Resumo

Coletamos prospectivamente dados clínicos, laboratoriais e radiográficos relativos ao metapneumovírus humano adquirido na comunidade (hMPV ) infecção em adultos consecutivos hospitalizados com pneumonia. A infecção por hMPV foi diagnosticada usando análise de reação em cadeia da polimerase de transcrição reversa altamente precisa de amostras de nasofaringe. Oito (4%) de 193 pacientes tinham RNA de hMPV presente, todos detectados durante a temporada de influenza. O hMPV é uma causa importante de pneumonia em adultos.

O metapneumovírus humano (hMPV) é um vírus respiratório recentemente descrito. A maioria das descrições das características clínicas da infecção por hMPV enfocam crianças, embora o quadro em adultos esteja surgindo lentamente. Acredita-se que o hMPV cause um espectro de doenças em adultos, variando de doenças do trato respiratório superior a pneumonia adquirida na comunidade (PAC).

A apresentação de PAC devido ao hMPV em adultos não foi bem caracterizada e a incidência pode estar subestimada. Realizamos um estudo etiológico prospectivo para descrever melhor as características clínicas, radiográficas e laboratoriais e os resultados do hMPV em adultos consecutivos hospitalizados com PAC.

Métodos. De agosto de 2004 a março de 2006, 300 pacientes consecutivos com consentimento foram incluídos em um estudo prospectivo para determinar a etiologia da PAC. O estudo incluiu pacientes com > 17 anos de idade e que haviam sido hospitalizados por causa de PAC em todos os 5 hospitais de Edmonton, Canadá. Excluímos pacientes grávidas, imunocomprometidas (devido ao recebimento de > 10 mg de prednisona / dia por > 1 mês, recibo de outros agentes imunossupressores ou infecção por HIV com contagem de células CD4 de < 250 células / µ L), ou que tinha tuberculose ou fibrose cística. Todos os pacientes forneceram consentimento informado por escrito e o Comitê de Ética em Pesquisa em Saúde da University of Alberta aprovou o estudo.

Pneumonia foi definida como uma doença aguda do trato respiratório com ⩾ 2 dos seguintes sintomas ou sinais: tosse, tosse produtiva, febre, calafrios, dispnéia, dor torácica pleurítica, estertores crepitantes ou respiração brônquica; além disso, foi necessária uma opacidade ou infiltrado na radiografia de tórax interpretada como pneumonia por um radiologista. A gravidade dos sintomas foi graduada em uma escala de 6 pontos de 0 (nenhum sintoma) a 5 (sintoma muito grave), conforme descrito em outro lugar. Para caracterizar a gravidade da pneumonia em si, calculamos o Índice de Gravidade da Pneumonia usando os métodos de Fine et al. .

Coletamos amostras de sangue e expectoração de rotina e esfregaços nasofaríngeos para cada paciente de acordo com um protocolo de estudo. Os esfregaços nasofaríngeos submetidos para detecção de patógenos virais tiveram primeiro testes virais de rotina realizados de acordo com algoritmos de teste de laboratório, incluindo testes de anticorpos fluorescentes diretos para vírus sincicial respiratório, vírus parainfluenza e vírus influenza tipos A e B (Imagen; DakoCytomation); culturas de placas de vírus respiratórias rápidas; e culturas virais tradicionais. Além das investigações microbiológicas e virológicas de rotina, o teste expandido de amostras de nasofaringe foi feito para uma variedade de patógenos respiratórios por técnicas de amplificação de ácido nucleico usando métodos de extração e amplificação descritos anteriormente. Em resumo, a extração de ácido nucleico total (DNA e RNA) foi realizada a partir de 200 µL de material de esfregaço nasofaríngeo em um volume de eluição de 100 µL com 5 µL de ácido nucleico eluído usado em cada amplificação. As técnicas de amplificação de ácido nucleico incluíram um RT-PCR projetado para amplificar e detectar todas as linhagens e sublinhas de hMPV, bem como ensaios sensíveis e específicos para vírus influenza A, vírus influenza B, vírus sincicial respiratório, parainfluenzavírus 1– 4, adenovírus, rinovírus, enterovírus, coronavírus (OC43, 229E e NL63), Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae e Legionella pneumophila. Todos os pacientes com resultado de RT-PCR positivo para hMPV foram incluídos em nossa análise. O limite de detecção para hMPV RT-PCR é < entrada de 100 cópias para todas as linhagens de hMPV, sem reação cruzada relatada com outros patógenos respiratórios comuns (ou seja, 100% de especificidade).

