Fatores anteriores: os determinantes estruturais das desigualdades na saúde

Os determinantes estruturais das iniquidades na saúde são os mecanismos sociais, econômicos e políticos que geram desigualdades de classe social na sociedade.8 Esses são fatores de nível macro que afetam um grande número de pessoas. Exemplos de determinantes estruturais da saúde incluem o grau em que o governo subsidia cuidados de saúde ou educação; decisões sobre poluição, incluindo padrões mínimos ou onde substâncias tóxicas são armazenadas ou liberadas; e decisões sobre o ambiente construído, que podem beneficiar ou prejudicar as comunidades. Tudo isso contribui para as desigualdades de classe social. As leis de Jim Crow e o redlining são exemplos mais específicos. Essas leis e políticas corporativas legislaram segregação, restringiram o acesso a boas moradias para os negros americanos e reduziram sua capacidade de influenciar as decisões governamentais ou de viver em um bairro saudável. Isso teve um impacto negativo substancial na saúde dos negros americanos. Os dados mostraram que a expectativa de vida e a mortalidade infantil melhoraram para os negros americanos depois que essas políticas foram eliminadas.24,28

Fatores posteriores: oportunidades e restrições aos recursos de promoção da saúde

Fatores sociais também influenciam a saúde ao fornecer ou restringir oportunidades para as pessoas acessarem recursos que promovam uma saúde melhor. Indivíduos com baixo status socioeconômico são menos propensos a adquirir cuidados de saúde, alimentos nutritivos, boas oportunidades educacionais, moradia segura ou espaços seguros para exercícios.29 Comportamentos de saúde negativos, como tabaco, álcool ou uso explícito de drogas, costumam ser generalizados em comunidades desfavorecidas. Esses tipos de comportamento são então socialmente padronizados nas crianças, que não desenvolveram totalmente sua capacidade de tomar decisões racionais.30 Esses fatores são moldados por fatores mais a montante.

Estresse crônico e incorporação

Os fatores a montante e a jusante moldam as condições sob as quais as pessoas vivem. As diferenças nas condições de vida e nas oportunidades de tomar decisões saudáveis resultam em diferenciais de exposições e estresse crônico. Incorporação é “um conceito que se refere a como incorporamos literalmente, biologicamente, o mundo material e social em que vivemos …” 31 Fatores sociais são incorporados à medida que os indivíduos são expostos a estresse crônico e repetido.32 O sistema nervoso autônomo, o hipotálamo- eixo hipófise-adrenal e os sistemas cardiovascular, metabólico e imunológico protegem o corpo respondendo ao estresse interno e externo. Com o tempo, o estresse crônico pode aumentar a carga alostática ou o “desgaste” que se acumula no corpo ao longo do tempo . Este “desgaste” tem efeitos prejudiciais à saúde.32,33 Os grupos historicamente desfavorecidos experimentaram maior carga alostática, mais “desgaste” do que os grupos mais favorecidos.34 A personificação e a carga alostática explicam por que os fatores sociais são vinculado a quase todas as medidas do estado de saúde ao longo do tempo.31,33

Call to Action

O AAFP insta seus membros a se tornarem mais informados sobre o impacto que os SDoH têm sobre a saúde e as iniquidades na saúde e para identificar os próximos passos tangíveis que eles podem tomar para lidar com os DSS de seus pacientes e reduzir as iniquidades em saúde dentro de seu escopo. O AAFP também exorta os hospitais e sistemas de saúde a considerarem o SDoH em seus planos estratégicos e a fornecerem a seus funcionários, incluindo médicos de família, oportunidades de se engajar e advogar em nome de sua comunidade para promover a igualdade na saúde. Além disso, o AAFP insta as seguradoras de saúde e pagadores a fornecerem o pagamento adequado para apoiar as práticas de saúde para identificar, monitorar, avaliar e abordar o SDoH.35 Por fim, uma vez que as iniquidades em saúde surgem fora do setor de saúde, o AAFP insta os financiadores, incluindo o governo federal, para fornecer financiamento suficiente para lidar com o SDoH e reduzir as iniquidades em saúde. Além de outras intervenções, isso inclui apoio financeiro robusto para a infraestrutura de saúde pública do país para apoiar seus esforços para facilitar a colaboração comunitária intersetorial, planejamento estratégico para saúde, Saúde em Todas as Políticas e as funções básicas de saúde pública.36

O papel dos médicos de família na redução das desigualdades em saúde

Os médicos de família podem desempenhar um papel importante no tratamento do SDoH a montante e a jusante. Eles fornecem cuidados de saúde de alta qualidade para populações carentes mais do que outras especialidades médicas.37 Os médicos de família também podem trabalhar com suas equipes de prática e membros da comunidade para abordar os SDoH de qualquer uma das seguintes maneiras:

