Desde o início da epidemia de HIV, os preservativos têm sido a base de nossos esforços de prevenção do HIV – muitas vezes promovidos como a forma mais eficaz de prevenir a transmissão sexual do vírus. No entanto, nos últimos anos, o número de opções de prevenção do HIV aumentou e algumas pessoas estão interessadas, ou já estão usando, estratégias mais novas. Como resultado, os provedores de serviços de linha de frente estão respondendo a perguntas desafiadoras: Os preservativos são a estratégia mais eficaz disponível? Como eles se comparam a outras estratégias? Este artigo explora as evidências sobre a eficácia com que os preservativos previnem a transmissão do HIV e as implicações para nossas mensagens de prevenção do HIV.

Preservativos 101

Os preservativos são barreiras físicas usadas durante o sexo para evitar que partes do corpo vulneráveis à infecção por HIV (como pênis, vagina, reto e boca) entrem em contato com fluidos que podem conter HIV e outras infecções. Atualmente, temos dois tipos principais de preservativos: o preservativo masculino (também conhecido como preservativo externo) e o preservativo feminino (também conhecido como preservativo interno ou insertivo).

De que são feitos? A maioria dos preservativos masculinos e femininos é feita de nitrila, látex, poliisopropeno ou poliuretano, os quais não podem ser penetrados por vírus e bactérias que causam infecções sexualmente transmissíveis (IST), incluindo HIV.1 Preservativos de pele de cordeiro, que são feitos de intestinos de ovelha, pode ser penetrado por bactérias e vírus e, portanto, nunca deve ser usado para prevenir a transmissão do HIV.

Para lubrificar ou não? Lubrificantes sexuais são comumente usados em combinação com preservativos para aumentar o prazer. O uso de lubrificante também é recomendado para diminuir o atrito que pode causar ruptura, principalmente durante o sexo anal. Lubrificantes à base de água e silicone são seguros para uso com todos os preservativos, mas lubrificantes à base de óleo podem comprometer a integridade dos preservativos de látex e poliisopropeno e aumentar o risco de rompimento do preservativo.

Uso correto e consistente dos preservativos

Visto que os preservativos são impermeáveis aos vírus, não deveríamos esperar que eles protegessem 100% contra o HIV? Infelizmente, não é tão simples. Como acontece com qualquer tipo de estratégia de prevenção, os preservativos só funcionam se forem usados de forma correta e consistente. O uso inconsistente pode diminuir muito sua capacidade de prevenir a transmissão do HIV.

O uso incorreto de preservativos também pode comprometer sua eficácia. Por exemplo, algumas pessoas podem usar preservativos muito pequenos ou muito grandes, danificados ou vencidos; desenrole os preservativos antes de colocá-los; não belisque a ponta ao colocá-los; use objetos pontiagudos para abrir embalagens de preservativos; não use lubrificação suficiente em combinação com preservativos ou use lubrificação à base de óleo com preservativos de látex ou poliisopropeno; ou não segure a borda do preservativo ao puxá-lo. Tudo isso pode aumentar potencialmente o risco de transmissão do HIV, fazendo com que o preservativo se rompa, escorregue ou vaze.

O uso incorreto do preservativo também pode assumir a forma de colocar o preservativo tarde (após o início da relação sexual), retirar o preservativo mais cedo (antes de ocorrer a ejaculação) ou colocá-lo do avesso e depois virá-lo para usar. Se um preservativo for usado incorretamente dessas formas, a transmissão do HIV pode ocorrer mesmo que o preservativo não se rompa, escorregue ou vaze.

Uma recente revisão da literatura de 50 estudos revelou que o uso incorreto de preservativos masculinos é surpreendentemente comum.2 Por exemplo:

• Estudos descobriram que 17 a 51% dos participantes relataram não colocar preservativo até o início da relação sexual.
• Alguns estudos também relataram alta taxas de problemas com preservativos, como rompimento (0 a 33%), escorregamento (0 a 78%) e vazamento (0 a 7%), que podem levar à transmissão do HIV. Erros no uso do preservativo podem ser parcialmente responsáveis por esses problemas. Por exemplo, 24 a 46% dos participantes relataram não beliscar a ponta do preservativo e 16 a 26% relataram usar um preservativo não lubrificado.

