INTRODUÇÃO
A perfuração do septo nasal é achado ocasional no exame otorrinolaringológico. A maioria dos pacientes é assintomática (1 a 3,4) e estima-se que cerca de dois terços das pessoas infectadas não apresentam queixas nasais (1,4). A ausência de sintomas está diretamente relacionada ao tamanho e localização da perfuração do septo nasal (5).
Freqüentemente, os pacientes procuram o otorrinolaringologista com queixas de sibilos e crostas nasais e descobrem que possuem perfuração septal. Os sintomas mais sutis, como assobios discretos causados pela turbulência do ar, estão relacionados a pequenas perfurações. As perfurações de tamanhos maiores estão relacionadas ao aparecimento de crostas, sangramento, coriza, sensação de obstrução nasal, olfato, dor nasal, cefaleia e cacosmia (6,7,8,9). Se a umidade nasal for preservada, a perfuração septal geralmente é assintomática. Quanto mais anterior, mais frequente a presença de sintomas (3,10,11).
Existem várias causas de perfuração septal (SP). A causa mais comum é a laceração iatrogênica do mucopericôndrio bilateralmente durante uma septoplastia ou formação de hematoma. A nutrição pós-cirúrgica compromete a cartilagem septal quadrangular. Também entre as diversas causas de doenças granulomatosas (leishmaniose, hanseníase, Wegener, rinoscleroma, sífilis, entre outras), traumas, por exemplo, cauterização química para epistaxe, uso de entorpecentes, principalmente cocaína, potente vasoconstritor e também drogas utilizadas no tratamento de condições como corticosteróides nasais e vasoconstritores nasais.
Neste artigo, destacamos as principais causas da perfuração do septo nasal e revisamos os métodos diagnósticos atualmente utilizados. É importante ressaltar que os artigos recentes tratam principalmente do manejo cirúrgico do fechamento das perfurações septais, sendo menos comum na literatura uma abordagem mais ampla sobre a etiologia e o diagnóstico.
Etiologia
As perfurações ocorrem na lesão da cartilagem septal ocasionada pela perda da integridade do revestimento mucopericôndrio, com interrupção do suprimento sanguíneo e conseqüente necrose. Essas lesões podem ser iatrogênicas, traumáticas, inflamatórias, neoplásicas, infecciosas ou irritantes inalatórios (5). A tabela a seguir mostra as principais causas de perfuração septal (Tabela 1).
As causas iatrogênicas e traumáticas são as mais prevalentes e ocorrem após a cirurgia de septoplastia, cauterização septal, radioterapia e tamponamento nasal prolongado (1,3,5,10,12,13). O uso prolongado de sonda nasogástrica também é descrito como possível causa de perfuração septal (5). A presença de perfuração no pós-operatório decorre das lacerações do mucopericôndrio oposto, lesão e perda da cauterização do suprimento sanguíneo pela elevação do retalho mucopericondral (14). Dos pacientes submetidos à cirurgia nasal, os homens são os mais afetados. Isso explica que quanto maior a prevalência no sexo masculino, maior o número de septoplastias nos homens (13,15).
As perfurações septais após septoplastia são encontradas entre 1% e 8% dos pacientes em pesquisa. Alguns autores citam que o número de orifícios aumenta quando se adota a técnica de Killian, caracterizada pela ressecção da submucosa sem abordar o septo caudal. Já na técnica de Cottle, que cobre o septo caudal, as complicações mais comuns são o maior deslocamento e instabilidade pós-operatória (16-19).
As causas traumáticas mais comuns são fraturas nasais, rinólitos, corpos estranhos, hematomas septais e digitais manipulação repetida (1,5,7).
O uso crônico de inalantes como descongestionantes nasais irritantes e cocaína pode levar à necrose da cartilagem por vasoconstrição local, com resultante isquemia, e também pelo componente cáustico presente em algumas de suas composições (10 O uso de corticosteroides nasais por longo prazo também é descrito como agente causador de perfurações (5,20), principalmente no sexo feminino (21). E a combinação de corticosteroides e descongestionante nasal parece aumentar a ocorrência de perfurações (22).
