Receptores de dor em músculos, articulações e vísceras

Além de receptores de dor cutâneos, receptores de dor em músculos, articulações, vasos sanguíneos e vísceras têm também foram identificados (Tabela 18.2). A dor muscular é mediada por receptores das fibras aferentes do grupo III (finamente mielinizadas; fibras Aδ) e do grupo IV (não mielinizadas; fibras C). O alongamento ou a contração excessiva após um esforço extenuante pode ativar os receptores de dor muscular das fibras do grupo III. Os receptores de fibras do grupo IV podem ser ativados em resposta à liberação de compostos algésicos após lesão muscular ou isquemia. Dor nas articulações, incluindo artrite, pode ser causada por inflamação. Essa dor é mediada por receptores associados às fibras do grupo III e do grupo IV. A dor visceral é frequentemente descrita como difusa e difícil de localizar e é frequentemente referida como uma localização somática sobreposta ao corpo. Além disso, a dor visceral geralmente envolve reflexos autonômicos. Os receptores de dor viscerais localizados no coração, estruturas respiratórias, trato gastrointestinal e trato urogenital são mal identificados (Tabela 18.2). Esses receptores podem ser ativados por estímulos mecânicos intensos, incluindo superdistenção ou tração; isquemia; e compostos endógenos, incluindo bradicinina, prostaglandinas, íons hidrogênio e íons potássio. A ativação desses receptores produz dor.

Dos dois tipos de fibras aferentes primárias que transportam sensações nociceptivas, as fibras Aδ têm uma velocidade de condução ligeiramente mais rápida (5 a 30 m / s) do que as fibras C. Eles carregam sensações agudas bem localizadas que não evocam um componente afetivo para a experiência sensorial. Uma picada de agulha, usada clinicamente para testar a função ALS, é um estímulo que ativa as fibras Aδ. Por outro lado, as fibras C são menores e conduzem mais lentamente (0,5 a 2 m / s). Eles transmitem sensações difusas mal localizadas que produzem uma resposta afetiva perceptível. Por exemplo, a dor incômoda e persistente que se segue a uma tração muscular resulta da ativação das fibras C. As fibras Aδ e C são consideravelmente menores e conduzem mais lentamente do que as fibras do PCMLS. Um bloqueio de nervo ou anóxia afeta preferencialmente fibras de grande diâmetro, fortemente mielinizadas e, portanto, geralmente resulta na perda de sensações tácteis, vibratórias e posturais discriminativas em vários graus. Os anestésicos locais, como lidocaína e bupivacaína, afetam preferencialmente as fibras Aδ e C de pequeno diâmetro, bloqueando os canais de sódio e, portanto, resultam na perda de nocicepção (analgesia).

Os corpos celulares das fibras C e Aδ são geralmente pequenos em comparação com outros neurônios pseudounipolares no gânglio da raiz posterior. Os processos centrais dessas células entram na medula espinhal por meio da divisão lateral da raiz posterior (ver Fig. 17.5). Muitas fibras menores contêm aminoácidos excitatórios, como o glutamato, e também peptídeos, como a substância P e o peptídeo relacionado ao gene da calcitonina, que pode servir como neurotransmissor. Os processos centrais dessas fibras também contêm receptores de membrana de superfície. Eles incluem um receptor de ácido γ-aminobutírico (GABA), um receptor de serotonina (5-hidroxitriptamina) e um receptor opióide mu. As terapias farmacológicas, bem como as fibras descendentes (ver Figs. 18.21 e 18.22), podem atuar nesses locais pré-sinápticos antes da ativação dos neurônios de segunda ordem e suprimir o início do sinal de dor ou bloquear a liberação do transmissor dos terminais aferentes primários. Além de sua trajetória normal para o corno posterior, um pequeno número de fibras C entra na medula espinhal através da raiz anterior de um nervo espinhal. É possível que essas fibras forneçam uma base para o retorno da dor após a rizotomia posterior, um procedimento em que as raízes posteriores são seccionadas na tentativa de aliviar a dor intratável.

A faixa de pele que é inervada pelo Os ramos cutâneos periféricos de um determinado nervo espinhal são chamados de dermátomo (Figs. 18.4 e 18.5). Os processos centrais desses nervos que transmitem a entrada cutânea terminam no corno posterior. É clinicamente útil examinar os dermátomos que têm relação com pontos de referência no corpo: por exemplo, C7 para o dedo indicador, a borda T4 a T5 nos mamilos, T10 no umbigo, L1 ao longo da borda pélvica, L5 para o dedão do pé e S4 e S5 para a genitália e o ânus (Fig. 18.5). Há sobreposição entre a distribuição periférica e central dos nervos espinhais adjacentes e, conseqüentemente, entre seus dermátomos (Fig. 18.4). Essa sobreposição reduz os efeitos de lesão em uma única raiz espinhal.

A zona (herpes zoster) é uma doença de etiologia viral que é notável por sua distribuição dermatomal (Fig. 18.6). Após um surto de varicela, o DNA viral pode infectar e se tornar latente nas células ganglionares do trigêmeo e da raiz posterior.O vírus pode ser reativado periodicamente, por exemplo, sob condições de estresse extremo, produzindo vírions infecciosos que viajam pelos processos periféricos dos neurônios para produzir uma irritação cutânea dolorosa na distribuição dermatomal do gânglio (Fig. 18.6). Quando uma lesão ou processo de doença afeta uma série de raízes nervosas, o resultado é uma sensibilidade diminuída (hipestesia) sobre os dermátomos servidos por essas raízes. As bordas da região hipestésica correspondem às bordas do dermátomo. No entanto, o aspecto mais debilitante dessa doença é uma recorrência da dor mal compreendida. Conhecida como neuralgia pós-herpética, essa condição se enquadra na categoria de dor neuropática.

Clinicamente, é importante testar os pacientes quanto à função intacta de ALS e PCMLS. No teste do ALS, um único ponto aplicado à pele deve evocar uma resposta (percepção de dor) do paciente. As modalidades de ALS também são avaliadas comparando-se a picada de alfinete de um lado da face com o outro lado ou comparando porções mais distais das extremidades (dedos dos pés e mãos) com porções mais proximais (joelhos e cotovelos). Pacientes com diabetes mellitus podem apresentar perda sensorial, incluindo picada de agulha, que começa distalmente e prossegue proximalmente; esta é uma perda sensorial em forma de luva porque afeta inicialmente os pés e as mãos. A função do PCMLS intacto é testada pela aplicação simultânea de dois pontos espaçados em intervalos medidos. À medida que os pontos se aproximam, a capacidade de identificá-los como estímulos separados (discriminação de dois pontos) diminui e eventualmente desaparece. O PCMLS também é testado aplicando-se um diapasão de 128 Hz (sentido vibratório) em uma proeminência óssea ou na ponta de um dedo do pé. O paciente percebe isso como uma sensação de zumbido. É comum testar tanto a dor / sensação térmica quanto o toque discriminativo / sensação vibratória em ambos os lados do rosto e do corpo para ver se há assimetrias.