Espondilolistese é o deslizamento de uma vértebra em relação a uma vértebra adjacente. O deslizamento observado na coluna degenerativa é considerado um deslocamento para a frente da vértebra superior resultante da configuração lombossacra e do vetor caudal-ventral da gravidade e das forças musculares.1,2 No entanto, o deslocamento para trás também foi encontrado, e foi denominada retrolistese, a fim de distingui-la da espondilolistese anterior ou anterolistese.3-5

Foi observada retrolistese em condições degenerativas, 6,7 após a lesão 8,9 e próximo aos níveis fundidos.10, 11 Embora vários estudos tenham abordado a anterolistese2,12-15 desde sua descrição original pelo obstetra belga Herbinaux em 1782,16, pouco se sabe sobre sua epidemiologia, etiologia e significado clínico.

A morfologia espinopélvica e o equilíbrio sagital global são fatores importantes na compreensão da patogênese biomecânica dos distúrbios do desequilíbrio sagital.17,18 Incidência pélvica, inclinação pélvica, inclinação sacral e lordose lombar foram considerados sig. significativamente aumentada na espondilolistese degenerativa e desenvolvimental, 19,20 sugerindo que a morfologia espinopélvica pode predispor os pacientes à anterolistese. A incidência pélvica (IP) é definida como o ângulo subtendido por uma linha do centro de rotação do quadril até o ponto médio da placa terminal de S1 e perpendicular à placa terminal de S1 em seu ponto médio. A inclinação sacral (SS) é definida como o ângulo entre a placa terminal superior de S1 e o plano horizontal. A inclinação pélvica (TP) é definida como o ângulo entre uma linha que une o ponto médio da placa terminal superior de S1 ao centro de rotação do quadril e o plano vertical (Fig. 1).

Se um IP alto predispõe os pacientes à anterolistese, então a retrolistese não pode ser acompanhada por um IP alto. Por outro lado, acredita-se que a retrolistese tente compensar o desequilíbrio sagital na espondilolistese degenerativa.5,21 Se a retrolistese ocorrer como resultado de uma anterolistese degenerativa, ela deve ser acompanhada por um IP elevado.

O objetivo de o presente estudo foi investigar a morfologia espinopélvica e o equilíbrio sagital global da retrolistese degenerativa e determinar se a retrolistese é um resultado da morfologia espinopélvica ou um mecanismo compensatório do equilíbrio sagital global.

Pacientes e métodos

O comitê de ética do hospital analisou e aprovou o desenho do estudo. Entre março de 2009 e junho de 2012, um total de 300 pacientes consecutivos com espondilolistese (anterolistese ou retrolistese) foram avaliados prospectivamente. A espondilolistese foi definida como um deslizamento para frente ou para trás ≥ 3 mm em uma radiografia lombar lateral em pé. Pacientes com outras doenças da coluna vertebral resultantes de trauma, tumores, escoliose > 10 °, lise ístmica, patologia do quadril, idade < 40 anos e um história de cirurgia espinhal (incluindo vertebroplastia ou cifoplastia) foi excluída (n = 31).

Isso deixou um total de 269 pacientes no estudo (95 homens e 174 mulheres, idade média de 64,3 anos (dp 10,5; 40 a 88)), que foi submetido a uma radiografia lateral em pé de toda a coluna vertebral com os braços na posição punhos na clavícula com os joelhos e quadris totalmente estendidos.22 Todas as radiografias foram feitas com filme vertical de 35,4 × 83,7 cm e digital sistema de radiografia (cassete Fuji IP Longview; Fuji Photo Film Co., Tóquio, Japão).

Os parâmetros pélvicos, incluindo PI, SS e TP, foram medidos conforme descrito por Legaye et al.23 Os parâmetros da coluna vertebral, incluindo lordose lombar e cifose torácica foram medidos conforme descrito por Berthonnaud et al.24 A coluna foi considerada como três áreas anatômicas distintas (cervical, torácica e lombar), e o ponto neutro, ou seja, o ponto em que as duas curvaturas diferentes mudam de direção, foi determinado. A lordose lombar foi determinada pelo método de Cobb25 e medida entre a placa sacral e a placa terminal superior da vértebra mais inclinada na junção toracolombar, correspondendo ao ponto neutro onde a coluna vertebral se move da lordose para a cifose. A cifose torácica foi medida entre o ponto neutro da junção toracolombar e o da junção cervicotorácica. A configuração da lordose lombar foi classificada em quatro tipos conforme descrito por Roussouly e Pinheiro-Franco26 (Tabela I).

