Tratamento farmacológico de MD com TDAH

Embora a gravidade da combinação de MD e TDAH tenha sido reconhecida por muitos médicos por muitos anos, não houve qualquer foco principal nos ensaios clínicos de medicamentos sistemáticos e randomizados para tratamento. Nenhum estudo comparou a responsividade a estimulantes em subgrupos de TDAH e TDAH / MD, nem houve estudos de resposta diferencial desses grupos à psicoterapia. É amplamente assumido que os antidepressivos podem ter um papel particular no tratamento do subgrupo de TDAH / DM, dada a capacidade dessas drogas para tratar os sintomas de TDAH e DM.23 A desipramina, no entanto, foi encontrada para tratar o TDAH sozinho e o TDAH com depressão igualmente bem, pelo menos em termos de sintomas de TDAH.24 Foi demonstrado que a fluoxetina e os antidepressivos tricíclicos podem ser combinados com segurança com estimulantes. Nenhum efeito colateral incomum foi observado em qualquer um desses estudos.25,26

As Diretrizes Práticas Canadenses de TDAH27 recomendam que tanto os psicoestimulantes quanto a atomoxetina sejam medicamentos de primeira linha e sugerem que, quando possível, medicamentos de longa ação devem ser preferidos a medicamentos de ação curta. Estudos recentes indicaram que o resultado do tratamento, as taxas de remissão e as preferências do paciente, da família e do professor mostram que os medicamentos de ação prolongada são superiores aos medicamentos de ação curta.27

Embora a comorbidade frequente entre DM e TDAH tenha sido identificada por muitos anos, a pesquisa sistemática baseada em evidências sobre a eficácia e segurança do uso de um ou vários medicamentos neste grupo de pacientes de alto risco ficou para trás. Em um dos estudos clínicos de pequeno tamanho de amostra, 28 fluoxetina e metilfenidato foram combinados para o tratamento de TDAH e transtorno depressivo comórbido, e a eficácia e segurança dessa combinação foram relatadas. Os pacientes estavam tomando 17 a 60 mg de metilfenidato por dia e tiveram pelo menos uma resposta parcial a ele. Os pacientes foram colocados em fluoxetina em doses variando de 2,5 a 20mg / dia, com 60 por cento dos indivíduos recebendo a dose máxima. Melhorias significativas na atenção, conduta, humor e trabalho escolar foram observadas sem efeitos colaterais usuais. O tamanho da amostra era pequeno e espera-se que isso seja replicado em um estudo maior.

Em junho de 1998, uma conferência de consenso foi realizada em Dallas, Texas. Especialistas americanos em transtornos do humor infantil e adolescente apresentaram análises de pesquisas recentes sobre depressão infantil e participaram do desenvolvimento dos algoritmos de consenso.29 O Grupo de Algoritmo de Medicação Infantil do Texas relatou o consenso sobre o tratamento medicamentoso do transtorno depressivo maior na infância com outros transtornos comórbidos específicos . O consenso foi alcançado para os seguintes princípios gerais:

1. É reconhecido que o DM se apresenta ao longo da vida e é, em muitos casos, recorrente.

2. A psicoeducação é um elemento crítico do tratamento medicamentoso.

3. Pais e filhos devem ser informados sobre o tratamento não medicamentoso alternativas.

4. A decisão de tentar medicação ou psicoterapia é deixada para o julgamento do clínico, com o envolvimento do paciente e da família no processo de decisão.

5. Avaliações específicas para crianças e medidas de resultados são importantes.

6. Decisões de tratamento são baseados na ciência e no consenso clínico de especialistas, não no custo.

O painel enfatizou que os critérios diagnósticos são essencialmente os mesmos que os do DM adulto, exceto pela inclusão de humor irritável, mas o processo de diagnóstico é diferente, exigindo a síntese de informações de pais e filhos separadamente. Foi sugerido que, quando a DM é identificada com gravidade suficiente e a decisão de usar medicação antidepressiva é tomada, uma monoterapia com ISRS seja iniciada. Observou-se que as terapias inespecíficas (de suporte, psicodinâmica, terapia familiar, etc.) são frequentemente essenciais além da medicação como parte de um plano de tratamento individual.

Do grupo de ISRSs, a fluoxetina foi recomendada como um tratamento de primeira linha devido aos dados de segurança e eficácia e à aprovação do FDA.30 Em ensaios abertos, a sertralina pareceu ser eficaz no tratamento de pacientes ambulatoriais adolescentes com depressão.31 Um ensaio clínico aberto com fluoxetina foi positivo para fluoxetina.32 Os efeitos positivos de fluoxetina no tratamento da depressão em crianças e adolescentes pareceu ser mais impressionante do que os TCAs e outros antidepressivos não tricíclicos (por exemplo, bupropiona, nefazadona, venlafaxina e mirtazepina) devido à falta de apoio a estudos randomizados e controlados desses medicamentos contra placebo demonstrando eficácia e eficácia na depressão na infância e na adolescência, embora existam dados para adultos.29,33

Em outro estudo clínico, a paroxetina foi comparada com a im ipramina em adolescentes com DM e foi considerada eficaz e segura.31 Observou-se que nenhum antidepressivo noradrenérgico ou TCA metabolizado em metabólito noradrenérgico (imipramina) se mostrou eficaz em crianças e adolescentes no tratamento de DM.34 Além disso, os TCAs têm perfis de efeitos colaterais relativamente menos favoráveis, pacientes mais taxa de atrito na fase aguda em comparação com SSRIs e alto risco de toxicidade, incluindo letalidade em overdose.