Com que frequência os preservativos se rompem, escorregam ou vazam quando são usados perfeitamente de todas as maneiras possíveis? Não sabemos e provavelmente nunca saberemos. No entanto, quando os preservativos são usados corretamente, as taxas de rompimento, escorregamento e vazamento são provavelmente muito baixas. Pesquisas mostram que educação e mais experiência no uso de preservativos podem ajudar a reduzir as taxas de falha dos preservativos.3 , 4

Qual é a eficácia dos preservativos masculinos?

A melhor evidência que temos sobre a eficácia dos preservativos masculinos vem de uma análise de 14 estudos observacionais que envolveram casais heterossexuais sorodiscordantes (onde um parceiro ser soropositivo e o outro ser soronegativo).5 A análise comparou a taxa de transmissão do HIV entre casais que disseram que sempre usaram preservativo masculino com a taxa entre casais que disseram nunca usar preservativo masculino. A análise descobriu que a taxa de transmissão do HIV foi 80% menor entre casais que relataram sempre usar preservativos.

Para muitas pessoas que trabalham na prevenção do HIV, uma taxa de eficácia de 80% pode ser menor do que você pensava ou era anteriormente disse a clientes e pacientes. No entanto, é importante considerar as limitações desta análise na interpretação de seus resultados. Existem três razões pelas quais esta análise pode fazer com que os preservativos pareçam menos eficazes do que podem ser:

• Uso incorreto. Os casais que disseram que sempre usaram preservativo podem não estar usando preservativos corretamente _._ Isso aumentaria o risco de transmissão do HIV e reduziria a eficácia do preservativo.
• Uso inconsistente. Os casais que disseram que sempre usaram preservativo, na verdade, nem sempre podem usar! Alguns casais podem ter dificuldade em se lembrar da frequência com que usaram preservativo ou se sentirem desconfortáveis em dizer que não usam preservativo. Isso teria aumentado o risco de transmissão do HIV e feito os preservativos parecerem menos eficazes.
• Diferenças de comportamento. Os comportamentos de risco dos casais que afirmaram usar sempre preservativo podem ter sido diferentes daqueles que disseram nunca usar preservativo. Por exemplo, casais que relataram usar sempre preservativos podem ter se envolvido em comportamentos que aumentam o risco de transmissão do HIV, como fazer sexo com mais frequência ou praticar tipos de sexo de alto risco. Se fosse esse o caso, esses comportamentos teriam aumentado o risco de transmissão do HIV, fazendo com que os preservativos parecessem menos eficazes. Também é possível que as pessoas que relataram nunca usar preservativos tenham se envolvido em comportamentos que as colocam em menor risco de transmissão do HIV, como fazer sexo com menos frequência ou se envolver apenas em tipos de sexo de menor risco (como sexo oral). Se fosse esse o caso, isso faria com que parecesse que havia menos diferença na taxa de transmissão do HIV entre os dois grupos e faria com que os preservativos parecessem menos eficazes.

Dadas essas limitações, a estimativa de 80% provavelmente não reflete o quão eficazes os preservativos podem ser na prevenção transmissão heterossexual do HIV. Se usado de forma consistente e correta, a eficácia do preservativo é provavelmente muito maior.

O mesmo vale para homens que fazem sexo com homens?

Os preservativos masculinos também são eficazes na redução Transmissão do HIV quando usada por gays ou outros homens que fazem sexo com homens? Vários estudos exploraram essa questão e estimaram uma taxa de eficácia semelhante de 70 a 80% para con uso consistente de preservativo durante o sexo anal.6-8 No entanto, esses estudos são afetados pelas mesmas três limitações dos estudos de casais heterossexuais – uso incorreto, uso inconsistente e diferenças de comportamento. Portanto, a taxa de eficácia para o uso consistente e correto do preservativo durante o sexo anal é provavelmente mais alta.

E quanto aos preservativos femininos?