O equilíbrio sagital global foi avaliado medindo o C7 / relação distância sacrofemoral (SFD) e ângulo espinosacral conforme descrito por Roussouly e Pinheiro-Franco.26 Resumidamente, o SFD é definido como a distância horizontal entre o centro de rotação do quadril e uma linha vertical que passa pelo canto posterior do sacro . A distância horizontal entre o canto posterior do sacro e a linha de prumo C7 foi medida. A relação entre esta medição e o SFD foi calculada (razão C7 / SFD). A relação C7 / DSF foi igual a 0 quando o fio de prumo C7 estava exatamente no canto posterior do sacro e igual a 1 quando o fio de prumo C7 estava exatamente no eixo do quadril. A proporção foi negativa quando a linha de prumo C7 estava posterior ao sacro e mais de 1 quando a linha de prumo C7 estava anterior ao eixo do quadril. O ângulo espinosacral foi definido como o ângulo entre a placa sacral e uma linha que vai do centro de C7 ao centro da placa sacral.

Nenhuma informação adicional sobre as vértebras transicionais foi obtida. A vértebra inferior que não foi fundida ao sacro foi considerada L5. Todas as medições radiológicas foram realizadas por um cirurgião de coluna (JUP) usando um sistema de comunicação e arquivamento de imagens (PiViewerSTAR; INFINITT, Seul, Coréia), que foi equipado com um dispositivo de medição digital integrado.

Análise estatística

As estatísticas descritivas são resumidas como frequências e porcentagens para variáveis categóricas e como médias e desvios padrão (sds) para variáveis contínuas. Cada variável contínua entre cada grupo de estudo foi comparada usando uma análise de variância (ANOVA) com a análise post-hoc de Tukey. Cada variável categórica entre cada grupo de estudo foi comparada usando o teste exato de Fisher com a correção de Bonferroni. As análises estatísticas foram realizadas com o software SPSS v16.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois). Um valor-p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

Resultados

As características do os grupos de estudo são apresentados na Tabela II. Não houve diferenças estatisticamente significativas entre os grupos em relação à distribuição de gênero ou extensão média do escorregamento em qualquer direção, mas o grupo R era significativamente mais jovem do que os grupos A e R + A (ambos p < 0,001) (Tabela II). Nos 106 pacientes do grupo R, o nível mais comumente afetado foi L3 / 4 (62 de 140 deslizamentos, 44%) seguido por L2 / 3 (50 deslizamentos, 36%). Nos 130 pacientes do grupo A, o nível mais comumente afetado foi L4 / 5 (79 de 133 deslizamentos, 59%) seguido por L5 / S1 (39 deslizamentos, 29%).No grupo R + A, a combinação mais comum de níveis foi retrolistese em L2 / 3 com anterolistese em L4 / 5 em nove pacientes (27%), seguida por retrolistese e anterolistese em L1 / 2 e L4 / 5, respectivamente (em cinco pacientes, 15%).

A Tabela III resume as medidas da morfologia espinopélvica e do equilíbrio sagital global dos grupos de estudo. O grupo R teve um PI e SS médios significativamente mais baixos do que o grupo A (ambos p < 0,001) e o grupo R + A (ambos p < 0,001), sem diferença entre os grupos A e R + A (p = 0,231 e 0,982, respectivamente) (Tabela III). Houve apenas uma diferença significativa na inclinação pélvica entre os grupos R e A (p = 0,010). A média da lordose lombar no grupo R + A foi significativamente maior do que nos grupos R e A (p = 0,025 ep = 0,014, respectivamente). A cifose torácica média do grupo A foi significativamente menor do que a do grupo R (p = 0,039), mas não significativamente diferente do grupo R + A (p = 0,191). As cifoses torácicas médias dos grupos R e R + A não foram significativamente diferentes (p = 0,995) (Tabela III, Fig. 3).

A configuração da lordose lombar no grupo R diferiu significativamente daquela do grupo A (p < 0,001) e grupo R + A (p = 0,030), embora não tenha havido diferença entre os grupos A e R + A (p = 0,355).

Discussão

Embora existam vários relatos sobre espondilolistese na literatura, pouca atenção tem sido dada à retrolistese porque era considerada uma condição rara e insignificante.27 Estudos recentes têm, no entanto, demonstraram que pode existir mais comumente do que se acreditava anteriormente e com sintomas significativos.2,21,27 Iguchi e cols.3 relataram 83 casos (2,6%) de retrolistese degenerativa entre 3.259 pacientes ambulatoriais com dor lombar. Sua série incluiu 39 pacientes com retrolistese de nível único, 25 com retrolistese de nível múltiplo e 19 com retrolistese combinada com anterolistese. Shen e cols.27 relataram uma incidência de 23,2% de retrolistese L5 entre 125 indivíduos com hérnia de disco L5-S1.

No presente estudo de 269 pacientes consecutivos com espondilolistese degenerativa, identificamos 106 pacientes (39,4%) com uma retrolistese pura, 130 (48,3%) com uma anterolistese pura e 33 (12,3%) com uma retrolistese e anterolistese combinadas. O número de pacientes com retrolistese foi semelhante ao número de pacientes com anterolistese, o que implica que a retrolistese degenerativa não é uma condição rara.

