ARTIGO ORIGINAL

Registro de pressão arterial de vinte e quatro horas para fumantes e não fumantes

Marcos Galan Morillo; Marisa Campos Moraes Amato; Sonia Perez Cendon Filha

Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, São Paulo, SP – Brasil

Endereço para correspondência

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar o efeito do tabagismo na evolução da pressão arterial durante um período de 24 horas, por meio da análise dos parâmetros da monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA).
MÉTODOS: Resultados de 289 testes de MAPA realizados em pacientes classificados como fumantes ou não fumantes. foram estudados. Os parâmetros analisados foram: aferição da pressão arterial sistólica e diastólica média de 24 horas, diurna e noturna; queda noturna das pressões sistólica e diastólica e carga da pressão arterial. Os pacientes foram classificados em quatro grupos de acordo com o uso ou não de medicação anti-hipertensiva: 1A – não fumantes que usam medicação; 1B – fumantes em uso de medicamentos; 2A – não fumantes que não usam medicamentos; e 2B – fumantes que não usam medicamentos. As variáveis foram expressas em valores mínimo, máximo, mediana, média e desvio padrão. A análise univariada foi usada para comparar os grupos de fumantes e não fumantes. As variáveis significativamente diferentes dos grupos foram selecionadas por meio de análise multivariada. O nível de significância adotado foi de 5%.
RESULTADOS: As médias das pressões arteriais sistólica e diastólica diurna foram significativamente maiores nos tabagistas, independentemente do uso ou não de anti-hipertensivos. As leituras da pressão arterial noturna média foram semelhantes entre fumantes e não fumantes. A média das leituras da pressão arterial sistólica em 24 horas foi significativamente maior nos fumantes, independentemente de usarem ou não medicação anti-hipertensiva. O mergulho noturno foi semelhante para todos os grupos. As cargas pressóricas foram consistentemente e significativamente maiores nos fumantes, independentemente do uso de medicamentos.
CONCLUSÃO: A média das leituras da pressão arterial sistólica e diastólica durante o dia foi consistentemente mais alta nos fumantes quando comparados aos não fumantes, independentemente do uso de medicamentos anti-hipertensivos. A imersão noturna foi semelhante para fumantes e não fumantes.

Palavras-chave: Tabagismo, pressão arterial, monitoramento da pressão arterial, hipertensão.

Sabe-se que fumar causa um aumento temporário dos níveis de pressão arterial para hipertensos e normotensos. No entanto, estudos epidemiológicos que avaliaram os níveis pressóricos por meio de medidas casuais de pressão arterial em consultório mostraram que fumantes apresentam valores de pressão arterial menores ou iguais aos de não fumantes1-3. Nesses estudos, os indivíduos são avaliados por meio de medida isolada de pressão arterial, de acordo com as recomendações das diretrizes nacionais e internacionais (JNC 7, ESH 4, IV DBHA). Em contraste, fumantes submetidos à monitoração ambulatorial da pressão arterial (MAPA) apresentam leituras de pressão arterial média mais altas do que os não fumantes4-6.

Uma melhor compreensão do efeito de 24 horas do tabagismo nas tendências da pressão arterial, pressão arterial sistêmica real e o impacto nos órgãos-alvo é necessário. O monitoramento ambulatorial da pressão arterial (MAPA) é a ferramenta diagnóstica que possibilita essa análise, traçando um perfil das variações da pressão arterial diurna e noturna7. Esse teste fornece um melhor entendimento da hipertensão para fins de diagnóstico, prognóstico ou tratamento7-9. As tendências do nível de pressão arterial do monitoramento da PAF, bem como as medições feitas em casa, são mais confiáveis em relação ao prognóstico da hipertensão, pois são uma indicação melhor de lesões em órgãos-alvo do que as medições feitas no consultório médico10.

O objetivo de este estudo visa avaliar o efeito do tabagismo sobre as tendências da pressão arterial durante um período de 24 horas usando os parâmetros de monitoramento da pressão arterial ambulatorial.

Métodos

Duzentos e oitenta e nove testes de monitoramento ambulatorial da pressão arterial foram estudados em uma população de pacientes encaminhados por seus médicos a uma clínica de testes diagnósticos associada a uma instituição de ensino. Testes abaixo do padrão foram repetidos. Dezessete testes foram excluídos devido a dados incompletos, duração inferior a 21 horas ou exclusões automáticas superiores a 20%. O estudo de caso incluiu 272 testes com 211 não fumantes e 61 fumantes. Os pacientes foram classificados como fumantes ou não fumantes de acordo com as informações fornecidas quando o dispositivo foi ajustado ted.Qualquer pessoa que fumou um ou mais cigarros por dia foi classificado como fumante.