Resultados. Um total de 300 pacientes foram incluídos no estudo, e 193 tiveram amostras avaliáveis de nasofaringe coletadas; este último grupo é nossa amostra final do estudo. No geral, 9 pacientes apresentaram evidências de RNA de hMPV detectado no swab nasofaríngeo; 1 tinha evidência de coinfecção (Streptococcus pneumoniae detectado por hemocultura) e, portanto, foi excluído da análise. Oito (4%) de 193 pacientes tiveram RNA de hMPV detectado sem evidência de coinfecção com outros microrganismos (ou seja,, nenhum organismo foi cultivado a partir de amostras de sangue ou expectoração ou detectado por exame de esfregaço nasofaríngeo) e foi considerado como tendo CAP de hMPV. Todos os casos de infecção por hMPV ocorreram durante o período de dezembro a abril.

As características dos 8 pacientes com PAC devido ao hMPV estão resumidas na tabela 1. As idades variaram de 31 a 91 anos (média, 62 anos ), 5 (63%) de 8 pacientes eram mulheres e todos os pacientes tinham doença cardíaca ou pulmonar subjacente. Metade dos pacientes tinha pneumonia grave (definida como um índice de gravidade da pneumonia classe IV ou V).

Todos os pacientes com pneumonia devido ao hMPV tinham tosse, dispneia e fadiga. A tosse foi descrita por todos os 8 pacientes como “severa o suficiente para requerer supressores de tosse” e uma tosse produtiva foi descrita por 6 pacientes; 5 descreveram sua expectoração como purulenta. Dispneia foi descrita como “pelo menos na maioria das vezes” em 4 pacientes . Sete pacientes relataram que sua fadiga envolvia estar “cansado na maior parte do tempo, confortável apenas em repouso”. É importante notar que apenas 1 paciente tinha mialgias e apenas 1 tinha doença gastrointestinal.

Apenas 1 paciente estava febril (temperatura oral, > 38 ° C) e a temperatura média dos 8 pacientes foi de 37,6 ° C (variação de 36,2 ° C a 40,4 ° C). A frequência respiratória média foi de 25 respirações / min (variação de 20 a 36 respirações / min), mas apenas 1 paciente estava taquipneico ( definida como frequência respiratória de > 30 respirações / min). No entanto, a maioria dos pacientes estava com hipóxia e apenas 2 de 8 tinham saturação de oxigênio do ar ambiente de > 92%. A taxa de pulso média foi de 103 batimentos / min (variação, 73–116 batimentos / min), e nenhum paciente tinha pressão arterial sistólica de < 90 mm Hg .

Infiltrados podem ser vistos na zona superior (3 pacientes), na zona média (4 pacientes) ou nos lobos inferiores (5 pacientes) das radiografias de tórax de admissão e, em 50% dos pacientes, as radiografias demonstraram anormalidades multilobares. Apenas 3 pacientes tinham infiltrados bilaterais. Pequeno pleuro unilateral efusões al foram observadas em 4 pacientes.

Todos os pacientes receberam terapia empírica com levofloxacina, de acordo com o mapa de atendimento à pneumonia dos hospitais. O tempo médio de internação foi de 7 dias (variação de 2 a 11 dias); nenhum paciente precisou de intubação, ventilação ou admissão na unidade de terapia intensiva e nenhum paciente morreu.