Havia dois tipos de retrolistese degenerativa (tipo R e tipo R + A ): ambos os tipos de retrolistese foram encontrados nos níveis lombares superiores (principalmente L2 ou L3) com uma distribuição quase igual por gênero. A quantidade média de retrocesso não diferiu entre os dois tipos (p = 0,597). No entanto, a idade média foi significativamente mais alta em pacientes com deslocamento combinado para frente e para trás do que em pacientes com retrolistese pura (p < 0,001). Nossos resultados em relação às características demográficas foram muito semelhantes aos de um relatório anterior.3

Comparamos a morfologia espinopélvica e o equilíbrio sagital global nos dois tipos de retrolistese. A morfologia espinopélvica determina o estresse mecânico na junção lombossacral.28 Foi relatado que a anterolistese degenerativa tem um IP, SS e lordose lombar mais elevados.20,21,27 Por outro lado, a retrolistese degenerativa foi associada a uma lordose lombar e SS .3,4 Nossa hipótese é que há uma causa biomecânica diferente para os dois tipos de retrolistese degenerativa; um mecanismo é a ocorrência natural de deslocamento para trás. Rothman e cols.6 afirmaram que a retrolistese degenerativa é principalmente uma doença do disco intervertebral, enquanto a anterolistese é uma doença das articulações posteriores. Quando a coluna lombar é hiperlordótica, a força de contato nas articulações posteriores e a inclinação intervertebral aumentam, aumentando assim a força de deslizamento para frente.Por outro lado, a força de contato no disco intervertebral anterior aumentará com a hipolordose, subsequentemente diminuindo a inclinação intervertebral.18 Como a hipolordose está relacionada a um SS inferior e, subsequentemente, a um PI inferior, 29,30 o deslocamento para trás pode ocorrer em pacientes com um PI baixo. por esta razão. Essa condição pode ser relevante para o grupo R no presente estudo.

O outro mecanismo de deslocamento para trás é como compensação para um transtorno de desequilíbrio cifótico, que inclui espondilolistese degenerativa.5,21 Nos transtornos de desequilíbrio cifótico, o eixo de gravidade se move anteriormente. Para compensar, ocorre redução da cifose torácica, hiperextensão intervertebral, retrolistese, inclinação para trás da pelve, flexão do joelho e extensão do tornozelo.5 Por esse mecanismo, a retrolistese pode ocorrer secundariamente após a anterolistese degenerativa, que geralmente está associada a alta PI.21 Nós sugerimos que esta condição pode ser relevante para o grupo R + A no presente estudo.

O IP, SS e lordose lombar foram significativamente menores no grupo R do que no grupo R + A (p < 0,001, p < 0,001 ep = 0,025, respectivamente). A distribuição da configuração da lordose lombar também foi significativamente diferente entre os dois grupos (p = 0,030). Dado que o IP é uma constante morfológica que varia entre os indivíduos, podemos concluir que as duas condições biomecânicas diferentes existem em função do IP: uma ocorre espontaneamente em pacientes com IP baixo e a outra ocorre secundariamente em pacientes com anterolistese e alto PI. Além disso, o ângulo espino-sacral do grupo R foi significativamente menor do que o do grupo A (p < 0,001) e do grupo R + A (p < 0,001). Considerando que o ângulo espinosacral também é uma variável constante morfológica de cada indivíduo, 26 podemos reafirmar a morfologia espinopélvica diferente entre a retrolistese natural e compensatória.

Reconhecemos várias falhas metodológicas no presente estudo. Como as avaliações radiológicas não foram acompanhadas longitudinalmente ao longo do tempo, não há como comprovar nossa hipótese. Informações clínicas, como dor nas costas, dor nas pernas, incapacidade e resultados do tratamento, não foram avaliadas. Outros estudos radiológicos, como ressonância magnética ou radiografias dinâmicas, não foram analisados. Simplesmente dividimos a retrolistese degenerativa em dois tipos de acordo com a direção do escorregamento. Essa discriminação dicotômica pode ter uma confiabilidade favorável; no entanto, a validade dessa discriminação não foi fornecida exclusivamente. Além disso, essa discriminação simples ignorou os vários subtipos de morfologia espinopélvica. O valor IP da anterolistese foi inicialmente considerado alto. No entanto, a análise de subtipo constatou que há pacientes com anterolistese com um IP baixo, o que sugere um mecanismo diferente de deslizamento.28 Havia seis pacientes (5,7%) com um IP alto (≥ 60 °) no grupo R e quatro pacientes ( 12,1%) com um PI baixo (< 45 °) no grupo R + A.

Em conclusão, nossos resultados implicam que existem dois tipos de degenerativos retrolistese: uma ocorre principalmente como resultado de degeneração em pacientes com baixa incidência pélvica, e a outra ocorre secundariamente como mecanismo compensatório em pacientes com anterolistese e alta incidência pélvica. Estudos adicionais que abordam a relevância clínica, resultado do tratamento e análise de subgrupo são necessários.

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Este artigo foi editado principalmente por A. Ross e a primeira revisão editada por G. Scott.