CURSO CLÍNICO

Em 12 de abril de 1953, Robert Anthony Eden, secretário estrangeiro da Grã-Bretanha, estava escalado para um colecistectomia devido a episódios anteriores de icterícia, dor abdominal e presença de cálculos biliares. Até hoje, ele teve uma carreira política espetacular e uma vida feliz. Nascido na pequena nobreza rural, ele sobreviveu às trincheiras da Primeira Guerra Mundial, uma guerra na qual 2 de 3 irmãos foram mortos, assim como um terço de sua classe em Eton.1 Durante a era pré-Segunda Guerra Mundial, ele progrediu até o polo gorduroso da política2 para se tornar o mais jovem ministro das Relações Exteriores de todos os tempos. Então, em 1939, ele renunciou abruptamente ao cargo em protesto à política de Chamberlain de apaziguamento de Hitler e à falta de rearmamento de seu país para enfrentar o desafio crescente.3 Tudo isso foi alcançado por meio de trabalho árduo e implacável e devoção ao seu país. Seu futuro em 1953 parecia garantido, incluindo uma provável nomeação como primeiro-ministro para suceder Churchill e um lugar seguro na história britânica.

Naquele dia de 1953, sua sorte estava para mudar. O laudo operatório oficial da colecistectomia não revelou nada de errado com o procedimento, mas no pós-operatório ele desenvolveu uma fístula biliar externa e ficou ictérico com bilirrubina sérica de 15 mg / dL. Em 29 de abril, ele foi reexplorado. Uma grande coleção de bile sub-hepática foi drenada e um instrumento foi passado livremente pelo ducto distal até o duodeno. Nenhuma pedra foi encontrada. O ducto proximal não foi identificado. Um tubo em T foi inserido no ducto distal e a operação encerrada. Após a segunda operação, o tubo em T não drenou a bile. Um cateter foi reinserido ao longo do trato do tubo em T e drenou a bile por apenas alguns dias. Sua icterícia cedeu, mas ele permaneceu febril. Um cateter foi reinserido nesta via de drenagem e um sinograma obtido em 16 de maio. Isso mostrou uma provável conexão com os ductos hepáticos e sem corante no duodeno (Fig. 1).

FIGURA 1. Fistulograma sugerindo preenchimento parcial dos ductos hepáticos, mas não do ducto biliar distal ou duodeno.

Acontece que o Dr. Richard Cattell, da Lahey Clinic, esteve em Londres em maio de 1953, falando em uma reunião do Royal College of Surgeons. A reputação de Cattell como um grande cirurgião técnico, especialmente no trato biliar, foi reconhecida mundialmente. Sir Horace Evans, o médico de Eden, chamou o Dr. Cattell, que se encontrou com Eden e disse que precisava de outra operação para reparar o dano. Cattell preferia fazer o procedimento em seu próprio ambiente, mas havia pressão para operar em Londres. Um encontro com Churchill foi arranjado em 10 Downing Street, momento em que Churchill defendeu agressivamente uma operação em Londres. Ele afirmou que o Rei George VI havia sido operado na mesa da cozinha no Palácio de Buckingham. Depois que Cattell apontou a enormidade da operação de Eden, e que ele precisava de seu próprio ambiente operatório e pós-operatório para obter o melhor resultado, Churchill cedeu e com o apoio da maioria dos médicos e cirurgiões do Sr. Eden, foi acordado que Eden iria para Boston para a cirurgia necessária (Cattell RB, comunicação pessoal) .4,5

Houve alguns que se opuseram. Uma opinião minoritária afirmou, 6 “Acho que sou uma das poucas pessoas que conhece os fatos aqui. Anthony Eden soprou a ligadura de seu ducto cístico e tinha uma grande coleção de bile, que teve de ser evacuada, mas seu ducto comum não foi totalmente ferido. Quando ele partiu para a América, sua fístula biliar havia secado, ele não tinha icterícia e estava perfeitamente bem.

A terceira operação foi realizada por Cattell em 10 de junho de 1953 no New England Baptist Hospital, Boston, MA. Um dreno de borracha foi removido do espaço sub-hepático. Uma fístula biliar-duodenal foi retirada e a abertura duodenal fechada. Não é incomum a formação de fístulas biliares-duodenais espontâneas nesses casos, dando falsas esperanças de normalidade. O fígado estava ligeiramente aumentado, ambos os lobos, com bordas rombas. Um segmento muito curto de ducto hepático comum estava presente, e os ductos direito e esquerdo foram sondados e não estavam obstruídos. Parte do septo entre os ductos foi pinçada e incisada para aumentar o diâmetro do e subsequente anastomose. Foi realizada hepaticojejunostomia término-lateral, utilizando-se tubo em Y de borracha 16-Fr como stent. Uma enteroenterostomia entre as duas alças jejunais completou o procedimento. A recuperação após esta operação transcorreu sem intercorrências.