Nenhum estudo avaliou a eficácia dos preservativos femininos na prevenção da transmissão do HIV durante sexo vaginal ou sexo anal. No entanto, pesquisas mostram que eles são tão eficazes quanto os preservativos masculinos na prevenção de outras DSTs.9-11

O Kit de Ferramentas de Prevenção do HIV em Expansão

Na última década, o número de opções de prevenção do HIV disponíveis para reduzir o risco de transmissão do HIV aumentou. Algumas dessas estratégias estão gerando muita empolgação porque podem fornecer uma opção para pessoas que não querem ou não podem usar preservativos. Isso inclui o seguinte:

• Tratamento anti-retroviral – que reduziu o risco de transmissão do HIV em 96% entre sorodiscordantes heterossexuais casais em um ensaio clínico randomizado (RCT) .12
• Profilaxia pré-exposição (PrEP) – que reduziu o risco de transmissão do HIV em 40 a 70% para gays13 e homens e mulheres heterossexuais14,15 em RCTs. Uma análise posterior sugeriu que a PrEP pode ter reduzido o risco de HIV em até 90% entre aqueles que sempre tomaram seus comprimidos.13,14
• Profilaxia pós-exposição (PEP) – que reduziu o risco de HIV transmissão em até 80% em um estudo observacional de trabalhadores da saúde expostos ao HIV no local de trabalho.16
• Estudos observacionais sugerem que estratégias comportamentais, como serosorting, posicionamento estratégico A abstinência pode reduzir ligeiramente o risco de transmissão do HIV.17

As pessoas que desejam ou já estão usando essas estratégias podem querer saber o quão eficazes elas são em comparação com os preservativos. Essas perguntas podem ser difíceis de responder e é importante que, em nossas respostas, não comparemos maçãs com laranjas. Por exemplo, comparar resultados de diferentes tipos de estudos pode ser problemático.Algumas das novas estratégias de prevenção foram avaliadas por meio de um ECR, enquanto os preservativos foram avaliados por meio de estudos observacionais. Comparar os resultados desses dois tipos de estudos pode ser problemático por vários motivos:

• Em RCTs, os dois grupos são randomizados para garantir que não haja diferenças entre os grupos, exceto se eles receberam ou não a intervenção. Isso é importante porque sabemos que cada grupo deve ter comportamentos de risco semelhantes e que nenhum dos grupos deve ter maior ou menor probabilidade de contrair o HIV. No entanto, em estudos observacionais (como os usados para avaliar preservativos), um grupo pode estar fazendo sexo com mais frequência ou praticando sexo de maior risco. Isso pode impactar os resultados e fazer uma estratégia, como preservativos, parecer menos eficaz do que realmente é.
• Os ECRs criam condições “ideais” que podem fazer uma estratégia parecer mais eficaz do que seria em o mundo real.” Por exemplo, os participantes do RCT são apoiados para garantir que usam a estratégia corretamente e todos os participantes recebem um pacote abrangente de serviços de prevenção, incluindo teste e tratamento de DST, preservativos gratuitos e adesão intensiva e aconselhamento para redução de risco. Em contraste, estudos observacionais, como aqueles usados para avaliar preservativos, geralmente não fornecem aos participantes apoios adicionais. Portanto, esses resultados podem não ser diretamente comparáveis aos resultados de RCTs.

Quando se trata de comparar a eficácia de duas estratégias de prevenção, precisamos prestar atenção ao desenho de pesquisa usado para medir essa eficácia. A maioria das novas estratégias de prevenção, como PrEP ou tratamento como prevenção, foi avaliada usando ECRs, que podem nos dizer sobre a eficácia da estratégia em “condições ideais”. Infelizmente, não sabemos qual a eficácia dos preservativos nas condições ideais de um ECR; no entanto, temos boas razões para acreditar que eles seriam mais de 80% eficazes quando usados de forma consistente e correta.

Implicações para mensagens de prevenção do HIV

Embora haja entusiasmo em torno de novas estratégias de prevenção do HIV, mensagens de sexo seguro e aconselhamento de prevenção precisam enfatizar que o uso correto e consistente de preservativos continua a ser o método mais eficaz de prevenção da transmissão sexual do HIV (além da abstinência e monogamia mútua de longo prazo entre duas pessoas com o mesmo estado de HIV).