O Texas Children “s Medication Algorithm Group recomendou um segundo ensaio com SSRIs se a criança ou adolescente deprimido o fizesse não respondeu bem ao primeiro ensaio com SSRI. O consenso foi alcançado pelo grupo do Texas para considerar o aumento dos antidepressivos com lítio, tireoide, bupropiona em baixa dosagem e estimulantes.29 Para os pacientes que não apresentaram recuperação suficiente com SSRIs, foi sugerido tentar TCAs, venlafaxina, nefazodona, bupropiona ou mirtazepina, embora estudos sistemáticos controlados por placebo com grandes amostras ainda não estejam disponíveis para esses medicamentos s.

Para os pacientes com DM e TDAH, o grupo do Texas recomendou um tratamento suficiente com psicoestimulantes por pelo menos duas semanas e adição de ISRS se os sintomas depressivos não melhorassem o suficiente. Para alguns pacientes suicidas com depressão maior, o tratamento hospitalar e / ou residencial pode ser considerado quando o risco de suicídio é alto, e pode não ser sábio iniciar apenas com psicoestimulantes e esperar por um efeito antidepressivo. Um início imediato com um SSRI com eficácia comprovada (por exemplo, fluoxetina) que também pode ser combinado com psicoestimulantes pode ser considerado quando o risco de suicídio e / ou comportamento autolesivo grave é considerado alto. Muitas estratégias e táticas são recomendadas para maximizar a eficácia do tratamento em casos complicados de DM que não respondem bem ao tratamento.35

Na presença de TDAH e DM em pacientes que não estão tomando nenhum medicamento, os pesquisadores com ampla experiência no trabalho com TDAH, transtornos do humor e múltiplas comorbidades em crianças e adolescentes36 apresentou orientações bastante úteis para ações de tratamento. Quando os sintomas depressivos são mais predominantes, representando 50 por cento ou mais da gravidade clínica global com perda acentuada de apetite, perda de peso, insônia grave, uma tentativa de suicídio bem planejada e / ou forte intenção suicida e um histórico anterior de não resposta ou efeitos colaterais significativos aos estimulantes, começando com um antidepressivo foi recomendado. Os mesmos autores recomendaram iniciar o tratamento com psicoestimulantes quando os sintomas de TDAH são mais proeminentes, sendo responsáveis por 50 por cento ou mais da gravidade clínica global, com sinais neurovegetativos mínimos de depressão, ideação suicida, mas sem intenção ou plano, e quando o histórico de TDAH precede o DM por mais de um ano. Foi fortemente recomendado que nunca se deva usar uma combinação de um estimulante e um antidepressivo como tratamento de primeira linha, uma vez que “nunca se pode dizer com certeza quando os sintomas depressivos são secundários à frustração com os sintomas de TDAH”, caso em que é possível que a depressão remeta em resposta ao tratamento bem-sucedido do TDAH. ” Foi sugerido que, quando o transtorno do humor remite completamente após a terapia com psicoestimulantes isoladamente, pode-se até questionar a validade do diagnóstico de DM naquele paciente. Os autores também enfatizaram que a DM não deve ser vista como uma contra-indicação ao tratamento com estimulantes. que uma vez que o primeiro medicamento tenha sido titulado em níveis apropriados, o médico deve examinar cuidadosamente a taxa de resposta ao primeiro medicamento. O antidepressivo melhorou os sintomas de TDAH além de melhorar o humor? O estimulante afetou os sintomas de humor, bem como o Sintomas de TDAH? O grupo do Texas propôs uma árvore de decisão clinicamente significativa no tratamento de crianças e adolescentes com TDAH e DM. Eles sugeriram deixar o paciente com medicação estimulante se o TDAH e os sintomas depressivos melhorarem. Se o TDAH e / ou sintomas depressivos piorarem, o estimulante deve ser descontinuado.

Para os pacientes que apresentam melhora nos sintomas de TDAH, mas nenhuma mudança nos sintomas depressivos , sugere-se a adição de um antidepressivo. Os pacientes que começaram a tomar antidepressivos devem continuar com os antidepressivos se os sintomas depressivos e de TDAH melhorarem. Quando os sintomas depressivos não melhoram, é recomendada a troca para uma classe diferente de antidepressivo. Quando os sintomas depressivos melhoram com antidepressivos, mas os sintomas de TDAH permanecem graves, é recomendado adicionar psicoestimulantes. Em crianças com depressão grave, o grupo do Texas recomenda o uso de bupropiona devido à sua eficácia como antidepressivo com efeitos positivos no controle do TDAH. Eles também sugerem que o médico deve tentar pelo menos dois SSRIs diferentes se um paciente não estiver respondendo à bupropiona após quatro semanas de dose adequada.Essas diretrizes são frequentemente citadas em muitas publicações e podem ser apoiadas como diretrizes confiáveis até que mais informações baseadas em evidências se tornem disponíveis por meio de pesquisas mais extensas no tratamento de TDAH / MD.

