Discussão

A taxa geral de efeitos adversos em nosso estudo foi de 26,9%, o que é muito inferior ao relatado em outros estudos do mundo real. O estudo conduzido por Hawkins et al. em pacientes coinfectados por HIV / HCV revelou que 48% dos pacientes experimentaram pelo menos um evento adverso, o que é semelhante aos achados de Bruno et al., que encontraram uma taxa de 59,7%. Em relação aos efeitos adversos graves, a frequência varia de 0% a 3,2%. Não observamos quaisquer efeitos adversos graves em nossa população. Além disso, não foi observada descontinuação do tratamento secundária a efeitos adversos, o que sugere boa tolerabilidade de DAA em pacientes coinfectados com HIV / HCV. Este achado está de acordo com outros estudos, nos quais o desenvolvimento de efeitos colaterais não levou a interrupções ou descontinuações do tratamento.

Observamos um uso predominante de Sofosbuvir / Ledipasvir em nosso centro. Nesse grupo de pacientes, os efeitos adversos mais comuns foram fadiga, dor de cabeça e sintomas gastrointestinais. Esses achados foram semelhantes aos relatados em estudos controlados. Em nossa coorte, a fadiga foi observada em 14,3% dos pacientes em Sofosbuvir / Ledipasvir, o que está dentro do intervalo relatado em ensaios clínicos. Em relação à cefaleia, encontramos uma taxa de 5,4%, que é inferior à taxa descrita na literatura (11–17%). Outra diferença importante foi o desenvolvimento de sintomas gastrointestinais. Nosso estudo mostrou uma taxa de 3,6%, que foi menor do que a frequência observada em estudos controlados (10–16%). Vale ressaltar que hipertensão arterial pulmonar com diagnóstico recente ou agravamento da hipertensão arterial pulmonar foram relatados em séries de casos; no entanto, é difícil estabelecer a causalidade verdadeira. Casos de acidose láctica também foram descritos, e o risco parece aumentar em pacientes com doença hepática grave. Nenhum caso de hipertensão pulmonar ou acidose láctica foi relatado em nosso estudo.

Simeprevir / sofosbuvir foi o segundo regime de DAA mais frequente usado em nossa coorte. Nos pacientes tratados com esse esquema, os sintomas gastrointestinais foram os principais efeitos adversos, relatados em 33,3% dos casos. Fadiga e dispneia desenvolveram-se em 16,7% e 8,3% dos pacientes, respectivamente. Esses achados são semelhantes aos divulgados em ensaios clínicos, nos quais fadiga e náusea foram dois dos efeitos colaterais mais comuns. A dispneia é relatada com pouca frequência em estudos controlados e reais, com uma taxa que pode chegar a 4%, que é menor do que a encontrada em nossos pacientes (8,3%). Um efeito adverso relativamente comum observado em estudos controlados é a dor de cabeça, que ocorre em aproximadamente 20% dos pacientes em uso de Simeprevir / sofosbuvir; entretanto, nenhum de nossos pacientes desenvolveu dores de cabeça durante o tratamento com este regime. Outros efeitos adversos clinicamente significativos que são relatados na literatura são prurido (14%), erupção cutânea (16%) e fotossensibilidade (5%). Nenhum desses efeitos colaterais foi relatado em nossa coorte de estudo.

Em termos de adesão ao tratamento, embora alguns estudos do mundo real tenham identificado baixa adesão à terapia antirretroviral em pacientes infectados pelo HIV, a baixa adesão ao DAA não foi descrito como um fator limitante no tratamento do HCV em pacientes co-infectados com HIV / HCV. Encontramos boa adesão ao tratamento do HCV em nossa prática clínica, com uma taxa de conclusão do tratamento de 93,6%. Apenas quatro pacientes perderam o seguimento (5,1%), e um paciente não concluiu o tratamento por outros motivos (acidente automobilístico). Tivemos 6 pacientes que completaram o tratamento, mas não tivemos estudos laboratoriais 12 semanas após o tratamento para avaliar a cura. Esta limitação influenciou a taxa geral de cura do HCV ou SVR12 relatada em nosso centro, que foi de 82,1% – uma porcentagem menor do que aquelas relatadas em estudos controlados e recentes do mundo real.

