Impulsionado por rumores do Medicare e de seguradoras privadas sobre possíveis mudanças nos pagamentos, Gundersen decidiu acertar os números. Durante uma avaliação de 18 meses, um especialista em eficiência acompanhou médicos e enfermeiras para registrar cada minuto de atividade e anotar instrumentos, recursos e medicamentos usados. O hospital registrou o tempo que as enfermeiras gastaram girando carrinhos de videocassete, uma incompatibilidade de leitos pós-operatórios disponíveis, cimento ósseo desnecessariamente caro e atrasos no envio de fisioterapeutas para fazer os pacientes se moverem.

O custo real? $ 10.550 no máximo, incluindo os médicos. O preço de tabela era cinco vezes esse valor.

As forças competitivas estão fora de controle na área de saúde. Os hospitais geralmente ignoram seus custos reais. Em vez disso, muitas vezes aumentam os preços para cumprir as metas de lucro. Os pacientes, especialmente aqueles com seguro, muitas vezes não sabem o preço de um procedimento e raramente fazem compras.

Essa dinâmica é uma força motriz da explosão dos gastos com saúde nos EUA, que em breve chegarão a cerca de 20% do PIB . Os americanos gastam mais per capita em saúde do que qualquer outra nação desenvolvida, embora não estejam comprando mais saúde em geral. O aumento dos preços dos hospitais ultrapassou a inflação em toda a economia por décadas. “Quando o preço não está intimamente ligado ao custo, isso é um sinal de que o mercado não é competitivo”, disse o economista de Harvard Leemore Dafny.

Os hospitais podem ser protegidos da competição que força outras indústrias a arrancar despesas e cortar preços. Os preços de tabela dos hospitais são um ponto de partida para as negociações com as seguradoras sobre o que realmente vão pagar, e esses negócios são confidenciais. A consolidação deu aos hospitais maior poder de precificação em muitos mercados, de acordo com pesquisadores de economia da saúde.

“Ter uma boa relação custo-benefício não era um imperativo em esse tipo de dinâmica de mercado ”, disse Derek Haas, diretor executivo da Avant-garde Health, analista de custos de saúde e qualidade empresa ytics que trabalhou com Gundersen.

Em cirurgia de substituição do joelho, hospitais de alto custo gastaram quase o dobro do valor gasto em hospitais de baixo custo, apesar da qualidade muito semelhante e dos pacientes praticamente comparáveis , mostrou uma pesquisa do Sr. Haas e do Professor Robert Kaplan da Harvard Business School.

“É um procedimento padrão” que não varia muito de um hospital para outro, e nem deveriam seus custos, disse Kaplan . “Retire o joelho antigo e coloque uma nova articulação.”

Para os consumidores, os preços pagos pela cirurgia em alguns hospitais nos EUA eram mais do que o dobro dos preços em outros , de acordo com uma análise de 88 milhões de segurados privados a ser publicada no Quarterly Journal of Economics.

Antes de 2016, o Gundersen Lutheran Medical Center, um dos seis hospitais do sistema Gundersen, não tinha nem mesmo um custo estimado para a cirurgia de substituição do joelho, que realiza em média mais de 400 vezes por ano. O hospital há muito estabeleceu seu preço, com a ajuda de consultores, para estar no mesmo nível de outros hospitais e para manter a margem do departamento ortopédico. As aproximações de custo, como as usadas pelo Medicare para avaliar o tempo de um médico, são um ponto de partida para muitos hospitais.

O projeto para definir um custo foi iniciado em 2013 por Lisa Wied, que então supervisionou o consultório ortopédico de Gundersen departamento. Ela topou com uma iniciativa na internet do Institute for Healthcare Improvement, uma organização sem fins lucrativos de qualidade de saúde com sede em Boston, para investigar os custos de substituição de articulações hospitalares. “Acertou em cheio”, disse a Sra. Wied, que já trabalhou na manufatura, um setor que controla seus custos de maneira mais escrupulosa.

A Sra.Wied enviou uma enfermeira e um especialista em eficiência com cronômetros para rastrear os pacientes até as salas de exame e salas cirúrgicas. Eles se misturaram com técnicos, médicos e fisioterapeutas, medindo o tempo gasto e os suprimentos usados. Mão de obra é a maior despesa individual para hospitais, e a contabilidade minuto a minuto deu ao hospital uma aparência precisa.

Em média, uma enfermeira assistente certificada precisava de 10 minutos para coletar itens pessoais, como óculos ou dentaduras, dos pacientes antes da cirurgia. Um técnico levou mais 20 minutos para inserir um intravenoso em pacientes que aguardavam a operação. O tempo gasto na sala de cirurgia de Gundersen – os minutos mais caros da visita de um paciente ao hospital – foi em média de 95 a 105 minutos.