Além dos irritantes citados, são descritas na literatura diversas substâncias relacionadas ao PS: poeiras químicas e industriais (vapores de cromo, cobre, sal, ácido sulfúrico e cloridrato c ácido, pó de cimento, limalha de ferro, alcatrão, pó de vidro, soda sódica, óxido de cálcio, cianeto de cálcio, arsênio, mercúrio, fósforo e benzeno) e aerossóis usados na agricultura.
As rinossinusites bacterianas e fúngicas são as causas infecciosas desta doença. Também entram neste grupo a sífilis, HIV, tuberculose, rinoscleroma, rinoesporidiose, paracoccidioidomicose e abscessos septais. Ainda entre as causas infecciosas estão a leishmaniose tegumentar e a hanseníase, que ainda apresentam alta prevalência no Brasil, com um número crescente de casos notificados em todas as regiões (7,23,24).
Granulomatose e sarcoidose de Wegener são doenças inflamatórias mais comumente associadas à perfuração septal (25).Outras alterações vasculares e de colágeno, no caso do lúpus eritematoso sistêmico, também causam degeneração do septo nasal.
As neoplasias nunca devem ser esquecidas no diagnóstico diferencial da perfuração septal. Os mais comumente associados são carcinoma de células escamosas, crioglobulinemia e linfomas de células T (5,26).
Diagnóstico
A presença de perfuração septal é facilmente diagnosticada pelo otorrinolaringologista durante sua história clínica e exame físico e sua etiologia raramente é definida. O maior esclarecimento diagnóstico deve-se a seguir as seguintes etapas: dúvidas sobre sintomas nasais, história de uso prévio de medicamentos e hábitos sociais, rinoscopia, endoscopia nasal, detecção de perfuração septal quanto à aparência, tamanho e localização.
Primeiramente, o diagnóstico depende da obtenção de uma história completa, observando a cirurgia, os tratamentos nasais anteriores e o uso prévio de irritantes inalados, como a cocaína (10) Tabela 2.
Quando sintomático, o paciente apresentava queixas típicas de sibilos, crostas, obstrução nasal, rinorreia, secura nasal, dor nasal e epistaxe. Essas queixas são explicadas principalmente pelo fluxo de ar nasal turbulento. A perda do fluxo laminar leva à formação de crostas nasais nas bordas da perfuração, que por sua vez resulta nos demais sinais e sintomas mencionados. O nariz seco leva à formação de crostas, epistaxe responsável pelo odor subsequente e obstrução nasal. O chiado é uma consequência direta do fluxo de ar pela perfuração (10).
Ao exame físico, é importante avaliar a presença de manchas esbranquiçadas na pele com perda de sensibilidade e espessamento dos nervos, indicando diagnóstico de hanseníase.
No exame otorrinolaringológico, na maioria das vezes durante a rinoscopia pode ser visualizada a perfuração septal.
As perfurações septais podem ser classificadas quanto ao tamanho em pequenas (até 1 cm), médias (1 a 2 cm) e grandes (maiores que 2 cm). A mensuração do tamanho é importante não só por questão legal, mas principalmente para a escolha da melhor opção terapêutica (10). Essa medição pode ser feita de várias maneiras, todas de realização muito simples. A primeira é que a literatura trata da medida regra a lado que está ocorrendo na rinoscopia. Outra técnica consiste em colocação de sutura na margem posterior da perfuração e com pinça hemostática, marcar o ponto na margem anterior, após realizar a medida com régua. Por fim, pode-se utilizar pasta de bário nas bordas da perfuração e, através de uma vista lateral, definir o tamanho da perfuração.
Quanto ao tamanho da perfuração, pesquisa Pedroza avaliando 68 pacientes, observamos que 12% apresentavam perfurações pequenas, 57% médias e 31% grandes (13).