Estudos comparando efeitos adversos de DAA entre HCV monoinfetado e os pacientes co-infectados com HIV / HCV são muito limitados e apresentam resultados contraditórios. O estudo realizado por Bruno et al. revelaram uma taxa maior de efeitos adversos em pacientes com HIV / HCV quando comparados com pacientes monoinfetados com HCV (59,7% vs. 57,2%, p = 0,03). Fadiga foi observada em 17% dos pacientes coinfectados e 10% dos pacientes monoinfetados – uma diferença que alcançou significância estatística (p = 0,003). A icterícia também foi identificada como um efeito adverso mais frequentemente desenvolvido por indivíduos co-infectados com HIV / HCV (9,7% vs. 1,3%, p < 0,0001). Por outro lado, um estudo com o objetivo de avaliar a segurança e eficácia do sofosbuvir / simeprevir relatou um desenvolvimento mais frequente de efeitos adversos em pacientes monoinfetados pelo VHC quando comparados com os indivíduos coinfectados por HIV / VHC (54,2% vs. 51,7%, p = 0,04) .Nosso centro é voltado exclusivamente para o tratamento de pessoas infectadas pelo HIV; portanto, a comparação com pacientes monoinfetados com HCV não foi viável.

Em relação aos fatores associados aos efeitos adversos, encontramos uma frequência maior de etnia caucasiana em pacientes que desenvolveram esses eventos. Não há relatos dessa associação na literatura. Avaliamos o regime de DAA desses pacientes, procurando uma associação, e não encontramos nenhum regime predominante que pudesse explicar esse achado. Embora nossa população fosse pequena, acreditamos que a etnia é um fator que deve ser explorado em estudos maiores. Em relação ao regime DAA, encontramos maior frequência de uso de PROD / ribavirina em pacientes que desenvolveram efeitos adversos. Apenas dois pacientes receberam este regime em nosso estudo, tornando muito difícil estabelecer uma associação real; entretanto, observamos que ambos os pacientes desenvolveram anemia. Em nossa opinião, ficou claro que a ribavirina era a culpada, pois a anemia é um efeito colateral frequente desse medicamento, podendo ocorrer em até 35% dos pacientes. A frequência geral de anemia em nosso estudo foi baixa (3,8%) e foi encontrada exclusivamente em pacientes que receberam ribavirina como parte do tratamento. Vale ressaltar que a única indicação absoluta para adicionar ribavirina a um esquema de DAA é a cirrose descompensada, conforme preconizado pelas diretrizes atuais. Em nosso estudo, dois pacientes que receberam regimes contendo ribavirina eram não cirróticos e um paciente tinha cirrose compensada. É importante ressaltar que esses pacientes foram tratados em 2015, quando a disponibilidade de DAAs de segunda geração ainda era limitada em nosso centro e antes do lançamento das novas diretrizes de tratamento do HCV.

Nosso estudo também revelou uma tendência para um uso mais frequente de TDF / FTC mais inibidor da transcriptase reversa não nucleosídeo (NNRTI) em pacientes com efeitos adversos (p = 0,055). Dos pacientes tratados com TDF / FTC mais NNRTI, três foram tratados com ledipasvir / sofosbuvir, três foram tratados com simeprevir / sofosbuvir e um foi tratado com Elbasvir / Grazoprevir. No tratamento de pacientes com coinfecção HIV / HCV, um dos principais parâmetros a serem avaliados é a interação medicamentosa. Vários estudos farmacocinéticos detectaram níveis mais elevados de TDF em pacientes tratados com ledipasvir, o que pode aumentar potencialmente o risco de nefrotoxicidade. Em nosso estudo, não observamos nenhum caso de insuficiência renal aguda, e a maior taxa de efeitos adversos só foi observada quando o TDF foi administrado com NNRTI. Não identificamos nenhuma diferença significativa quando o TDF foi usado com inibidores de protease ou integrase. Em termos de interações entre simeprevir e NNRTI, este DAA é contra-indicado em pacientes recebendo efavirenz, nevirapina ou etravirina. No entanto, não são esperadas interações medicamentosas com a rilpivirina, que é a droga utilizada em nosso estudo. Não observamos qualquer uso concomitante de NNRTIs contra-indicados com simeprevir em nossos pacientes. Outros fatores além da interação fármaco-fármaco podem ter desempenhado um papel potencial na maior frequência de efeitos adversos com o uso concomitante de TDF / FTC e NNRTI.