As maiores revelações vieram depois que os pacientes saíram cirurgia. Kendra Reynolds, diretora ortopédica de Gundersen, e a enfermeira Beth Krage viram um mapa inicial de resultados, pontilhado com nuvens de tempestade para indicar onde a análise identificou problemas potenciais “Parecia uma tempestade”, disse Krage, chefe de enfermagem clínica de Gundersen.

Em dias agitados, o hospital não tinha leitos disponíveis para pacientes com prótese de joelho após a cirurgia. Pacientes sem lugar para ir permaneceram em unidades pós-cirúrgicas temporárias por até 24 horas, prolongando sua recuperação. O acúmulo criou confusão entre os fisioterapeutas, que esperaram para iniciar a recuperação até que os pacientes fossem transferidos para a unidade ortopédica do hospital.

Enquanto isso, os médicos não o fizeram. nem sempre solicite que a fisioterapia comece rapidamente, mesmo quando os pacientes foram rapidamente transferidos para a unidade ortopédica.

A pesquisa mostra pacientes que começam a se mover logo após a cirurgia , geralmente no mesmo dia de uma operação, têm estadias mais curtas no hospital, menos dor e mais força e mobilidade do que os pacientes que esperam.

Diferentes cirurgiões também variaram em outros procedimentos, por razões que nem sempre foram claros. Um deles inseriu sistematicamente um dreno em pacientes para prevenir hematomas, ou sangue que se acumula sob a pele. Outros cirurgiões não. O dreno aumentava os custos, exigia tempo para remoção e aumentava o risco de infecção.

As enfermeiras gastavam um tempo significativo preparando os pacientes para irem para casa, levando televisores e videocassetes até a cabeceira dos pacientes para reproduzir vídeos educacionais, antes de orientar os pacientes. -on-um sobre o que esperar em seguida. Era demorado e poderia ser feito de forma mais eficaz em uma aula em grupo em uma clínica antes da cirurgia.

“Não sabíamos que era um problema até que estava no papel”, disse Krage .

A equipe que lidava com as demandas das operações diárias não teve oportunidade anterior de resolver esses problemas, disse Reynolds. “Estávamos apenas tentando manter nossa cabeça acima da água.”

Armado com as novas informações, Gundersen foi capaz de localizar o desperdício e começou a cortar ineficiências e custos. Mudanças no processo significam que a cirurgia no joelho agora custa ao hospital em média US $ 8.700 para ser realizada, uma economia de 18%.

O novo processo estava em exibição em um dia de junho. O cirurgião ortopédico Gundersen Mark Topolski e sua equipe se prepararam para uma substituição do joelho do paciente Walter Spolum, um ferreiro ferroviário aposentado de 75 anos de Tomah, Wisconsin.

Sr. Os braços e o joelho saudável de Spolum foram gentilmente presos à mesa de operação com acolchoamento protetor, com a ajuda do técnico perioperatório Billy Ortiz.

Antes da investigação de custos, a equipe cirúrgica era responsável por posicionar o paciente para a cirurgia, mas a análise de Gundersen mostrou que isso os distraiu e os atrasou enquanto preparavam a sala de cirurgia. Trazer Ortiz ajudou a reduzir o tempo na sala de cirurgia em 5 a 10 minutos, reduzindo o custo.

Dr. Topolski passa rapidamente por cada etapa do procedimento, que ele executa rotineiramente com a mesma equipe. Depois de uma incisão perfeita, ele trabalha com um assistente cirúrgico e uma enfermeira para limpar o tecido danificado do joelho do paciente, raspando o osso onde eles colocarão o novo.

Para fixar a articulação artificial ao osso, o Dr. Topolski chama um técnico para preparar um adesivo forte conhecido como cimento ósseo. Em uma mesa próxima, uma técnica agita a mistura manualmente, depois monta o que se assemelha a uma pistola de calafetagem carregada com cimento, que entrega ao cirurgião.

A análise de Gundersen descobriu que o hospital estava usando exclusivamente cimento de marca, pré-misturado com antibióticos. O hospital cortou seus custos de cimento em 57% ao mudar para um genérico, que a pesquisa mostra que pode ser usado na maioria dos casos com os mesmos resultados. A equipe pode misturar antibióticos manualmente em cimento genérico quando necessário.

Não está claro como o departamento de ortopedia passou a usar o cimento de marca, disse a equipe do hospital. O Dr. Topolski, em uma entrevista antes da cirurgia, disse que ficou perplexo quando a análise revelou.

“Quando você está na sala de cirurgia, você só quer o cimento quando quer o cimento”, disse ele. Ele usou genéricos como cirurgião militar sem “nenhum problema”, disse ele. “Por que estamos pagando tanto?”