• Saber como os pacientes são afetados pelo SDoH e ajudar a atender suas necessidades para melhorar sua saúde.
• Criar uma cultura de prática que valorize a equidade na saúde, abordando o preconceito implícito em sua prática e usando padrões de proficiência cultural e alfabetização em saúde.
• Compreender quais desigualdades existem em sua comunidade e ajudar a aumentar o proeminência dessas questões entre o público e os formuladores de políticas.
• Saber quais organizações estão trabalhando para melhorar a equidade na saúde em sua comunidade e o que inclui a agenda de saúde de sua comunidade.
• Advogar por políticas públicas que abordem SDoH e reduzir as iniquidades em saúde.

O AAFP criou recursos para ajudar os médicos de família e suas equipes de saúde no The EveryONE Project Toolkit.

Recomendações de políticas

O AAFP apóia os seguintes tipos de políticas públicas por sua capacidade de abordar os DSS e reduzir as iniquidades em saúde.

• Acesso aos cuidados de saúde: O AAFP reconhece que a saúde é um direito humano básico para todos pessoa e que o direito à saúde inclui acesso universal a cuidados de saúde oportunos, aceitáveis e acessíveis de qualidade apropriada.38 Todas as pessoas do mundo, independentemente de status social, econômico ou político, raça, religião, sexo ou orientação sexual, devem ter acesso a serviços essenciais de saúde. 39 A AAFP também exorta seus membros a se envolverem pessoalmente na melhoria da saúde das pessoas pertencentes a grupos minoritários e socioeconomicamente desfavorecidos. O AAFP apóia: (1) cooperação entre médicos de família e centros de saúde comunitários para expandir o acesso aos cuidados; (2) políticas regulatórias e de pagamento que estimulam o estabelecimento e o sucesso de práticas médicas em áreas carentes; (3) programas que incentivem a prestação de serviços por médicos e outros profissionais de saúde em áreas carentes e que atendam às necessidades de saúde específicas dessas comunidades; e (4) políticas públicas que expandem o acesso aos cuidados e abordam o SDoH.40
• Saúde em todas as políticas: O AAFP apóia a adoção de uma estratégia de Saúde em todas as políticas por todos os órgãos governamentais locais, estaduais e níveis federais. A estratégia Saúde em Todas as Políticas visa melhorar o processo de formulação de políticas incorporando implicações para a saúde, informações baseadas em evidências e contribuições da comunidade. O objetivo é ajudar a informar os formuladores de políticas sobre como suas decisões sobre leis, regulamentos e políticas afetarão a saúde e a equidade na saúde.41
• Programas federais de nutrição: O AAFP apóia programas federais de nutrição como uma questão de saúde pública. O acesso a alimentos saudáveis e baratos afeta significativamente a saúde, a educação e o desenvolvimento de um indivíduo.42 O acesso aos alimentos também apóia o tratamento médico que exige que os pacientes tomem medicamentos com os alimentos. Em 2015, mais de 42 milhões de pessoas nos Estados Unidos viviam em lares com insegurança alimentar, incluindo mais de 13 milhões de crianças.43
• Programas contra a pobreza: o AAFP apoia programas que tiram as pessoas da pobreza e publicou o documento de posição Pobreza e Saúde – Perspectiva da Medicina Familiar.44 A pobreza foi definida como a incapacidade de adquirir bens e serviços considerados necessários para participar da sociedade e que afeta negativamente quase todos os indicadores do estado de saúde.12,45 o limiar de pobreza nos EUA era de $ 12.752 para um indivíduo com menos de 65 anos e de $ 25.094 para uma família de quatro pessoas em 2017,46 com 12,3% dos indivíduos nos EUA considerados vivendo na pobreza.47 Exemplos de políticas eficazes para tirar pessoas da pobreza incluem: o crédito de imposto de renda do ganho, seguridade social, seguro-desemprego e programas de assistência para aluguel.48,49
• Apoio para os sem-teto: O AAFP apóia programas Housing First que oferecem acesso rápido a habitação permanente e acessível, integrada com serviços de saúde e de apoio. O Housing First é um modelo definido pelo Departamento de Habitação e Desenvolvimento Urbano (HUD) dos Estados Unidos como um método para “conectar de forma rápida e bem-sucedida indivíduos e famílias que vivenciam a situação de sem-teto a uma moradia permanente sem pré-condições e barreiras à entrada …” , mas não estão limitados aos requisitos de sobriedade, tratamento ou participação nos serviços.50 A moradia afeta os cuidados de saúde. O acesso a uma moradia segura e acessível é um SDoH. A falta de moradia pode agravar as condições de saúde existentes e levar ao desenvolvimento de novas condições de saúde. Pessoas que são Os sem-teto freqüentemente experimentam graves problemas físicos, psiquiátricos, de uso de substâncias e sociais.51 Os serviços de saúde são mais eficazes quando o paciente está alojado, e é mais provável manter a moradia quando há serviços de atenção primária à saúde abrangentes. Estratégias eficazes para acabar com a falta de moradia deve abordar esta complexidade das condições de saúde e deficiência enfrentada por pessoas que a re sem-teto.