Depois de fácil diagnosticar estruturalmente é o maior problema depois, ao buscar as causas da perfuração.
A rinoscopia mostrou mucosa hiperêmica e secreção purulenta abundante assume causa infecciosa de perfuração, bacteriana ou fúngica. Uma infecção fúngica afeta principalmente indivíduos imunocomprometidos. É confirmada a infecção fúngica por história compatível e biópsia de tecido infectado. Recomenda-se que o tecido fresco seja enviado ao laboratório e sem contato prévio com gaze, medidas que facilitam a caracterização da infecção fúngica (10).
Os exames complementares na investigação da etiologia da perfuração septal são apresentados na Tabela 3.
Como visto, devido às várias causas possíveis de perfuração septal as avaliações laboratoriais podem ser muito amplas. Cabe ao otorrinolaringologista, por meio da história clínica e do exame físico, discernir quais os exames mais adequados para cada caso.
A biópsia é de extrema importância para a etiologia da perfuração septal e deve ser realizada na investigação inicial. Além de descartar ou confirmar a presença de cânceres como o carcinoma de células escamosas (27), faz o diagnóstico diferencial de várias doenças. No caso das doenças inflamatórias, por exemplo, a presença de vasculite complementa o diagnóstico de granulomatose de Wegener, enquanto o achado de granulomas não caseosos indica quadro de sarcoidose (10). Se a suspeita de malignidade persistir, a biópsia deve ser repetida até diagnóstico.

COMENTÁRIOS FINAIS
A etiologia da perfuração septal deve ser pesquisada em todos os pacientes. Uma história completa foi seguida por rinoscopia anterior , exames de nasofibrocospia e adequados para cada caso, principalmente para biópsia da lesão, são os principais meios para corrigir o diagnóstico e posterior manejo terapêutico.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Brain DJ. Septo-rinoplastia: O fechamento do septo perfurações. J Laryngol Otol. 1980, 94 (5): 495-505.
2. Olieveira RCB, Mateus AR, Augusto AG. Perfuração septal. Escolha da técnica cirúrgica. Acta ORL. 20 06, 24 (3): 134-138.
3. Tasca I, Compadretti, GC. Fechamento da perfuração do septo nasal por via endonasal. Otorrinolaringologia-Cirurgia de Cabeça e Pescoço.2006, 135 (6): 922-927.
4. Eng SP, Nilssen EL, Ranta M, et al. Tratamento cirúrgico da perfuração septal: uma alternativa para o fechamento da perfuração. J Laryngol Otol. 2001, 115 (3): 194-197.
5. Metzinger SE, Guerra AB. Diagnosticar e tratar as perfurações do septo nasal. Aesthetic Surg J. 2005, 25 (5): 524-9.
6. Vicenti AB, Lourenço EA, Morgado PF. Cirurgia da perfuração do septo nasal. Em: Campos CAH, Costa HOO, editores. Tratado de otorrinolaringologia. 1ª. ed. São Paulo: Roca; 2003, 5: 248-59.
7. RE M, Paolucci L, Romeu R, Mallardi V. Tratamento cirúrgico das perfurações do septo nasal: nossa experiência. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2006, 26 (2): 102-109.
8. Shikowitz, MJ. Retalho de tração mucoperiosteal vascularizado para fechamento de grande perfuração septal: uma nova técnica. Laringoscópio. 2007, 117 (4): 750-755.
9. Kridel RWH. Reparo de perfuração septal. Otolaryngol Clin North Am. 1999, 32 (4): 695-724.
10. Coleman Jr JR, Strong EB. Manejo da perfuração do septo nasal. Parecer atual em Otorrinolaringologia & Cirurgia de Cabeça e Pescoço. 2000, 8 (1): 58-62.
11. Foda HMT, Magdy EA. Combinando rinoplastia com reparo de perfuração septal. Cirurgia Plástica Facial. 2006, 22 (4): 281-288.
