DISCUSSÃO

A desnutrição é uma alteração na composição corporal em que deficiências no nível de macronutrientes resultam em uma massa celular corporal reduzida, disfunções orgânicas e um valor anormal da química sérica. O suporte nutricional desempenha um papel vital na prevenção e no tratamento de deficiências nutricionais em pacientes criticamente enfermos adequadamente selecionados.8,9

O uso dos níveis de proteína sérica para avaliação nutricional está bem estabelecido. A relação da concentração de albumina sérica ≤ 3,5 g / dl com um aumento da morbidade e mortalidade em pacientes clínicos e cirúrgicos está bem documentada.10,11 No entanto, também foi sugerido que uma avaliação bioquímica é um marcador menos confiável do estado nutricional. As concentrações de albumina respondem lentamente à restrição de proteínas e são mais um reflexo da doença do paciente do que a ingestão nutricional. A pré-albumina é mais sensível, com meia-vida curta, mas pode ser elevada durante a inflamação crônica e ser reduzida com uma corrente deficiência de íons. Sabe-se que a pré-albumina responde à ingestão nutricional, mas também é afetada pelo processo da doença.1

A pré-albumina responde rapidamente ao início da desnutrição e aumenta rapidamente com a ingestão adequada de proteínas. Nos pacientes que recebem suporte nutricional ideal, o nível de pré-albumina pode aumentar 4 mg / dl por semana.12

Vários estudos relataram que pacientes com baixos níveis de pré-albumina têm um tempo de internação mais curto e menos complicações, menor morbidade e possibilidade de mortalidade, se forem administrados por hiperalimentação intravenosa ou oral.5,13,14 No entanto, este estudo não encontrou nenhuma diferença significativa na quantidade de suporte nutricional e na prognóstico desses pacientes com um nível de pré-albumina sérica aumentado em comparação com os pacientes com um nível de pré-albumina sérica diminuído. Isso significa que uma mudança no nível de pré-albumina sérica não respondeu com sensibilidade ao suporte nutricional e foi um bom indicador de prognóstico em pacientes críticos.

A razão pela qual a pré-albumina não responde com sensibilidade ao suporte nutricional pode ser explicada do seguinte modo. Às vezes, uma mudança na pré-albumina não reflete a intervenção nutricional dos pacientes. Ao mesmo tempo, uma avaliação dos níveis de pré-albumina em muitos, senão na maioria dos casos, pode representar muitos outros fatores que podem resultar na redução dos níveis. Na verdade, a desnutrição per se é uma causa bastante incomum de um nível reduzido de pré-albumina, particularmente em países desenvolvidos. Provavelmente, a causa mais comum do nível baixo é a resposta de fase aguda, seja devido à inflamação aguda ou crônica ou à necrose tecidual observada em pacientes com trauma e malignidade. As citocinas inflamatórias reduzem o nível de síntese de pré-albumina pelo fígado. A hemodiluição e a expansão do espaço extravascular devido à inflamação ou outras causas também desempenham um papel proeminente.15 Como consequência desses fatos, a pré-albumina não deve ser usada para monitorar a adequação da nutrição durante a fase de estresse agudo. No entanto, isso não significa que a informação fornecida pelo nível de pré-albumina não seja valiosa.

Existem várias razões pelas quais o suporte nutricional não contribuiu para o resultado do paciente.

Primeiro, conforme mostrado na Tabela 3, o estado nutricional da maioria dos pacientes inscritos não era ruim.

Os pacientes que obtêm o efeito desejado do suporte nutricional são mais provavelmente aqueles com desnutrição inicial ou aqueles com um período prolongado de fome. pessoas bem nutridas com um período curto (< 1 semana) de estado per os nulo, é muito difícil demonstrar uma melhora no resultado com suporte nutricional. Em segundo lugar, pacientes que receberam NPT apresentou taxa de mortalidade maior do que a esperada neste estudo. A taxa de mortalidade desta instituição no escore APACHE de 16 a 18 foi de 10% em outro estudo. Neste estudo, os pacientes apresentavam escores APACHE II semelhantes na admissão na UTI, mas sua taxa de mortalidade era aproximadamente 45%.

Uma das explicações possíveis é que o sistema de pontuação APACHE II não abrange a função intestinal. O fato de os pacientes que receberam NPT apresentarem insuficiência intestinal pode ter sido subestimado. No entanto, seria difícil refletir o efeito do suporte nutricional em pacientes gravemente enfermos com mortalidade próxima de 45%. Terceiro, foi relatado que, se o suporte nutricional adequado fosse adiado, os resultados dos pacientes “se deteriorariam. Os dados, comparando aqueles que iniciaram o suporte nutricional adequado em menos de 5 dias com aqueles que iniciaram após 5 dias, mostraram que a mortalidade e as complicações foram marcadamente aumentou no grupo de suporte nutricional tardio.16 Em nossos casos, o suporte nutricional adequado foi iniciado no 5º dia de UTI, provavelmente diminuindo a eficácia do suporte nutricional em pacientes críticos.Quarto, o nível de pré-albumina como um indicador de intervenção nutricional seria medido em série. Mittman et al. relataram que para cada aumento de 1 mg / dl no nível de pré-albumina sérica no momento da inscrição, havia uma diminuição de 9% no risco relativo de morte em pacientes em hemodiálise.17 Este estudo investigou a relação entre o desfecho do paciente e a mudança inicial em o nível de pré-albumina no período de entrada do suporte nutricional. Se a ingestão nutricional seguinte não atendeu à mudança nas necessidades do paciente, a mortalidade pode ter aumentado. Além disso, aproximadamente metade dos pacientes pertencia ao Grupo 1, cujo segundo nível de pré-albumina ainda estava abaixo da faixa normal (≤ 160 mg / L). No entanto, eles mostraram uma tendência de aumento no nível de pré-albumina, mas provavelmente não atingiram a faixa normal. Portanto, é difícil considerar nossa comparação sobre o resultado dos dois grupos como um resultado comparativo que reflete o efeito do suporte nutricional.

Foi relatado que a inclusão de pré-albumina em um painel de triagem de admissão identificou 44% de pacientes em risco nutricional, que não seriam percebidos se avaliados apenas pelo nível de albumina sérica.18 Alguns autores recomendam o monitoramento dos níveis de pré-albumina e proteína C reativa (PCR) para monitorar a acuidade da resposta inflamatória. Quando o nível de CRP está no auge, o nível de pré-albumina provavelmente está em seu nadir. A queda no nível de PCR deve começar se o suporte nutricional for adequado.19

Este estudo constatou que no período inicial da unidade de terapia intensiva, o nível de pré-albumina sérica não respondeu ao suporte nutricional de forma sensível ao aumento no nível de pré-albumina não indicou um melhor prognóstico em pacientes críticos. Mais estudos sobre a relação entre os resultados a longo prazo e a mudança em série no nível de pré-albumina com o resultado do paciente.