vários autores como sendo maior que 0,5 cm, 1 cm ou 2,5 cm no maior diâmetro, mas não conseguimos descobrir qualquer tamanho específico na literatura disponível em inglês além do qual rotular essas perfurações como “gigantes”. Essas perfurações são consideradas particularmente perigosas devido à extensa perda de tecido duodenal e inflamação do tecido circundante, que impedem o fechamento simples com adesivo omental, frequentemente resultando em vazamento pós-operatório ou obstrução da saída gástrica. A tendência de vazamento pode ser agravada pelas altas pressões intraluminais, extrusão da mucosa duodenal através do fechamento e autodigestão pelas enzimas pancreáticas e bile, comprometendo ainda mais um paciente já doente.

Nossos dados parece sugerir que, com base no tamanho, as perfurações duodenais podem ser classificadas em três grupos principais (1) pequenas perfurações com menos de 1 cm de tamanho e com melhor desfecho; (2) grandes perfurações, que têm um tamanho entre 1 cm e 3 cm; e, (3) perfurações gigantes que excedem o tamanho de 3 cm. O uso da palavra “gigante” para uma perfuração duodenal deve ser restrito a esses grandes defeitos, onde a omentopexia pode ser considerada insegura e outras opções podem ser consideradas necessárias.

Na ausência de qualquer especificação específica definição e orientações sobre o manejo dessas perfurações grandes / gigantes na literatura, diferentes autores têm recomendado opções cirúrgicas variadas de tempos em tempos, com base em sua experiência e pesquisa. Estes incluíram a ressecção da perfuração do duodeno e do antro gástrico na forma de gastrectomia parcial, com reconstrução como uma anastomose Billroth I ou II, ou o procedimento mais mórbido de desconexão gástrica em que vagectomia, antrectomia, gastrostomia, duodenostomia lateral e são realizadas jejunostomias alimentares, com restauração da continuidade intestinal eletivamente após 4 semanas da alta. Outros recomendam a conversão da perfuração em piloroplastia, ou seja, o fechamento da perfuração por meio de um patch seroso ou enxerto pediculado do jejuno, ou ainda, o uso de um tampão de omento livre para remendar o defeito e, ainda, sutura do omento para a sonda nasogástrica. A gastrojejunostomia proximal e / ou vagotomia podem ser adicionadas a esses procedimentos para fornecer desvio e um procedimento de redução de ácido definitivo, respectivamente. No entanto, como pode ser apreciado, cada um desses procedimentos não apenas prolonga o tempo de operação, mas também requer um nível de especialização cirúrgica que pode não estar disponível na emergência. Além disso, cada um desses procedimentos tem sua própria morbidade que pode se somar significativamente para alterar o resultado final do paciente e, mais importante, nenhum deles está imune ao risco de vazamento no período pós-operatório, que tem sido o principal preocupação contra a realização do adesivo omental em perfurações maiores.

Os resultados da omentopexia em perfurações de pequeno e grande porte na presente série fornecem resultados estatisticamente semelhantes. As taxas de vazamento e mortalidade dos dois grupos após a omentopexia permanecem comparáveis, sugerindo que este pode ser considerado o procedimento de escolha em todas as perfurações até um tamanho de 3 cm.O procedimento é simples e fácil de dominar e, evita a realização de uma ressecção grande em um paciente já comprometido. Na verdade, Sharma et al também relataram o sucesso do tampão omental em perfurações de úlceras duodenais com mais de 2,5 cm de tamanho; apenas, eles preferiram usar um enxerto livre de omento ao invés de um pediculado. Sentimos que a mobilização do omento em seu pedículo a partir do cólon e a colocação de suturas no duodeno normal longe da perfuração tornam a execução do adesivo omental seguro, mesmo na presença de perfurações de grande porte.

Em Na presente série, apenas 2 casos foram definidos como “gigantes” de acordo com o tamanho (mais de 3 cm) que definimos – um foi submetido à antrectomia e reconstrução de Billroth II, o outro, a uma placa serosa jejunal. O primeiro paciente (antrectomia) sucumbiu à septicemia em curso no primeiro dia pós-operatório, mas o outro paciente sobreviveu. Este é o grupo de pacientes com perfurações verdadeiramente gigantes que precisam ser analisados posteriormente para determinar o melhor curso de ação, ou seja, cirurgia resseccional versus não resseccional. No entanto, o menor número de pacientes neste grupo não nos permitiu chegar a uma conclusão definitiva sobre seu manejo ideal. Mais estudos são necessários para otimizar nossos esforços para este grupo-alvo.