Chris Salierno, DDS

Editor chefe, Economia Dentária

Que provisório você usa para os casos de implante? Acho que a pior opção é o flipper, também conhecido como prótese parcial removível de acrílico. Há ocasiões em que um flipper é a única opção disponível, mas vou me dobrar para trás para encontrar alternativas todas as vezes. Os pacientes viverão com essas coisas por três a seis meses durante a osseointegração e, às vezes, meses mais se houver um enxerto a ser feito primeiro. É muito tempo para uma restauração temporária decepcionar a nós e aos nossos pacientes. Vamos imaginar o Provisório Perfeito:

Infelizmente, o Provisório Perfeito ainda não existe. Em vez disso, ficamos com várias opções, cada uma das quais tem seus méritos. Vou revisar brevemente minhas opções favoritas e por que as uso; então, vou explicar por que o flipper é o pior de todos. Use a tabela 1 para referência rápida.

Prótese parcial fixa temporária

Uma ponte temporária é normalmente feita de acrílico ou bis-acrílico, por isso é forte e pode ter uma aparência excelente. Também posso facilmente adicionar e subtrair material para desenvolver um perfil de emergência para a futura restauração (figura 1). Eu os cimento com um cimento temporário (Temp-Bond NE, Kerr) para que os pacientes possam funcionar sem medo de que ele saia voando de suas bocas. É forte o suficiente para o posterior e atraente o suficiente para o anterior, por isso temos aplicações universais. Se eu fizer isso no lado da cadeira, então posso definitivamente manter os custos baixos. Parece O Provisório Perfeito, exceto por um último detalhe: os dentes de suporte deve ser colocado em coroas. Não haverá qualquer dano ao osso e gengiva em cicatrização, mas os dentes adjacentes devem ser preparados. Na verdade, isso não é um problema se esses dentes podem se beneficiar de restaurações de cobertura total, mas geralmente não é o caso.

Figura 1: Uma prótese parcial fixa temporária dos nºs 6 a 11, substituindo os nºs 8 e 9 por pônticos. O aumento do comprimento dos incisivos centrais será controlado cuidadosamente pela adição de acrílico às superfícies de talhe doce dos pônticos.

Ponte de Maryland

Esta é a opção provisória que mais utilizo. Assim como a ponte fixa provisória, temos excelente resistência e estética. É fixada no lugar, para que nossos pacientes fiquem confortáveis. Infelizmente, no entanto, a fixação é obtida por ataque ácido e colagem das asas retentivas aos dentes adjacentes. Isso significa que perderemos a capacidade de removê-lo de forma previsível para o contorno do pôntico. É possível removê-los com uma pinça hemostática, mas talvez tenhamos que cortá-los com cuidado também. O risco de danos aos dentes adjacentes não é muito alto, mas é importante notar. Outro demérito é que, na minha experiência, só podemos usar isso na parte anterior. As forças de oclusão distais aos caninos são muito grandes e irão cortar esses provisórios. Finalmente, haverá uma sobrecarga maior com as pontes de Maryland devido aos custos de laboratório. Mesmo assim, gosto de usá-los por vários meses ou mesmo anos antes da colocação do implante (figura 2).

Figura 2: Pontes bilaterais de Maryland substituindo incisivos laterais congenitamente ausentes em um adolescente

Sorriso rápido (Denmat)

Snap-On Smile, também conhecido como “Snap-It!” para aplicações de arco parcial, é uma opção muito durável para os pacientes. Eles podem usá-lo 24 horas por dia (exceto durante a higiene) e o ajuste é bastante confortável, então é quase como uma opção fixa no paciente do ponto de vista do conforto. O material de resina é fácil de aparar, mas precisará de polimento. Adicionar material para esculpir o pôntico é possível, mas complicado. Eles não causam danos aos dentes de suporte ou aos tecidos de cicatrização por baixo. Acho que podem ficar ótimos (figuras 3a, 3b), mas o material tem um acabamento fosco e falta translucidez. de casos na parte anterior que podem parecer assimétricos. É por isso que costumo usá-los para substituir os dentes posteriores, embora possam parecer ótimos na parte anterior para o caso certo. Lembre-se de que há um custo de laboratório, portanto, cobre o caso de forma adequada.