Os seguintes parâmetros da MAPA foram analisados: média de 24 horas, diurna e noturna das pressões arterial sistólica e diastólica; Mergulho noturno sistólico e diastólico; Cargas de pressão arterial sistólica e diastólica diurna, noturna e de 24 horas.

O monitor oscilométrico de 24 horas Dyna-MAPA que foi validado pela American Association for the Advancement ofMedical Instrumentation (AAMI) e pela British HypertensionSociety (BHS) foi usado.O software de programação e geração de relatórios também era o Dyna-MAPA. O programa produzautomaticamente o relatório estatístico sem interpretação por qualquer profissional.

Os pacientes foram adaptados com o dispositivo durante o horário normal de trabalho por um técnico treinado. Cada paciente usou o dispositivo por 24 horas e retornou à clínica no dia seguinte para remoção. O monitoramento foi realizado em um dia de semana que refletiu as atividades normais do paciente. Nenhum paciente foi monitorado em um sábado, domingo ou feriado. O manguito foi colocado no braço não dominante dois dedos acima da dobra do cotovelo. Manguitos de tamanho adequado de acordo com a circunferência do braço foram O conjunto de instruções previamente estabelecido foi dado aos pacientes quando o dispositivo foi ajustado.

O programa do dispositivo registrava medições a cada 15 minutos durante o dia e a cada 20 minutos durante a noite. Os pacientes foram orientados a manter um diário de suas atividades, incluindo os horários de almoço e jantar e os horários em que se deitaram e acordaram. Deviam também registrar os nomes dos medicamentos que estavam tomando, a dosagem e os horários em que eram tomados. Se apresentassem algum sintoma, deveriam registrá-lo com a hora de início e conclusão. O período diurno foi considerado o período compreendido entre as 7h00 e 23h00 e à noite entre as 23:00 e 7a.m. conforme preconizado nas recomendações do 2º Consenso Brasileiro para a ABPM11. Inicialmente, a amostra testada foi dividida em dois grupos de acordo com o uso ou não de medicação anti-hipertensiva pelos pacientes. Esses dois grupos foram subdivididos em fumantes e não fumantes da seguinte forma: Grupo 1A – Não fumantes em uso de anti-hipertensivos; Grupo 1B – Fumantes em uso de anti-hipertensivos; Grupo 2A – Não fumantes em uso de medicamentos anti-hipertensivos; Grupo 2B – Fumantes sem uso de medicação anti-hipertensiva.

Não foi feita distinção entre os grupos em relação aos pacientes hipertensos ou hipertensos com ou sem controle satisfatório. As variáveis foram expressas em valores mínimo, máximo, mediana, média e desvio padrão.

O teste t de Student foi utilizado na análise univariada para comparar as variáveis da MAPA com distribuição normal para os grupos de fumantes e não fumantes12. As variáveis que não apresentaram distribuição normal foram analisadas por meio do Wilcoxontest para duas amostras independentes.A distribuição variável de gênero foi comparada entre os grupos de fumantes e não fumantes pelo teste do qui-quadrado de Pearson12.

As variáveis que apresentaram diferença significativa na análise univariada entre os grupos de fumantes e não fumantes foi utilizada na análise multivariada. O modelo de regressão logística foi adotado nesta fase para determinar as variáveis mais importantes na diferenciação entre os dois grupos. O método stepwise13 foi utilizado para selecionar as variáveis com entrada igual ( 0,10) e níveis de significância de saída (0,05).

Análises separadas foram conduzidas para os grupos de pacientes que usou ou não fez uso de medicação. O nível de significância adotado foi de 5%. Este estudo foi aprovado pela “comissão de pesquisa e ética da instituição.

Resultados

A análise descritiva da amostra em relação ao sexo e idade apresentou os seguintes resultados (Tab.1) Fig. 1).

Tabagismo e anti-hipertensivos – Análise univariada – Os parâmetros da MAPA foram expressos em valores mínimo, máximo, mediana, média e desvio padrão. A análise univariada foi realizada pela variável tabagismo para os grupos que usaram e fizeram não usar medicação anti-hipertensiva. Os dados com significância estatística de p menor que 0,05 (p < 0,05) foram selecionados.