Ao responder a perguntas sobre a eficácia dos preservativos, é importante enfatizar que eles têm várias vantagens sobre outras opções. As mensagens principais incluem o seguinte:

• Se um preservativo for usado corretamente e não quebrar, escorregar ou vazar, ele é praticamente 100% protetor. No entanto, ainda existe a possibilidade de que os preservativos podem quebrar, escorregar ou vazar mesmo quando usados corretamente. Os preservativos não eliminam o risco de transmissão do HIV.
• A eficácia do preservativo não depende do conhecimento preciso do status de HIV de uma pessoa, ao contrário do serosorting , que requer conhecimento preciso do status do HIV de ambos os parceiros – algo que muitas vezes é difícil de saber com certeza.
• Considerando que o objetivo de algumas outras estratégias – como PEP, PrEP ou ter um vírus indetectável carga – é para reduzir o risco de uma exposição levar a uma infecção, os preservativos evitam que uma exposição ao HIV ocorra em primeiro lugar.
• Outras opções de prevenção podem ser menos eficazes se um dos parceiros tiver uma IST, uma carga viral mais alta ou outros fatores biológicos que afetam o risco de HIV, enquanto a eficácia do preservativo não é afetada ed por estes.
• Se eles não quebram, escorregam ou vazam, os preservativos podem reduzir o risco de transmissão do HIV para o sexo anal e vaginal ao mesmo nível. No entanto, o risco de transmissão do HIV durante o uso da PrEP ou quando a carga viral é indetectável pode ser maior para sexo anal do que vaginal. (Isso ocorre porque o sexo anal tem um risco basal de transmissão do HIV mais alto do que o sexo vaginal.18)
• Os preservativos também reduzem o risco de outras DSTs, como gonorréia, clamídia, herpes e sífilis.19 Embora outras estratégias podem reduzir o risco de transmissão do HIV, eles não reduzem o risco de transmissão de DST. Isso é importante porque as DSTs podem aumentar o risco de uma pessoa de transmissão do HIV.20
• Os preservativos podem reduzir o risco de gravidez indesejada.
• Os preservativos são menos caros, mais facilmente disponíveis e menos tóxicas do que as estratégias que envolvem medicamentos anti-retrovirais, como PEP e PrEP.

Apesar das vantagens dos preservativos, não podemos ignorar o papel importante que outras estratégias de prevenção podem desempenhar para ajudar alguém a reduzir o risco de transmissão do HIV. Os preservativos têm suas desvantagens e podem dificultar o seu uso consistente e correto.Por exemplo, o uso do preservativo pode ser difícil de negociar, os preservativos podem diminuir o prazer sexual e a intimidade, precisam estar disponíveis no momento da relação sexual, podem ser difíceis de usar quando sob a influência de álcool ou drogas e não permitem uma mulher para conceber. Por essas razões, algumas pessoas podem optar por reduzir o risco de transmissão do HIV de outras maneiras.

Conclusão

Os esforços de prevenção do HIV precisam se concentrar em ajudar as pessoas a adotar estratégias de prevenção adequadas para suas circunstâncias e será mais eficaz para eles. Se as pessoas estão tendo dificuldade para usar preservativos ou estão tendo problemas com rompimento, deslizamento ou vazamento de preservativos, o aconselhamento pode ajudá-las a usar preservativos de forma mais consistente e correta.

Ao mesmo tempo, estratégias alternativas para reduzir o risco de HIV a transmissão pode precisar ser discutida com esses clientes. Ao explorar outras opções de prevenção, é importante explicar claramente suas limitações, fatores que podem diminuir sua eficácia e como uma pessoa pode manter o risco de transmissão do HIV o mais baixo possível enquanto usa essas estratégias. Nenhuma estratégia – incluindo preservativos – é 100% eficaz; todos têm suas limitações e podem falhar de maneiras diferentes. Visto que os preservativos fornecem menos de 100% de proteção, o uso de outras estratégias em combinação com os preservativos ajudará a diminuir o risco geral de transmissão do HIV de uma pessoa. No entanto, se um cliente ou paciente diminui o uso de preservativo em favor de uma estratégia menos protetora, eles podem estar aumentando seu risco geral de transmissão do HIV.

Recursos

AIDSMAP – Os preservativos funcionam?

CATIE News – Alta prevalência de erros e problemas de uso de preservativos – implicações para mensagens de prevenção do HIV

Rede Legal Canadense de HIV / AIDS – não divulgação do HIV e o direito penal: implicações das recentes decisões da Suprema Corte do Canadá para pessoas vivendo com HIV : Perguntas & Respostas

James Wilton é o Coordenador do Projeto de Ciências Biomédicas de Prevenção do HIV do CATIE. James está atualmente concluindo seu mestrado em Saúde Pública em Epidemiologia na Universidade de Toronto e concluiu um curso de graduação em Microbiologia e Imunologia na Universidade de British Columbia.