Deformidades congênitas comuns do pé

As deformidades mais comuns do pé podem ser descritas de maneira direta, usando descritores e medição ocasional de apenas três parâmetros: retropé equinus , retropé em varo ou valgo e antepé em varo ou valgo. Este capítulo primeiro descreve esses parâmetros e depois os relaciona às deformidades comuns do pé. As deformidades do pé devem ser avaliadas em radiografias ântero-posterior (AP) e laterais, ou com posição equivalente em bebês.

O segundo parâmetro na avaliação de uma deformidade do pé é a presença de varo ou valgo no retropé. Ambas as radiografias AP e lateral são usadas para esta avaliação. Conceitualmente, o tálus pode ser considerado o ponto de referência porque pode ser considerado fixo em relação à parte inferior da perna. Embora isso não seja exatamente correto, para o propósito desta discussão, vamos supor que o calcâneo gira medial ou lateralmente em relação a um tálus fixo. Em uma visão AP, o ângulo talocalcâneo é descrito por linhas traçadas através do eixo longitudinal do tálus e do calcâneo. O ângulo talocalcâneo AP normalmente mede 15 a 40 graus (30 a 50 graus em recém-nascidos). Você pode notar também que, no pé normal, a linha médio talar passa através ou ligeiramente medial à base do primeiro metatarso. A linha mediana do calcâneo passa pela base do quarto metatarso (Fig. 45-2). Se você presumir então que o tálus está fixo e o calcâneo gira internamente, o ângulo talocalcâneo diminui para menos de 15 graus, a tal ponto que em alguns casos o ângulo talocalcâneo pode se aproximar de 0 grau ou paralelismo desses ossos. Um ângulo talocalcâneo inferior a 15 graus é o varo do retropé (ver Fig. 45-2B). Em casos clássicos, o ângulo é de 0 graus. Você pode notar que, na deformidade em varo do retropé, o tálus acaba apontando lateralmente ao primeiro metatarso porque todo o pé é balançado medialmente. O oposto ocorre quando o calcâneo gira externamente em relação ao tálus. Um ângulo talocalcâneo maior que 40 graus é o valgo do retropé. Observe também que com este ângulo talocalcâneo aumentado, o tálus aponta medialmente ao primeiro metatarso porque o calcâneo e todo o pé balançam lateralmente (Fig. 45-2C).

Conforme observado anteriormente, o varo ou valgo do retropé é também avaliado na vista lateral.Normalmente o ângulo talocalcâneo lateral (também denominado “ângulo de Kite”) é medido por uma linha que divide o tálus e uma linha ao longo da base do calcâneo, medindo 25 a 45 graus (50 graus em recém-nascidos). O calcâneo é dorsiflexionado, conforme já discutido, e o tálus é levemente flexionado plantar para produzir este ângulo (Fig. 45-3). Considere agora o caso em que o calcâneo gira internamente (retropé varo). Com a porção anterior do calcâneo movendo-se para uma posição abaixo da cabeça do tálus, o tálus não pode mais estar tão flexionado plantar. Isso resulta em uma diminuição do ângulo talocalcâneo na vista lateral, com os dois ossos se aproximando do paralelismo (ver Fig. 45-3B). Esta é a aparência na lateral vista de um varo do retropé. Assim, nas vistas AP e lateral, com uma deformidade em varo do retropé, os ângulos do talocalcâneo diminuem e os ossos se aproximam paralelamente. Considere agora a situação em que o calcâneo gira externamente, valgo do retropé, conforme visto na visão AP w na Figura 45-2C. Com a rotação externa do calcâneo, o calcâneo anterior não suporta mais a cabeça do tálus e o tálus pode sofrer flexão plantar adicional. Na vista lateral, então, vemos o aumento da flexão plantar do tálus, o que resulta em um ângulo talocalcâneo aumentado (ver Fig. 45-3C). Esta é a aparência do retropé valgo na vista lateral. Assim, com o retropé valgo, há um ângulo talocalcâneo aumentado nas radiografias AP e lateral.