12. Belmont JR. Uma abordagem para grandes perfurações nasosseptais e deformidade concomitante. Arch Otolaryngol. 1985, 111 (7): 450-455.
13. Pedroza F, Patrocínio LG, Arevaldo. Uma revisão da experiência de 25 anos em reparo de perfuração nasal. Arch Facial Plast Surg. 2007, 9: 12-18.
14. Bent JP, Wood BP. Complicações resultantes do tratamento da epistaxe posterior grave. J Laryngol Otol. 1999, 103: 66-75.
15. Schulz-Coulon, H-J. Experiências com a técnica do retalho em ponte para o reparo de grandes perfurações do septo nasal. Rinologia. 1994, 32 (1): 25-33.

16. Gubisch W. Septoplastia extracorpórea para desvio de septo markdley. Arch Facial Plast Surg. 2005, 7 (4): 218-226.
17. Baterman ND, Woolford TJ. Consentimento informado para cirurgia septal: a base de evidências. J Laryngol Otol. 2003, 117: 186-189.
18. Bewarder F, Pirsig W. Resultados a longo prazo da ressecção septal submucosa. Laryngol Rhinol Otol (Stuttg). 1978, 57 (10): 922-931.
19. Rettinger G, Kirsche H. Complications in septoplasty. Cirurgia Plástica Facial. 2006, 22 (4): 289-297.
20. Kridel RWH. Considerações sobre a etiologia, tratamento e reparo de perfurações septais. Facial Plast Surg Clin N Am. 2004, 12 (4): 435-450.
21. Cervin A, Andersson M. Esteroides intranasais e perfuração do septo – uma complicação negligenciada? Uma descrição do curso dos eventos e uma discussão das causas. Rinologia. 1998, 36 (3): 128-32.
22. Døsen LK, Haye R. Nasal septal perforation 1981-2005. Mudanças na etiologia, gênero e tamanho. Distúrbios do ouvido, nariz e garganta BMC. 2007, 7: 1.
23.Martins ACC, Castro JC, Moreira JS. Estudo retrospectivo de dez anos em endoscopia das cavidades nasais de pacientes com hanseníase. Rev Bras Otorrinolaringol. 2005, 71 (5): 609-16.
24. Falqueto A, Sessa PA. Leishmaniose Tegumentar Americana. Em: Veronesi R, Focaccia R, editores. Tratado de Infectologia. 3ª ed. Rio de Janeiro: Atheneu; 2005, p.1545-59.
25. Baum ED, Boudousquie AC, Li S, Mirza N. Sarcoidose com obstrução nasal e perfuração septal. ENT J. 1998, 77 (11): 896-902.
26. Knudsen SJ, Bailey BJ. Massas nasais da linha média. Em: Cabeça & Cirurgia do pescoço – Otorrinolaringologia. 3ª edição. Lippincott Willians & Editores Wilkins; 2003. capítulo 27.
27. Goulart IMB, Patrocínio LG, Nishioka SA, Patrocínio JA, Ferreira MS, Fleury RN. Lepra concomitante e leishmaniose com envolvimento da mucosa. Lepr Rev. 2002, 73 (3): 283-284.
1 ENT.
2 Bolsista em Cirurgia Endoscópica Endonasal e Cirurgia Plástica Facial. ENT.
3 Bolsista de Cirurgia Endoscópica Endonasal da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do HC / FMUSP. Otorrinolaringologistas.
4 Professor Associado da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Instituição: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo / SP – Brasil. Endereço para correspondência: Departamento de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP – Avenida Dr. Eneas de Carvalho Aguiar, 255 – 6º andar – Sala 6167 – São Paulo / SP – Brasil – CEP: 05403-000 – Telefone / Fax: (+55 11) 3088-0299 – E-mail: [email protected]
Artigo recebido em 13 de maio de 2009. Aprovado em 10 de agosto de 2009.