Medidas de pressão arterial sistólica e diastólica médias – O As medidas de pressão arterial sistólica e diastólica média diurna (Figs.2B e 3B) foram significativamente maiores para os fumantes tanto no Grupo 1 que usava medicação anti-hipertensiva quanto no Grupo 2 que não usava medicação. Não houve diferença na média noturna (Fig. 2C ) ou 24 horas (Fig. 2A) sistólica b Altas pressões entre fumantes e não fumantes que usaram medicação anti-hipertensiva. A pressão arterial média noturna e sistólica de 24 horas (figs. 2C e 2A) foi significativamente maior nos fumantes que não usavam medicação anti-hipertensiva. A pressão arterial diastólica média de 24 horas (Fig.3A) foi significativamente maior para fumantes, independentemente de eles usarem ou não medicação anti-hipertensiva.

Mergulho noturno sistólico e diastólico – Não houve diferença estatística significativa para mergulho noturno sistólico relacionado ao tabagismo entre o Grupo 1 que não fazia uso de medicamentos anti-hipertensivos e o Grupo 2 que fazia uso de medicamentos anti-hipertensivos. Também não houve significância estatística entre os grupos na análise univariada do mergulho diástólico noturno.

Cargas de pressão arterial sistólica e diastólica – Cargas de pressão arterial sistólica (SBPL) foram consistentemente e significativamente maiores em todos os períodos para os fumantes que usaram medicação anti-hipertensiva (SBPL dia p = 0,0225 / SBPL24h p = 0,03 / SBPL noite p = 0,0225), e não usava medicação anti-hipertensiva (SBPLday p < 0,0001 / SBPL24h p < 0,001 / SBPLnight p < 0,005).

Análise multivariada – As variáveis significativamente diferentes da análise univariada de fumantes e não fumantes foram selecionadas de acordo com sua capacidade de demonstrar a maior diferenciação entre os grupos.

No grupo dos pacientes que usaram medicação anti-hipertensiva, a carga pressórica diastólica diurna foi significativamente maior (p = 0,0107) nos tabagistas. No grupo de pacientes que não usavam medicação anti-hipertensiva, a carga pressórica sistólica diurna era significativamente maior (p < 0,0001) nos fumantes.

Discussão

Durante as avaliações regulares da pressão arterial, a ausência do efeito adrenérgico causado pelo fumo provavelmente produz uma diminuição transitória3. Não foi possível distinguir quais pacientes normotensos e hipertensos controlaram sua pressão arterial de forma satisfatória.

As medidas de pressão arterial sistólica e diastólica médias são dados essenciais para a análise de MAPA para fins diagnósticos, bem como avaliação terapêutica e prognóstica14. Atualmente, as medidas de pressão média são consideradas o parâmetro mais importante para analisar a curva de pressão de 24 horas, pois estão positivamente relacionadas a alterações em órgãos-alvo, como índice de massa ventricular esquerda, lesões encefálicas isquêmicas e microalbuminúria14. Os estudos Syst-Eur15 e Ohasama16 demonstraram que as variáveis que estão mais relacionadas a eventos cardiovasculares, como infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral encefálico, foram a pressão arterial sistólica noturna média seguida pela pressão arterial sistólica média de 24 horas e a pressão arterial média diurna medições.

Os resultados mostram que as medições da pressão arterial sistólica e diastólica média durante o dia foram significativamente mais altas em fumantes, independentemente de serem ou não medicação anti-hipertensiva usada concorda com a maioria dos estudos conduzidos em outros países com pacientes normotensos17-19 e hipertensos20-23.

É sabido que fumar um cigarro aumenta a frequência cardíaca em 14% e a pressão arterial em 6% 24. Esta reação é provavelmente causada pelo aumento das concentrações plasmáticas de adrenalina e noradrenalina durante o fumo25. Os níveis de noradrenalina aumentam em 12,5 minutos e atingem o pico após 15 minutos antes de retornar aos níveis iniciais após 30 minutos. Essa alteração causa um aumento máximo da pressão arterial que reduz após 30 minutos, no entanto, o o nível permanece mais alto do que os valores registrados antes de fumar25.

Ward e cols.26 estudaram as tendências da pressão arterial e da freqüência cardíaca em pacientes durante a primeira semana após terem parado de fumar e observaram uma diminuição significativa nessas variáveis. Esses pacientes também demonstraram uma diminuição significativa diminuição dos níveis plasmáticos e urinários de norepinefrina e epinefrina após uma semana sem fumar.