Com o equino do retropé e o varo ou valgo do retropé descritos, isso deixa o varo ou valgo do antepé para ser compreendido. Esta é uma avaliação muito mais qualitativa e subjetiva. Na radiografia AP, os metatarsos normalmente convergem proximalmente com leve sobreposição nas bases (Fig. 45-4A). Com o antepé em varo, o antepé está invertido e geralmente ligeiramente supinado. Na radiografia AP, então, o antepé pareceria estreito, com uma convergência aumentada nas bases dos metatarsos (Fig. 45-4B). Com o antepé valgo, o antepé é evertido e frequentemente pronado. Com essa mudança de posição, na radiografia em AP, o antepé é alargado com uma diminuição da sobreposição nas bases dos metatarsos (Fig. 45-4C). Considere agora a aparência do antepé na vista lateral. Normalmente, os metatarsos estão parcialmente sobrepostos, com o quinto metatarso na posição mais plantar (Fig. 45-5A). Com o antepé em varo (inversão, frequentemente com supinação), os metatarsos na vista lateral têm um arranjo mais em escada, com o primeiro metatarso na posição mais dorsal e o quinto metatarso na posição mais plantar (Fig. 45-5B). Por outro lado, com o antepé em valgo (eversão e pronação), os metatarsos são geralmente mais sobrepostos um ao outro na radiografia lateral, e o primeiro metatarsal está na posição mais plantar (Fig. 45-5C).

Agora podemos discutir as deformidades comuns dos pés. A deformidade mais frequentemente estudada nas radiografias é o pé torto (talipes equinovaro; talipes significa qualquer deformidade do pé envolvendo o tálus). O pé torto é visto em 1 em cada 1000 nascimentos, mais freqüentemente em homens do que mulheres (proporção homem-mulher, 2: 1 a 3: 1). A causa da deformidade do pé torto não é clara, mas os possíveis fatores contribuintes incluem frouxidão ligamentar, desequilíbrio muscular, deformidade da posição intrauterina e persistência de uma relação fetal normal precoce. Os achados radiográficos de uma deformidade do pé torto são equino do retropé, varo do retropé e varo do antepé (Fig. 45-6).

Tálus vertical congênito (pé de balanço) é uma deformidade em que o tálus está em extrema flexão plantar com luxação dorsal do navicular, travando o tálus em flexão plantar. Radiograficamente, pode-se observar deformidade em equino, retropé valgo, antepé dorsiflexionado e valgo, e tálus anormal com navicular deslocado (Fig. 45-7A e B). O tálus vertical congênito se apresenta clinicamente como um pé plano rígido, pode ocorrer isoladamente ou como parte de uma variedade de síndromes e frequentemente está associado à mielomeningocele.

A deformidade do pé plano flexível (pé plano valgo) é relativamente comum, afetando 4 % da população. Uma parte importante do diagnóstico é que ele é realmente flexível; a anormalidade é vista apenas em radiografias com suporte de peso, e a deformidade é reduzida com radiografias sem suporte de peso. A deformidade flexível do pé plano tem valgo do retropé e valgo do antepé, mas sem equino (Figs. 45-7C e 45-8). As deformidades em valgo são geralmente mais sutis do que as de um tálus vertical congênito.

Pes cavus é um pé arqueado alto (retropé calcâneo) com flexão plantar compensatória do antepé. É observada em pacientes com lesões do neurônio motor superior (ataxia de Friedreich), lesões do neurônio motor inferior (poliomielite), isquemia vascular como na contratura de Volkmann e distrofia muscular do tipo peroneal (doença de Charcot-Marie-Tooth).

Metatarso aduto é a anormalidade estrutural mais comum do pé, observada na infância 10 vezes mais freqüentemente do que o pé torto. Os radiologistas não o veem com tanta frequência porque geralmente não é fotografado. O metatarso aduto é geralmente bilateral e mais comum em mulheres do que em homens. Os achados radiográficos são de adução do antepé, com retropé normal (Fig. 45-9).

A deformidade do joanete comumente adquirida é o primeiro varo metatarsal e o hálux valgo. Embora seja uma condição adulta, provavelmente começa em muitos casos durante a adolescência. Sapatos inadequados são a causa principal, e as mulheres superam os homens.

As deformidades do pé que combinam varo e valgo do retropé e do antepé são geralmente causadas por condições neuromusculares espásticas, como paralisia cerebral.