Um estudo clínico recente37 avaliou a tolerabilidade e segurança da atomoxetina combinada com fluoxetina, bem como o valor da atomoxetina como monoterapia para TDAH na presença de depressão ou ansiedade. Os pacientes foram randomizados para tratamento com fluoxetina (n = 127) ou placebo (n = 46) em condições duplo-cegas por oito semanas, com uso concomitante de atomoxetina nas últimas cinco semanas. No ponto final, as reduções nos sintomas de TDAH, depressão e ansiedade foram marcadas para ambos os grupos de tratamento. Algumas diferenças entre os grupos de tratamento para sintomas depressivos foram significativas, mas a magnitude das diferenças foi pequena e provavelmente de importância clínica limitada. O grupo de combinação teve maiores aumentos na pressão arterial e pulso do que o grupo de monoterapia. Concluiu-se que em pacientes pediátricos com TDAH e sintomas comórbidos de depressão ou ansiedade, a monoterapia com atomoxetina parece ser eficaz no tratamento do TDAH. A ansiedade e os sintomas depressivos também melhoraram, mas os autores alertaram que a ausência de um braço apenas com placebo não os permitiu concluir que estes eram especificamente o resultado do tratamento com atomoxetina. Eles também relataram que a terapia combinada com atomoxetina / fluoxetina foi bem tolerada.

Durante os últimos cinco anos, os médicos que lutavam com crianças e adolescentes com DM e múltiplas comorbidades observaram o desenvolvimento de diretrizes clínicas por organizações profissionais nacionais. Na ausência de evidências de pesquisa claras, o desenvolvimento de um consenso baseado na experiência clínica forneceu diretrizes úteis para os médicos na linha de frente. A Academia Americana de Psiquiatria Infantil e Adolescente publicou seu Parâmetro de Prática para o uso de medicamentos estimulantes no tratamento de crianças, adolescentes e adultos e sugeriu que o DM deve ser tratado com antidepressivos com ou sem psicoestimulantes para os pacientes com DM e TDAH comórbido. 38

As Diretrizes Práticas de TDAH canadenses reconheceram a comorbidade frequente de DM e TDAH e fizeram recomendações primeiro para determinar a gravidade dos transtornos e, em seguida, para tratar o transtorno mais incapacitante primeiro. As diretrizes também reconheceram a presença de efeitos antidepressivos leves de psicoestimulantes.27 As diretrizes também observaram que alguns pacientes podem desenvolver sintomas disfóricos enquanto estão tomando psicoestimulantes e sugeriram que esses pacientes mudassem para medicamentos não estimulantes se o ajuste da dose não melhorar o quadro depressivo sentimentos.

O comportamento suicida foi relatado em crianças e adolescentes que recebem prescrição de antidepressivos, tanto em relatos de casos como em ensaios clínicos. Uma dificuldade em interpretar o comportamento suicida em estudos de depressão é que as tentativas de suicídio e a ideação suicida são sintomas comuns de depressão. Se for feita uma tentativa de suicídio durante o curso do tratamento, é difícil identificar a causa ou causas do evento. Pode ser uma falta de melhora ou piora dos sintomas depressivos, aumento da ativação (aumento da energia, seja pela melhora no transtorno de humor ou devido à medicação), ou pode estar diretamente relacionado à medicação. O uso de um grupo de controle com placebo ajuda a responder algumas, mas não todas essas questões.

Para todas as indicações, o risco relativo de eventos relacionados ao suicídio aumentou significativamente entre os indivíduos que receberam medicação. O mesmo aconteceu nos ensaios de terapia para transtorno depressivo maior. O risco médio de tais eventos entre os pacientes que receberam antidepressivos foi de quatro por cento, duas vezes maior que entre os pacientes que receberam placebo (2%). Devido à relativa raridade desses eventos (97 entre mais de 4.200 crianças e adolescentes incluídos nos estudos), a diferença só foi significativa quando os dados de todos os estudos foram agrupados. Exceto para a venlafaxina, os medicamentos individuais não foram estatisticamente mais prováveis do que outros medicamentos para levar a comportamento suicida. Embora tenha havido aumento do risco de comportamento suicida associado aos antidepressivos, esse risco incluiu tentativa de suicídio, atos preparatórios e ideação suicida. A ideação suicida foi responsável pela maioria dos eventos, e não houve suicídios consumados entre os 4400 jovens incluídos nos ensaios. Há um forte apoio para continuar a tratar crianças e adolescentes com DM e TDAH com esses medicamentos, se e quando indicado durante o monitoramento desses pacientes de perto para qualquer desenvolvimento de ideação e comportamento suicida. O FDA recomendou o acompanhamento semanal durante a fase de ajuste da dose.