Groppelli e cols.27 avaliaram dez fumantes normotensos que fumavam um cigarro a cada quinze minutos durante uma hora e demonstraram que a pressão arterial e a frequência cardíaca aumentaram imediatamente após fumar o primeiro cigarro e permaneceu naquele nível el enquanto os outros três cigarros foram fumados. O aumento inicial da pressão arterial foi de aproximadamente 12 mmHg para a leitura sistólica e 15 mmHg para a leitura diastólica. O efeito pressor causado pelo tabagismo diminuiu durante a primeira hora após fumar provavelmente devido a um mecanismo de compensação desconhecido. Nesse mesmo estudo, seis outros fumantes normo- tensos fumaram um cigarro a cada trinta minutos durante oito horas e mais uma vez houve aumento da pressão arterial e da frequência cardíaca logo após fumar o primeiro cigarro e permaneceram elevados durante todo o período de exposição ao tabaco. As maiores variações da pressão arterial em ambos os grupos ocorreram enquanto fumavam.

Cronicamente, a nicotina diminui a sensibilidade dos barorreceptores e aumenta a produção de tromboxano A2, um potente vasoconstritor28. Altos níveis de tromboxano B têm sido encontrados em fumantes hipertensos29. A síntese de óxido nítrico e endotelina é reduzida em fumantes, independentemente do número de cigarros fumados diariamente30. Também foi demonstrado que o tabagismo aumenta a produção de angiotensina II31.

Contrariamente aos resultados deste estudo, Mikkelsen et al32, estudando pacientes normotensos submetidos à MAPA, demonstraram que os fumantes apresentavam menores valores médios da PA dia-sistólica diurna, enquanto Green e cols.2 também observaram menor leituras médias de PA diastólica diurna.Mikkelsen et al32 sugerem que esse desfecho é causado por um efeito adaptativo no sistema nervoso simpático após vários anos de exposição à nicotina. Eles também relatam que os fumantes não são afetados pela hipertensão do “avental branco” e confirmam que o estímulo crônico pela nicotina e seus metabólitos elimina o poder de qualquer outro estímulo para provocar reações posteriores. Os autores ressaltam que fumar também ajuda a reduzir o estresse, que pode estar associado à redução da pressão arterial.

A pressão arterial noturna média não apresentou diferença significativa entre os grupos em relação ao tabagismo, como visto anteriormente em outros estudos com pacientes normotensos33,34 e hipertensos22,23. Apenas a média da pressão arterial sistólica noturna foi significativamente maior nos fumantes que não usavam medicação anti-hipertensiva.

Acredita-se que o efeito pressor agudo causado pelo fumo não exista durante a noite, quando a maioria dos indivíduos está dormindo e, portanto, justifica o semelhante medidas de pressão arterial de fumantes e não fumantes. Tanto para os pacientes normotensos quanto para os hipertensos, a tendência fisiológica da pressão arterial tem um ritmo circadiano, que atinge níveis mais baixos quando a pessoa está dormindo e retorna a níveis mais altos quando a pessoa acorda. Neste estudo não houve diferença estatística significativa no mergulho noturno sistólico e diastólico associado com tabagismo em ambos os grupos.

Outros estudos20,35 observaram que a ponta noturna de fumantes é mais pronunciada do que a de não fumantes. Essa alteração pode ser explicada pela eliminação do efeito pressor agudo durante a noite em fumantes. Até o momento, a causa real da queda noturna da pressão arterial é desconhecida. Esse fato pode estar relacionado a um ritmo biológico intrínseco ou à falta de estímulos externos ou mesmo à associação dos dois fatores36. A determinação dos períodos noturnos e diurnos com horas predefinidas e a precisão do diário do paciente de horas exatas37 são questionáveis.

A maioria dos dispositivos, incluindo aqueles usados neste estudo, registra as horas noturnas como o período entre 11p .m e 7h que obviamente podem levar a resultados imprecisos para qualquer paciente que não cumpra estritamente essas horas para dormir e acordar. Incentivar os pacientes a usar o botão sono / atividade pode resultar em dados mais precisos para horas de sono. Porém, observamos que alguns pacientes ficam confusos quando precisam ajustar o aparelho distorcendo os registros. A qualidade do sono pode interferir na diminuição fisiológica e essa informação também deve ser registrada no laudo do exame.