Após a cirurgia, a enfermeira cirúrgica Emily McGrath visitou o Sr. Spolum na unidade ortopédica. Gundersen criou o trabalho da Sra. McGrath para evitar os atrasos no tratamento revelados durante a revisão. Ela entra “onde quer que eu seja necessária”, disse ela.

Ela testou a mobilidade do Sr. Spolum, incentivou-o a comer e o orientou a usar um dispositivo para medir a força pulmonar. Naquele mesmo dia, um fisioterapeuta apareceu para ajudá-lo em sua primeira caminhada pós-operatória.

Sr. Spolum, que jogou fardos de feno em sua fazenda com os netos na semana anterior à cirurgia, voltou para casa no dia seguinte. Sua permanência no hospital foi um dia mais curto do que sua última visita a Gundersen em agosto de 2016, quando o mesmo cirurgião substituiu seu outro joelho, disse Sherrie Spolum, sua esposa.

“Tudo bem para ele , ele queria voltar para casa ”, disse ela.

Desde a investigação da cirurgia no joelho, Gundersen examinou o custo de seus serviços de laboratório, que outros hospitais usam sob contrato. Gundersen espremeu esses custos e baixou os preços, mantendo os negócios contra a invasão das cadeias de laboratórios nacionais, disse Wied, que agora é vice-presidente de operações do Sistema de Saúde Gundersen.

Quanto mais Gundersen arranca de seus custos, mais lucro potencial ela obtém. Como Gundersen e a maioria dos hospitais dos EUA são empresas de caridade, os lucros não vão para os acionistas. Em vez disso, a receita é derramada em novos equipamentos, construção ou aquisições e é usada para subsidiar cuidados médicos que geram perdas.

Um grupo de empregadores em Madison, Wisconsin, apresentou Gundersen com outra opção: reduzir os preços que cobra dos pacientes.

Enquanto Gundersen estava concluindo suas avaliações de custos, o grupo conhecido como Aliança o abordou com um ultimato. Hospitais em outras partes de Wisconsin com resultados de boa qualidade reduziram os preços das próteses de joelho em mais de 20% em média para ganhar seus negócios, disse o grupo de empregadores. Gundersen poderia fazer o mesmo ou arriscar perder pacientes.

A Aliança entrou em La Crosse apenas um ano antes, mas sua base estava crescendo. O grupo de empregadores representa 5.600 pessoas em La Crosse e 88.000 pessoas em três estados.

“Eles tinham um número em que estavam focados”, disse Susan Rochholz, diretora de atendimento gerenciado do Sistema de Saúde Gundersen. “Tínhamos que descobrir se poderíamos viver com isso.”

Os executivos do hospital acreditavam que demandas semelhantes de outros pagadores viriam a seguir. Uma oferta para os negócios da Aliança seria um teste.

Os executivos pesaram um corte de preço considerando as novas economias com a melhoria da eficiência e levando em consideração os custos indiretos, incluindo recursos humanos, manutenção e serviços públicos, enquanto mantêm um de olho nas margens de lucro.

Em última análise, Gundersen baixou seu preço para os empregadores da Aliança. O hospital se recusou a divulgar o preço negociado, mas disse que ainda ganha dinheiro com os procedimentos que faz para os membros da Aliança. A Alliance também se recusou a revelar detalhes. O preço de tabela de Gundersen para a cirurgia no joelho, sem incluir o cirurgião e o anestesiologista, caiu 7% em 2017, o que foi atribuído a estadias mais curtas no hospital.

“Não acho que diríamos que estávamos sobrecarregando demais, “Disse o Dr. Scott Rathgaber, diretor executivo do Gundersen Health System, sobre o preço anterior pago pelos pacientes.” Éramos ineficientes. Não sabíamos. ”

Na Wieser Brothers, uma empreiteira geral próxima a La Crescent, Minnesota, que faz parte da Alliance, o acordo com a Gundersen reduzirá o preço da cirurgia no joelho para seus funcionários. Ela espera que o desconto seja superior a 30% do preço de tabela.

Executivos da empresa, que tem quase 200 pessoas inscritas em seu plano de seguro saúde, descreveram o corte de preço como bem-vindo, mas intrigante.

O cofundador Jeff Wieser disse que a empresa rastreia seus próprios custos nos mínimos detalhes – até as despesas com extintores de incêndio, acessórios de banheiro e telefones temporários de que precisaria para competir por empregos como um recente para reformar uma escola de segundo grau em Minnesota. Wieser usa software para rastrear mão de obra; solicita licitações concorrentes de subcontratados; e detalha os suprimentos.

“Não há motivo para eles não administrarem um negócio como nós”, disse o Sr. Wieser.

—Tom McGinty contribuiu para este artigo.

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