Figuras 3a, 3b: A Snap-It! Sorriso Snap-On substituindo o segundo pré-molar inferior

Retentor Essix (Dentsply Raintree Essix)

Isso é o que eu uso quando estou em apuros. O que você faria se planejasse sobre o carregamento imediato do implante, mas o cirurgião cancela após a colocação? O que você faz se um paciente, de alguma forma, fraturar a ponte de Maryland? Adoro usar um retentor Essix como uma solução de curto prazo enquanto outro provisório está sendo fabricado (como um nova ponte de Maryland). Eles ficam bem se os pacientes não se importarem em parecer que estão usando alinhadores transparentes (figura 4).Eles são removíveis, mas ao contrário do Snap-On Smile, eles devem ser retirados durante as refeições; caso contrário, corremos o risco de fratura. Eles podem ser usados na parte anterior ou posterior e não danificam as estruturas vizinhas. Talvez a melhor parte é que você pode realmente manter os custos baixos se tiver uma termoformadora em seu laboratório. Não importa o tipo de emergência que passe por seu porta, você sempre pode substituir um dente de forma relativamente rápida e barata se puder fazer um Essix no local.

Agora que consideramos outras opções provisórias, podemos ser mais críticos em relação ao palito. Tenho feito palestras sobre esse assunto várias vezes ao longo dos anos e acho que ainda é a opção provisória para muitos dentistas. Podemos certamente concordar que é um dos mais caros para fabricarmos, graças a a cara conta do laboratório. Mas eu gostaria de apresentar o caso mais importante de que as nadadeiras nos falham clinicamente e em termos de satisfação do paciente.

Figura 4: Um aparelho Essix substituindo um incisivo lateral superior

Figura 5: Uma nadadeira substituindo uma cúspide superior. Observe o acrílico rosa flange que contribui para a ilusão de uma papila distal e espessura do tecido bucal.

Clínico

As nadadeiras são deletérias para os tecidos peri-implantar de três maneiras:

a. A pressão no local da cirurgia de cicatrização pode ser desastrosa. O material do enxerto ósseo pode ser deslocado, um implante não integrado pode receber forças oclusais e a gengiva pode ficar irritada.

b. Perdemos a oportunidade de desenvolver uma emergência perfil. Não há área de pôntica em uma nadadeira que possa ser meticulosamente esculpida para moldar a gengiva em um local receptor cosmeticamente agradável e higienicamente acessível para o futuro abutment. Em vez disso, aplainamos a gengiva arquitetura.

c. Flippers mentem sobre o resultado cosmético final do case. Embora um paciente possa tolerar a estética inicialmente, o flipper pode prometer ao paciente uma papila rosada que pode não estar presente na restauração final (figura 5). Se a papila não estiver preenchendo o espaço interproximal durante a fase provisória, é imprevisível presumir que ela crescerá espontaneamente após a inserção da coroa final, deixando o temido triângulo preto. Todas as alternativas de flipper na Tabela 1 permitem uma representação mais precisa dos cosméticos finais, permitindo assim que a equipe odontológica e o paciente avaliem a necessidade de procedimentos cirúrgicos adicionais (por exemplo, adição ou subtração de gengiva) antes de inserir o caso final.

Satisfação do paciente

Talvez você já tenha percebido que nossos pacientes odeiam suas nadadeiras. Mas se você precisar de provas quantificáveis, eu tenho para você. Escrevi duas artigos no meu blog, The Curious Dentist, sobre quando e por que uso as alternativas flipper em diferentes situações clínicas. Embora meu blog seja destinado a profissionais da área odontológica, qualquer pessoa no público pode encontrá-lo. Entre esses dois artigos, estou chegando a 400 comentários de nossos pacientes que desabafam sobre o quanto eles realmente odeiam seus provisórios. Aqui estão citações reais:

Isso mesmo, pacientes ficam tão incomodados com nadadeiras que pesquisam suas frustrações no Google, encontram meu blog para dentistas e me pedem para encontrar um novo dentista para eles. Claro, minha resposta é sempre sentar-se com seus dentistas e compartilhar suas preocupações. Mas me alarma que o flipper seja o ponto de ruptura para a paciência deles.

Exorto você a explorar opções provisórias mais criativas com seus pacientes. As nadadeiras podem causar mais danos clínicos e causar mais estresse emocional para nossos pacientes do que as alternativas analisadas aqui.