Discussão. Neste estudo de coorte prospectivo, descobrimos que o hMPV foi responsável por 4% de todos os casos de PAC, foi mais prevalente nos meses de inverno (o pico usual de atividade da gripe) e teve uma tendência a afetar pacientes idosos com distúrbios cardiopulmonares. Mostramos que a prevalência de pneumonia por hMPV foi semelhante à prevalência de 4,4% relatada anteriormente de pneumonia por vírus sincicial respiratório em adultos. Nossos achados são consistentes com os de Hamelin et al. , que relatou que a incidência de infecção por hMPV entre pacientes com PAC ou exacerbações de doença pulmonar obstrutiva crônica foi de 4,1%, embora sua população de estudo incluísse pacientes com evidência de coinfecção com outros patógenos.

As características clínicas proeminentes do hMPV a pneumonia em nossa amostra incluiu tosse severa (frequentemente produtiva), dispneia, fadiga e ausência de febre, consistente com a maioria dos relatos de caso anteriores e pequenos estudos de caso de infecção por hMPV em adultos. Em contraste, Hamelin et al. descreveram a febre como um sinal importante entre os pacientes com PAC devido ao hMPV (mais uma vez, tenha em mente que eles incluíram pacientes com patógenos co-infectantes em potencial, como S. pneumoniae e vírus influenza). Em nossa série de pacientes sem coinfecção detectável, a pneumonia por hMPV parecia ser distinguível da influenza por causa da ausência de febre, mialgias e sintomas gastrointestinais – sintomas que a literatura anterior sugere que devem desempenhar um papel proeminente na influenza. Caso esta observação seja replicada quando estudada em uma coorte maior, o reconhecimento precoce de CAP devido ao hMPV pode ajudar a evitar o uso de antivirais empíricos desnecessários.

O resultado do CAP devido ao hMPV neste estudo foi bom; nenhum paciente morreu ou precisou ser internado em uma unidade de terapia intensiva. Em contraste, a infecção por hMPV em hospedeiros imunocomprometidos foi associada a morbidade e mortalidade significativas. Um diagnóstico de infecção por hMPV pode ter implicações importantes no controle de infecção, porque os hospitais devem evitar colocar pacientes com PAC conhecida devido ao hMPV com aqueles que são imunocomprometidos. Isso é pertinente, dados relatórios recentes de hMPV como causa de surtos de infecção respiratória em escolas, instituições de longa permanência e centros de cuidados assistidos.

Os pontos fortes deste estudo incluem seus dados prospectivos e abrangentes coletados de uma coorte de pacientes consecutivos que requerem internação no hospital. Nosso tamanho de amostra impede comparações estatísticas significativas com o restante da coorte do estudo; no entanto, nossa intenção foi descrever a entidade clínica, não comparar sua apresentação com a das pneumonias de outras etiologias. As limitações incluem o fato de que os pacientes foram recrutados em apenas 5 hospitais e a possibilidade de diagnósticos de hMPV falso-negativos e falso-positivos, embora o RT-PCR supostamente tenha sensibilidade e especificidade excelentes, e uma publicação recente de Falsey et al. concluíram que o transporte assintomático de hMPV é extremamente incomum. Existe a possibilidade de que alguns pacientes tivessem superinfecção bacteriana, embora o fato de que a febre estivesse ausente e os leucócitos fossem normais potencialmente mitigue isso. A coinfecção viral era improvável, devido ao uso de RT-PCR para excluir muitos vírus potenciais.

Em resumo, o hMPV é uma causa comum de pneumonia em adultos, constituindo 4% de todos os casos de PAC em nossa coorte. Recomendamos testes de rotina para hMPV em adultos internados em hospitais com PAC quando o vírus está circulando, porque o reconhecimento precoce pode ajudar a limitar a transmissão de hMPV, particularmente para hospedeiros imunocomprometidos.

Agradecimentos

Agradecemos a Carol Mangan, nossa enfermeira de pesquisa, por sua inestimável contribuição.

Apoio financeiro. Fundação Alberta Heritage para Pesquisa Médica (AHFMR) e os Institutos Canadenses de Pesquisa em Saúde (apoio salarial para S.R.M.); concessão de estabelecimento de AHFMR para T.J.M.

Potenciais conflitos de interesse. Todos os autores: sem conflitos.