• Direitos civis e antidiscriminação: O AAFP se opõe a toda discriminação em qualquer forma, incluindo, mas não se limitando a, aquela com base na raça, cor, religião, gênero, orientação sexual, gênero reais ou percebidos identidade, afiliação étnica, saúde, idade, deficiência, situação econômica, habitus corporal ou nacionalidade.52
• Realização educacional: O AAFP apóia programas que melhoram o acesso igualitário à educação de alta qualidade e realização educacional igualitária. A educação está associada a muitos comportamentos de saúde e, portanto, afeta o estado de saúde. Indivíduos com menor escolaridade são mais propensos a fumar, ter uma dieta pouco saudável e não praticar exercícios.53 Eles também têm uma expectativa de vida mais baixa.54 Apesar disso, o financiamento escolar, a proporção professor-aluno e outros indicadores importantes de qualidade educacional são não distribuído igualmente por estado e comunidade.55 Todas as escolas devem ter fundos suficientes para atender às necessidades educacionais de seus alunos e promover o sucesso. Atenção especial deve ser dada às escolas urbanas e rurais, que muitas vezes têm poucos recursos e podem precisar de mais recursos para atender às necessidades de seus alunos. Com base em fortes evidências que mostram melhores resultados educacionais, sociais e relacionados à saúde (especialmente em comunidades de baixa renda ou minorias raciais e étnicas), o AAFP apóia o financiamento de centros de educação infantil, 56 jardins de infância em período integral, 57 e out- programas acadêmicos fora da escola.58 O AAFP também apóia o financiamento de subsídios, bolsas de estudo e outros meios de apoio financeiro para estudantes universitários de baixa renda.
• Ambiente construído: O AAFP apóia melhorias no ambiente construído , como projetar bairros pedonais, ruas completas e zoneamento de uso misto como um meio de melhorar a saúde da comunidade.59 O AAFP também apóia melhorias equitativas para o ambiente construído, com ênfase especial nas comunidades desfavorecidas e a contribuição da comunidade nessas decisões para garantir que os atuais residentes não sejam deslocados ou de outra forma impactados negativamente.60
• Programas de visitação domiciliar durante a gravidez e a primeira infância: A AAFP apóia o profissional de visitação domiciliar gramas na gravidez e na primeira infância, em que profissionais treinados visitam as famílias e fornecem informações e treinamento sobre saúde, desenvolvimento e cuidados com as crianças. Esses programas oferecem às famílias os recursos e habilidades necessários para criar filhos que sejam física, social e emocionalmente saudáveis e prontos para aprender.61
• Modelos de pagamento alternativos: o AAFP oferece suporte a modelos de pagamento alternativos que garantem que os SDoH sejam devidamente contabilizados no projeto de pagamento e medição para que as práticas tenham suporte adequado para melhorar a qualidade e os resultados para todos os pacientes, eliminar disparidades de saúde e reduzir custos para o sistema de saúde.35
• Educação médica: o AAFP apóia a educação sobre SDoH e seus impactos sobre as iniquidades em saúde devem ser integrados em todos os níveis de educação médica. Os médicos devem estar bem informados sobre o impacto do SDoH e ter a capacidade de trabalhar com os pacientes para lidar com o SDoH, adaptando o tratamento para lidar com as barreiras dos pacientes para melhorar a saúde.62

Conclusão

Os determinantes sociais da saúde têm um impacto substancial na saúde de muitos americanos e são um dos principais impulsionadores das iniquidades em saúde. Os médicos de família têm um papel importante na abordagem de SDoH a montante e a jusante e na redução das iniquidades em saúde, fornecendo cuidados de saúde de alta qualidade para os carentes e defendendo o aumento da proeminência das iniquidades em saúde entre o público e os legisladores. O AAFP exorta seus membros a trabalharem com suas equipes de prática e membros da comunidade para abordar os DSS e exorta o governo, os sistemas de saúde e as organizações de saúde pública a desenvolver políticas e práticas que abordem os DSS para ajudar a reduzir as iniquidades na saúde.

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(BOD de abril de 2019)