Profundo tromboflebite venosa (TVP) é uma doença grave que pode ser assintomática e passar despercebida, resultando em morte por embolia pulmonar. É uma oclusão parcial ou completa de uma veia por um trombo com uma reação inflamatória secundária na parede da veia. O indivíduo corre risco de formação de trombo se apresentar algum grau de estase venosa, sangue hipercoagulável e lesão das paredes venosas (1). Outros fatores de risco para uma TVP também incluem: idade superior a 40 anos, história de TVP ou embolia pulmonar anterior, cirurgia de grande porte (particularmente da pelve ou extremidades inferiores), obesidade, trauma na pelve ou extremidades inferiores, insuficiência cardíaca congestiva, imobilização prolongada ( particularmente lesão medular), e o uso de terapias de reposição de estrogênio ou anticoncepcionais orais (1). Como fisioterapeutas, é imperativo que reconheçamos esses fatores de risco em nossos pacientes e estejamos cientes de um teste clínico, como o teste de Homan.

Para avaliar o sinal de Homan, o joelho do paciente está em uma posição estendida e o examinador faz uma dorsiflexão forçada do tornozelo do paciente (1). Um sinal positivo é indicado quando há dor na região poplítea e na panturrilha quando o pé é dorsiflexionado. No entanto, alguns indivíduos parecem ter uma opinião diferente sobre como esse teste deve ser aplicado (2,3,5). Esses indivíduos acreditam que para avaliar adequadamente o sinal de Homan, o joelho do paciente deve estar em uma posição flexionada em vez de estendida. Eles raciocinam que a flexão do joelho exerce tração na veia tibial posterior, que, quando inflamada, provoca o aparecimento do sintoma de dor. No entanto, eles falham em explicar o mecanismo exato de como essa tração na veia tibial posterior seria aumentada pela flexão do joelho. Ao reconhecer a relação entre o comprimento e a tensão no joelho, alguém acreditaria que a extensão do joelho resultaria em um aumento na tração da veia.
Ao aplicar o teste de Homan, um sinal positivo não conclui automaticamente uma TVP. Na verdade, um sinal de Homan positivo pode ser obtido devido a fatores como flebites superficiais, tendinite de Aquiles e lesão dos músculos gastroc e plantar (1). Outras condições, como hérnia de disco intervertebral e encurtamento dos cordões do calcanhar, também podem resultar em um falso positivo (2). Um sinal de Homan negativo, por outro lado, não conclui automaticamente a ausência de TVP. A trombose que se desenvolve na coxa e nas veias pélvicas costuma ser difícil de detectar e os pacientes muitas vezes podem permanecer assintomáticos (4). Tendo isso em mente, é essencial que os terapeutas entendam o quão confiável e válido o sinal de Homan é na detecção de TVP.
Em um estudo de McLachlin et al. (4), eles comparam os achados clínicos pré-morte nas extremidades inferiores de quinze pacientes gravemente enfermos com resultados de dissecção venosa pós-morte desses mesmos pacientes. Eles descobriram que 12 das extremidades inferiores continham trombos e 18 não. Os trombos encontrados eram duas vezes mais freqüentes nas veias da coxa do que na veia abaixo do joelho. O sinal de Homan foi avaliado nas extremidades inferiores desses quinze indivíduos, e os pesquisadores concluíram um valor positivo verdadeiro de 8% e um valor positivo de flase de 6%. Esses resultados ruins para o teste de Homan podem ter sido atribuídos à infrequência de trombose abaixo do joelho neste estudo, e com uma interpretação posterior, deve-se também perceber que o uso de pacientes extremamente enfermos e uma pequena amostra de pacientes post-mortem poderia ter diminuído a potência na interpretação estatística do sinal de Homan.
Em outro estudo para detecção de TVP, Cranlet et al. (5) estudou 1.333 extremidades inferiores (124 indivíduos) observando vários sintomas clínicos, incluindo o sinal de Homan e comparando-o a um flebograma, uma forma de raio-x. Eles descobriram que o sinal de Homan obteve um verdadeiro valor positivo de 48% e um verdadeiro valor negativo de 41%. Este foi o menos confiável dos sintomas clínicos de trombose que eles observaram, que também incluía dor muscular, sensibilidade e inchaço. Deve ser levado em consideração, no entanto, que apenas 104 extremidades inferiores tiveram o teste de Homan aplicado a elas, em comparação com 133 extremidades inferiores avaliadas para sintomas clínicos avaliados nas outras três categorias. Esta falha em usar tamanhos de amostra iguais pode ter resultado em um resultado menos favorável na interpretação estatística do sinal de Homan.
Em um estudo semelhante usando flebografia como evidência de TVP, Haeger (6) também encontrou achados não promissores comparáveis ao observar sintomas clínicos, como sinal de Homan positivo para interpretar TVP. Ele encontrou um valor verdadeiro positivo de 33% e um valor falso positivo de 21% para este teste.Este experimento é novamente atormentado por um uso desigual do tamanho da amostra nas diferentes categorias de sintomas clínicos, o que novamente resultará em um resultado menos favorável na interpretação estatística do sinal de Homan.
Embora esses estudos apresentassem falhas com algumas ameaças à validade do projeto, o sinal de Homan ainda é reconhecido com precisão como insensível, inespecífico e não verdadeiramente diagnóstico para TVP. A literatura tem mostrado que ele provoca quase tantos falsos positivos quanto positivos verdadeiros. Portanto, não pode ser usado apenas para diagnosticar ou descartar TVP.
No entanto, o teste de Homan ainda continua sendo uma ferramenta importante para uso no ambiente de saúde. Nós, como terapeutas, percebemos que esse teste é fácil de realizar. Assim, pode ser vantajoso aplicar o teste de Homan em conjunto com outros sintomas clínicos detectados e correlacionados com TVP, como: febre inexplicada ou taquicardia, dor muscular, sensibilidade, inchaço, mudança de temperatura e dilatação venosa. Ao fazer isso, estaremos aumentando nossa capacidade e capacidade de interpretar uma TVP. Esta interpretação exigirá um diagnóstico adicional de TVP, que pode ser confirmado por um venograma positivo ou estudo de fluxo Doppler com imagem duplex (7).
Além de focar apenas no diagnóstico de TVP, o fisioterapeuta também deve estar atento às medidas preventivas de TVP. As medidas terapêuticas preventivas incluem: deambulação precoce (principalmente no pós-operatório), utilização de meia de suporte ou mangueira elástica, amplitude de movimento passiva ou ativa, uso de medicamentos anticoagulantes como a heparina e prevenção de quaisquer posições prolongadas (8). Ao tomar essas medidas preventivas, reconhecendo os fatores de risco para o desenvolvimento de uma TVP e utilizando o teste de Homan em conjunto com outros sintomas clínicos para TVP, podemos diminuir muito a probabilidade de nossos pacientes sofrerem de uma TVP que levará a uma embolia pulmonar e morte.

Última revisão: 8 de março de 2009
por Chai Rasavong, MPT, MBA