A avaliação do noturno o mergulho permite uma melhor estratificação de risco para pacientes hipertensos 38. Está bem estabelecido que a falta de um mergulho adequado da pressão sanguínea noturna (menos de 10%) 39-41 nesses pacientes, também l como uma queda acentuada (superior a 20%) em pacientes idosos hipertensos42 está associada a um risco mais grave para o órgão-alvo.

As cargas de pressão arterial representam uma porcentagem das medições que são consideradas mais altas do que o normal pela MAPA e refletem uma maior flutuação nos níveis de pressão. Na última versão das Diretrizes Brasileiras de MAPA (2001), as cargas pressóricas passaram a ter importância secundária e a interpretação clínica desse método foi limitada. Neste estudo o parâmetro foi analisado, porém sabemos que seu uso na avaliação do monitoramento é alvo de muitas críticas. Houve grande variação nos valores diurnos, noturnos e de carga pressórica sistólica e diastólica total obtidos para os Grupos 1 e 2, visto que o valor do desvio padrão ficou muito próximo do valor médio. Os valores medianos foram semelhantes para ambos os grupos.

O fato mais interessante e evidente deste estudo é que os níveis de pressão sanguínea para fumantes aumentam durante o dia. Se continuarmos a usar exclusivamente medidas de pressão arterial em consultório para fumantes, é possível que avaliações regulares possam ser feitas que não reflitam a real pressão arterial sistêmica e que estimem inadequadamente o efeito hemodinâmico das lesões orgânicas-alvo. Algumas teorias tentam explicar os achados epidemiológicos de níveis de pressão arterial em fumantes menores ou iguais à medida casual da pressão arterial. A teoria com maior índice de aceitação é a redução do efeito agudopressor causado pelo tabagismo devido à abstinência do tabaco por alguns minutos ou horas antes da medição em consultório. Outra tentativa de explicar esse fenômeno é que o uso prolongado e crônico do tabaco aumenta a frequência cardíaca, o que levaria à diminuição do volume sistólico final do ventrículo esquerdo e, consequentemente, à redução da pressão arterial. O uso da MAPA exclusivamente durante o dia pode ser uma consideração válida para estudos futuros, tanto para fins diagnósticos quanto para avaliação do tratamento anti-hipertensivo em fumantes.

Medições repetitivas da pressão arterial em casa, feitas em um período de alguns dias, usando equipamento validado, podem se tornar uma alternativa à MAPA para avaliar fumantes. Esse método tem sido recomendado3, pois auxilia na adesão ao tratamento e é superior às medidas casuais feitas no consultório médico em relação às lesões em órgãos-alvo 43,44. Em comparação com as medidas em consultório, as medidas de pressão arterial em casa oferecem um maior número de leituras , melhor reprodutibilidade e armazenamento de dados no chip de memória da unidade. Porém, um número maior de unidades mais econômicas precisa ser validado e devem ser criados diários específicos para esses pacientes45. Uma série de leituras caseiras que registram os tempos de tabagismo pode ser útil para esses pacientes, evitando interpretações baseadas em situações irreais, como abstinência programada do fumo.

Todos os pacientes hipertensos são aconselhados a parar de fumar como medida de controle para fatores de risco cardiovascular. Este conselho faz parte do tratamento não medicinal da hipertensão que está sendo incorporado, que também inclui uma dieta com baixo teor de sódio, consumo moderado de álcool, perda de peso e atividade física periódica10,46,47.

Estudos longitudinais de curto prazo usando MAPA para avaliar pacientes que pararam de fumar revelam que as medidas de pressão arterial desses pacientes são substancialmente menores do que quando fumavam34,48. Essas observações sugerem uma possível ligação etiopatogênica entre o efeito do tabagismo e a hipertensão. Estudos prospectivos com seguimento em longo prazo e controle de variáveis como ganho de peso podem confirmar e quantificar esse efeito.

Parece que a população tabagista é um grupo especial em que a MAPA é o método mais adequado para a avaliação da pressão arterial , evitando a medida isolada no consultório médico, procedimento que poderia diagnosticar de forma incorreta pacientes hipertensos ou submedir pacientes em uso de anti-hipertensivos.

Limitações – A análise univariada foi ajustada para variáveis de forragem e sexo, porém não foi possível dados analisados, como índice de massa corporal, estilo de vida sedentário, tipo de medicamento usado ou co-morbidades.

Potencial conflito de interesses

Nenhum potencial conflito de interesse relevante para este artigo foi relatado.

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