Ele ficou bem até 1954, quando teve febre e calafrios em uma ocasião e em 1955 em três ocasiões. Nenhum foi grave ou prolongado. Em outubro de 1956, ele teve uma febre forte de 106 ° F, que exigiu hospitalização durante a noite. Não houve mais episódios até dezembro daquele ano, quando várias febres foram leves. Por causa de episódios persistentes, ele foi readmitido no New England Baptist Hospital em 7 de abril de 1957.Todos os exames de sangue de rotina e estudos de função hepática foram normais, exceto que a retenção de bromsulfaleína foi de 15%. Um colangiograma de bário (que não está disponível) mostrou uma hepaticojejunostomia patente com refluxo de bário para a árvore biliar e subsequente drenagem livre. Nenhum tubo em Y foi visto, mas como não era rádio opaco, ainda poderia estar no lugar e obstruído, exigindo remoção. Outra operação em seu trato biliar foi realizada em 13 de abril de 1957 pelo Dr. Cattell. Ambos os lobos do fígado eram de tamanho normal. A anastomose biliar tinha um diâmetro interno de 7 mm quando explorada através de uma incisão no jejuno. Seu ducto hepático esquerdo aceitou um dilatador de Bâkes número 6. Havia uma área marcadamente estenótica no ducto hepático direito acima da bifurcação, admitindo apenas uma sonda de 2 mm. O tubo em Y não estava presente. O fluxo de bile desse duto era intenso após a dilatação e havia uma quantidade moderada de material mucóide branco misturado com a bile. O ducto foi dilatado com uma pinça de “meio ponto”, pois não aceitaria um dilatador de Bâkes. Após a dilatação, a abertura no jejuno foi fechada e uma biópsia do lobo direito do fígado realizada. A recuperação pós-operatória transcorreu sem intercorrências. A biópsia do fígado foi relatada como “nenhuma evidência de colangite ou estase biliar.”

Após a operação de 1957, ele ficou sem sintomas sugestivos de problemas do trato biliar por 3 anos. No entanto, a partir de 1960 e continuando até 1967, ele foi sujeito a ataques febris ocorrendo com pouca freqüência, apenas um com temperaturas muito altas. De 1967 a 1969, ele ficou livre de ataques, mas eles voltaram em 1969 com frequência e gravidade crescentes. Durante esse tempo, seus testes de função hepática, hemogramas completos e estudos auxiliares eram normais, com exceção de uma série gastrointestinal superior em 1965, que mostrou um provável aumento do lobo esquerdo do fígado (Fig. 2), um colangiograma de bário em 1969, que mostrou uma possível obstrução do segmento anterior do lobo hepático direito (Fig. 3), e uma análise sérica de fosfatase alcalina, que estava ligeiramente elevada em 1969.

FIGURA 2. Série gastrointestinal superior de bário obtida em 1965, que sugere um lobo esquerdo aumentado do fígado e um lobo direito menor.

FIGURA 3. Colangiograma de bário de 1969 sem visualização de os dutos do segmento anterior direito. Reproduzido com permissão de Surg Gynecol Obstet (agora J Am Coll Surg) 1972; 134: 915–920.

As febres continuaram e ele foi reexplorado em março 5, 1970 do autor. Os achados na cirurgia foram um pequeno lobo direito do fígado e um aumento do lobo esquerdo. A árvore biliar foi explorada por uma pequena abertura no jejuno. Havia um ducto esquerdo normal, que aceitava um dilatador Bâkes nº 5. Houve dificuldade em demonstrar o ducto correto e quando encontrado, estava dilatado com dificuldade até um dilatador de Bâkes # 6. Em seguida, foram obtidos hepatogramas, que mostraram vazamento do corante para os lóbulos hepáticos do lobo direito e uma cavidade cística no segmento anterior. (Fig. 4) Um cateter de borracha de 12 Fr foi colocado transhepaticamente para sair da pele e se posicionar dentro do ducto direito, hepaticojejunostomia e jejuno. A recuperação pós-operatória foi essencialmente descomplicada.

FIGURA 4. Segmento anterior retrógrado direito intraoperatório estudo do duto mostrando vazamento de corante nos lóbulos do fígado e uma cavidade na substância do fígado. Reproduzido com permissão de Surg Gynecol Obstet (agora J Am Coll Surg) 1972; 134: 915–920.

Nos anos seguintes à cirurgia de 1970, ele estava bem, sem sintomas biliares significativos até 1975. Naquela época, ele apresentava febres leves e raras. Seus testes de função hepática eram normais e um colangiograma de bário mostrou fluxo de contraste em ambos os sistemas ductais. O diagnóstico de carcinoma da próstata foi feito por biópsia com agulha e o tratamento foi iniciado.

Ele foi hospitalizado em 1976 por febres freqüentes a 99 ° F e 100 ° F. Sua fosfatase alcalina estava acentuadamente elevada, provavelmente devido à metástase óssea generalizada. Seus outros testes de função hepática estavam normais. Ele morreu em 1977 com carcinoma metastático da próstata nos ossos e nódulos mediastinais.